В течение беременности всем органам и системам организма приходится работать в усиленном режиме. И печень – не исключение: ведь ей приходится перерабатывать продукты жизнедеятельности за двоих, мать и ребенка. Естественно, что любой недуг, поражающий этот важный орган, не может не сказаться на здоровье беременной женщины и её малыша.

Примерно одна из пятисот женщин во время вынашивания ребенка сталкивается с таким заболеванием, как холестатический гепатоз. При холестатическом гепатозе в печени нарушается клеточный обмен веществ, развивается дистрофия тканей, ухудшается ток желчи, наблюдаются её застои. Реже диагностируют острый жировой гепатоз при беременности , при котором клетки печени перерождаются в жировую ткань. Это состояние опасно для жизни и матери, и ребенка.

Медики склонны считать причиной заболевания наследственную предрасположенность или проблемы с печенью, возникшие задолго до наступления беременности и никак себя доселе не проявлявшие. Но поскольку у женщин в «интересном» положении стремительно меняется гормональный фон и повышается уровень эстрогенов, а гепатоциты печени очень чувствительны к ним, то некоторые проблемы с функционированием органа, в большей или меньшей степени, проявляются у всех и являются неизбежным физиологическим процессом.

Вносят свою лепту в прогрессирование гепатоза и такие субъективные факторы, как неправильное питание и бесконтрольный прием витаминов.

Симптомы гепатоза

Диагностика заболевания

Не смотря на характерную симптоматику гепатоза, диагностика заболевания сильно затруднена: пальпация печени практически невозможна из-за увеличенных размеров матки, а некоторые манипуляции (биопсия, лапароскопия) противопоказаны во время беременности.

Едва ли не единственным достоверным способом диагностики остаются лабораторные исследование крови: клинический и биохимический анализ, исследование на антитела к ХГЧ, коагулограмма, а также общий анализ мочи и проба Реберга.

Для уточнения диагноза беременную могут направить на УЗИ внутренних органов, ЭКГ, обследования глазного дна.

Последствия гепатоза для матери и ребенка

Лечение гепатоза беременных

Женщины с диагнозом холестатический гепатоз при беременности подлежат госпитализации. Гинеколог, терапевт и гепатолог совместными усилиями стараются поддержать нормальное состояние матери и малыша вплоть до родов следующими способами:

• Диета

Беременным назначается строгая диета (стол №5), задачей которой становится снижение нагрузки на печень, перевод её в «щадящий режим работы» и нормализация функционирования кишечника. Питание по столу № 5 рассчитано на сбалансированность в рационе белков и углеводов и строгом ограничении жиров и холестерина. Все блюда готовятся на пару или варятся на воде. Под категорическим запретом: жирные сорта рыбы и мяса, бобовые, белый хлеб, сдоба, редис, щавель, шпинат.

• Медикаментозная поддержка

1. Лекарственные препараты назначаются исходя из степени холестатической патологии:
2. Для легкой показаны: энтеросорбенты, желчегонные препараты, антиоксиданты, антациды, гепатопротекторы и мембраностабилизаторы;
3. При лечении умеренного гепатоза проводится дезинтоксикационная терапия, добавляются препараты Холестирамин, Гептрал, фолиевая кислота, иногда и лекарства, облегчающие зуд;
4. При тяжелой степени заболевания проводится профилактика кровотечений, плазмоферез, дезинтоксикация. Если весь комплекс мер не помогает стабилизировать ситуацию, возможно прерывание беременности.

К счастью, острый жировой гепатоз - очень редкая печеночная патология, проявляющаяся на довольно внушительных сроках беременности, в 30-38 недель. Здоровье и жизнь матери и ребенка напрямую зависят от того, как быстро диагностировали заболевание и как скоро провели операцию по родоразрешению. И только после этого медики начинают проводить интенсивные терапевтические мероприятия.

Итак, если у вас ранее возникали проблемы с печенью или в роду были подобные заболевания, планируя беременность, обязательно нанесите визит гепатологу. Если вы впервые столкнулись с гепатозом, вынашивая первенца, при последующих беременностях строго следуйте рекомендациям врачей, поскольку заболевание может рецидивировать.

На протяжении 9-ти месяцев женский организм сопровождают постоянные гормональные перестройки, которые не проходят бесследно для здоровья. Холестатический гепатоз беременных связывают с не равномерным продуцированием гормонов, из-за чего повышается вязкость желчи.

Причины возникновения гепатоза печени у беременных

Внутриутробное развитие плода увеличивает нагрузку на все внутренние органы женщины. Сердцу приходится качать кровь на двоих, питательные вещества делятся пополам, гормоны должны вырабатываться в других пропорциях.

Печень также испытывает сложности, что приводит к сгущению желчи, тем самым задерживается отток, нормальное функционирование внутреннего органа становится невозможным. Причины такой реакции следующие:

• наследственный фактор очень высокий. Если у предыдущего поколения по женской линии были патологии с выведением желчи, то с большой долей вероятности стоит ожидать гепатоз у беременной.
• рецидив заболеваний органов выделения. Если ранее наблюдались проблемы в работоспособности печени, то и при беременности необходимо уделить внимание этому органу.
• переизбыток витаминов в период вынашивания может сказаться на выделительной системе.

Определяющим фактором возникновения гепатоза печени называют восприимчивость к переизбытку гормонов и отсутствием ферментов. Беременность становится катализатором для развития патологического процесса.

Гепатоз беременных: симптомы

Симптоматика патологического заболевания может отличаться интенсивностью в зависимости от вида. Помимо холестатической, выделяют также острый жировой гепатоз беременных, который характеризуется тяжелым течением болезни и фактором высокого риска смертности, как матери, так и ребенка.

Основными признаками являются:

1. Зуд кожных покровов, возникающий в результате распространения желчных пигментов по кровотоку, что приводит к раздражению рецепторы кожи.
2. Желтуха становится следующим симптомом после зуда, по причине увеличенного билирубина в крови.
3. Чувство тошноты и отсутствие аппетита.
4. Каловые массы становятся более светлые из-за плохого оттока желчи.
5. Моча темного цвета, так как желчь начинает выводиться почками.

Независимо от того, какие признаки были обнаружены, только врач может поставить верный диагноз на основании лабораторных и инструментальных обследований.

Гепатоз беременных - последствия для ребенка и матери

Последствия во многом зависят от того в какой форме, легкой или тяжелой, протекает заболевание. На основании анализа крови можно определить завышенные показатели функциональности печени, уже исходя из этого, врач назначает лечение и дает рекомендации.

Прежде всего, специалисты предупреждают о рисках для плода и матери при развитии патологии:

• кислородное голодание (гипоксия) плода;
• рождаемость раньше срока, возможно простимулированные;
• развитие почечной недостаточности;
• снижение свертываемости крови;
• задержка в развитии ребенка.

Жировой гепатоз беременных, при отсутствии длительного и грамотного лечения, может привести к смертельному исходу.

Положительным моментом, можно назвать то, что уже на вторые сутки, реже через 2 недели, все симптомы и признаки гепатоза исчезают, не оставляя негативных последствий у матери.

Лечение гепатоза при беременности

Основное направление терапии гепатоза определяется количеством кислот желчи в крови. При легкой и умеренной степени патологии, для снижения этого показателя применяют:

1. гептрал;
2. холестирамин;
3. фолиевая кислота;
4. энтеросорбенты;
5. антациды;
6. мембраностабилизаторы.

Тяжелая степень гепатоза обуславливается профилактикой кровотечений, плазмоферезом дезинтоксикацией, в частности, назначается препарат – дексаметазон. При отсутствии положительной реакции на лечение возможно прерывание беременности для спасения жизни матери.

Наличие такой патологии предполагает соблюдение строгой диеты с исключением жирного, жареного, острого и соленого. Пища должна состоять только из натуральных продуктов, которые не содержат вредных составляющих.

Главными составляющими рациона питания для женщины должны стать каши, овощи, пища, паровые блюда, нежирная рыба, хлеб из темных сортов муки. Специалисты рекомендую питаться примерно 5-6 раз в день, но маленькими порциями.

Во время беременности женский организм получает огромный стресс, удваивается нагрузка на все внутренние органы. Ввиду повышения количества эстрогенов, к которым особой чувствительностью обладает печень, в этот период может наблюдаться снижение ее функциональности. В связи с этим назначается диета при гепатозе беременных.

Виды

Согласно МКБ 10, это заболевание рассматривается как патология печени воспалительного характера. При ее развитии клетки не могут полноценно выполнять предназначенные для них функции ввиду нарушения метаболизма и трансформациями, происходящими в ткани. Развивается холестаз. В таком состоянии застаивается желчь, что может ощущать на себе беременная.

В последнее время случаи гепатоза печени при беременности значительно участились.

Гепатоз печени беременных может быть следующих разновидностей:

1. холестатический;
2. острый.

Холестатический - развивается из-за нарушения метаболизма, следствием которого является гормональные изменения.

Острый жировой гепатоз печени при беременности - опасная разновидность. Она сопровождается процессом замещения печеночных клеток на жировую ткань вследствие ряда отрицательных факторов (нарушение в работе эндокринных желез, чрезмерное употребление жирной пищи, употребление большого количества алкоголя и проч.).

• увеличение нагрузки - необходимость обрабатывать продукты жизнедеятельности матери и плода;
• наследственность;
• чувствительность клеток печени к эстрогенам (во время беременности их количество значительно увеличивается), которые способствуют нарушению функций органа;
• прием медикаментов;
• неправильное питание.

В группе риска относятся будущие мамы, которые имели проблемы с печенью до беременности.

Проявление и последствия болезни

Симптомы гепатоза печени при беременности проявляются следующим образом:

1. зуд в различных местах на теле;
2. проявляющийся дискомфорт в животе;
3. нарушения аппетита;
4. повышенная утомляемость;
5. кал специфического цвета;
6. боли ноющего характера в правом подреберье;
7. тошнота и рвота.

Гепатоз печени у беременных представляет опасность для будущей матери и ее ребенка. Жировая форма заболевания может привести к летальному исходу. При ее обнаружении часто приходится использовать экстренное родоразрешение.

Могут проявляться следующие негативные последствия:

• гипоксия плода, что может привести к удушью малыша;
• риск родов, раньше срока;
• после родов большая вероятность появления кровотечений;
• плацентарная недостаточность.

Холестатический тип не такой опасный, однако надо соблюдать бдительность и находиться под постоянным наблюдением специалиста. Заболевание становится следствием нарушения сна и ухудшения эмоционального состояния.

Диагностика и борьба с заболеванием

Точный диагноз может поставить только врач, т.к. большинство признаков болезни проявляется и при других недугах. Поэтому при появлении любых жалоб следует сразу обратиться за консультацией и помощью квалифицированного специалиста.

Для постановки диагноза у беременной берут кровь для биохимического анализа, так как при этой болезни увеличивается количество желчных кислот. Делают УЗИ печени. Если возникает необходимость, то и остальных органов. Размеры органа могут быть в норме, но наблюдается рост желчного пузыря.

Правильная диета при гепатозе печени у беременных является хорошей профилактикой недуга.

Лечение заключается в восстановлении работы органа и нормальном отхождении желчи. Для этого назначаются гепатотропные препараты и витаминные комплексы.

Помимо этого, надо организовать профилактические меры для снижения риска преждевременных родов. Обязательно соблюдение строгой диеты, без которой эффективность лечения будет сведена к нулю.

Профилактика и режим питания

В легкой форме недуг может покинуть женщину, если соблюдать правильный режим питания. Медикаменты в этом случае не понадобятся.

Кушать следует часто и небольшими порциями, примерно 4-5 раз в день. Желательно установить конкретное время, которое будет отведено для приема пищи. Не стоит переедать. Это только усугубит ситуацию, так как дополнительно нагрузит орган.

Диета при гепатозе беременных исключает из меню:

• красители;
• копченое;
• соленое и сладкое;
• пищу со всевозможными химическими добавками;
• жирное;
• кофе;
• продукты с использованием какао;
• консервированные продукты;
• жареное;
• грибы;
• свежая выпечка.

Лучший друг в этот период - натуральные продукты.

Питание при гепатозе беременных должно включать овощи, приготовленные на пару, свежую зелень, высушенный хлеб, нежирные молочные продукты и мясо, сухофрукты. Профилактические меры заключаются в соблюдении правильного режима питания.

Таким образом, заболевание больше опасности представляет для ребенка, чем для матери в холестатической форме.

Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) - дистрофическое поражение печени, обусловленное повышенной чувствительностью гепатоцитов к половым гормонам и генетически детерминированными энзимопатиями, функциональное проявление которого - обменные нарушения холестерина и жёлчных кислот в гепатоцитах, а вследствие этого - нарушение процессов желчеобразования и оттока жёлчи по внутридольковым жёлчным протокам.

СИНОНИМЫ

Идиопатическая внутрипечёночая желтуха беременных, возвратная холестатическая внутрипечёночная желтуха, внутрипечёночный холестаз беременных.
КОД ПО МКБ-10
О26.6 Поражения печени во время беременности, родов и послеродовом периоде.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота ХГБ колеблется среди населения различных стран и некоторых этнических групп. ХГБ широко распространён в Чили, Скандинавии, Боливии, Китае, в северных регионах России. Причиной может быть неоднозначная диагностика. Например, в Швеции на 10 000 беременных приходится от 1,2 до 40 случаев болезни, в России - от 10 до 200 (0,1–2%). В Финляндии распространённость данной патологии составляет 0,5–1%, в Австралии - 0,2%. В различных субпопуляциях частота ХГБ приближается в среднем к 1,5%.

Заболевание может носить семейный характер, манифестируя во время беременности зудом и (или) желтухой.

Синдром холестаза может развиваться у женщин из этих семей при приёме комбинированных оральных контрацептивов. В литературе описаны истории семей, в которых заболевание обнаруживали у бабушек, матерей, родных сестёр.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степени тяжести:
· лёгкая;
· среднетяжёлая;
· тяжёлая.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА БЕРЕМЕННЫХ

Этиология ХГБ до конца не совсем ясна. Предполагают, что существенную роль в его развитии играют генетические факторы. У женщин с ХГБ существует генетически обусловленная повышенная чувствительность к эстрогенам.

Повышение содержания эстрогенов в организме этих женщин приводит к развитию холестаза. Беременность в этом случае играет роль триггерного фактора. Холестаз, кроме беременности, наблюдают при приёме эстрогенсодержащих оральных контрацептивов, во время менструации, что, учитывая его тенденцию к рецидивированию при повторных беременностях, также свидетельствует о влиянии половых гормонов на развитие ХГБ. Предполагают также, что прогестерон может быть одним из факторов, вызывающих ХГБ у конституционально предрасположенных к нему женщин. Этиологические факторы ХГБ можно объединить в три группы:

· генетически обусловленная повышенная чувствительность гепатоцитов и билиарных канальцев к половым гормонам;
· врождённые дефекты синтеза ферментов, ответственных за транспорт компонентов жёлчи из гепатоцитов в жёлчные протоки;
· врождённый дефект синтеза жёлчных кислот вследствие дефицита ферментов, приводящий к образованию
атипичных жёлчных кислот, не секретируемых транспортными системами канальцевых мембран.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе формирования холестаза лежат три основных патогенетических фактора:
· чрезмерное поступление элементов жёлчи в кровь;
· снижение количества секретируемой жёлчи в кишечнике;
· токсическое воздействие компонентов жёлчи на гепатоциты и билиарные канальцы.

Быстрое повышение продукции половых гормонов при беременности значительно усиливает экскреторную нагрузку на печень, что в сочетании с врождённой конституциональной неполноценностью ферментных систем печени приводит к манифестации ХГБ. В патогенез ХГБ вовлечены эстрогены и прогестерон. Известно, что избыточная продукция эстрогенов может замедлять ток жёлчи при нормальной беременности. Доказано, что этинилэстрадиол снижает текучесть синусоидальных плазматических мембран гепатоцитов. Массивная доза эстрогенов, продуцируемая
плодовоплацентарным комплексом, подвергается метаболическим превращениям и конъюгации в печени матери. При этом доказано, что гиперпродукции эстрогенов при ХГБ нет, а их низкая концентрация в моче у беременных с этой патологией подтверждает неспособность гепатоцитов адекватно осуществлять ферментативную инактивацию и конъюгацию стероидных гормонов с глюкуроновой и серной кислотами.

С учётом того, на каком уровне произошла «поломка» образования жёлчи, различают:
· интралобулярный холестаз, включающий в себя гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестаз;
· экстралобулярный (дуктулярный) холестаз.

Интралобулярный холестаз, одной из разновидностей которого считают ХГБ, может вызываться снижением текучести базолатеральных и/или каналикулярных мембран гепатоцитов, ингибированием Na+,K+-АТФазы и других мембранных переносчиков, транслокацией их с билиарного на синусоидальный полюс гепатоцита, а также повреждением цитоскелета гепатоцита, нарушением целостности канальцев и их функции.

При ХГБ патогенетический фактор, приводящий к избыточной концентрации компонентов жёлчи в гепатоците, - уплотнение его билиарного полюса, снижение текучести (отсутствие пор) каналикулярной мембраны гепатоцитов при сохранённом внутриклеточном транспорте. Точка приложения при развитии ХГБ - каналикулярный отдел внутрипечёночных жёлчных протоков.

Считают, что избыточное накопление в организме прогестерона и других плацентарных гормонов тормозит выделение гонадотропных гормонов передней доли гипофиза. Гипофиз оказывает существенное влияние на активность ферментов печени, участвующих в обмене стероидных гормонов. При снижении функции гипофиза значительно ослабляется выделение печенью холестерина, синтез которого повышается во время беременности, а также билирубина. Всё это приводит к нарушению процессов желчеобразования и желчевыделения.

Таким образом, значительное возрастание экскреторной нагрузки на печень вследствие увеличения продукции эстрогенов и прогестерона при беременности лишь выявляет скрытые нарушения функции этого органа. ХГБ - проявление конституциональной неполноценности ферментов, манифестирующей во время беременности в результате сочетанного воздействия экзогенных и эндогенных факторов.

Необходимо отметить, что в основе развития внутрипечёночного холестаза могут лежать дефекты синтеза самих жёлчных кислот в печени из холестерина вследствие дефицита ферментов синтеза. Отсутствие первичных жёлчных кислот в жёлчи сопровождается образованием атипичных жёлчных кислот, оказываю-щих гепатотоксическое действие, которые не секретируются транспортными системами канальцевых мембран и элиминируются через базальную мембрану. Диагностическая особенность - отсутствие повышения ГГТ и обнаружение в моче атипичных жёлчных кислот (метод атомной спектрофотометрии).

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

ХГБ повышает риск преждевременных родов.

У беременных с ХГБ обнаружены изменения синтеза стероидов плода. В част-ности, снижена способность печени плода к 16-a-гидроксилированию ДГЭАС с образованием неактивного метаболита - эстриола. В результате количество ДГЭАС увеличивается, переходит в плаценту и там метаболизируется по альтернативному патологическому пути с образованием активного гормона эстрадиола. При ХГБ нарушается активность 16-a- гидроксилазы, повышается уровень эстрадиола, и в результате происходят преждевременные роды.

При ХГБ отмечают увеличение случаев послеродового кровотечения. Причина в том, что синтез печенью факторов коагуляции II, VII, IX, X возможен только при достаточном содержании в тканях витамина К. Адекватная абсорбция витамина К из кишечника зависит от секреции достаточного количества жёлчных кислот. Дефицит витамина К может развиваться при тяжёлом или длительном холестазе, может усугубляться назначением колестирамина, который, независимо от холестаза, вызывает недостаточность витамина К.

ХГБ может прогрессировать и проявляться существенным отклонением показателей функционирования печени от нормальных величин. Это может свидетельствовать о риске смертельного исхода для плода, необходимости неотложного родоразрешения. Какие величины показателей печени следует считать критическими, обусловливающими необходимость активного вмешательства при ХГБ, остаётся дилеммой для акушеров.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА БЕРЕМЕННЫХ

ХГБ обычно дебютирует в третьем триместре (в 28–35 недель), в среднем - на 30–32 неделе беременности.

Ведущий и часто единственный симптом при ХГБ - кожный зуд. Интенсивность его может быть разной: от лёгкой до выраженной.

Генерализованный кожный зуд описывают как «мучительный», «нестерпимый». Зуд такой интенсивности приводит к экскориациям кожных покровов. Имея тенденцию к усилению в ночное время, приводит к бессоннице, повышенной утомляемости, эмоциональным расстройствам. Типичная локализация кожного зуда при ХГБ - передняя брюшная стенка, предплечья, кисти рук, голени.

Желтуху относят к непостоянным симптомам. По данным разных авторов, её регистрируют в 10–20% случаев. Для ХГБ не характерны гепатоспленомегалия, диспепсия и болевой синдром (табл. 42-1).

Таблица 42-1. Клинические симптомы холестатического гепатоза беременных

Зуд и желтуха обычно исчезают после родов в течение 7–14 дней, но часто возобновляются при последующих беременностях. В редких случаях ХГБ принимает затяжное течение.

Для правильной и своевременной диагностики ХГБ существенным становится определение степени тяжести данной патологии, так как от этого зависит выбор оптимального режима ведения и лечения, а также исход для матери и плода. Степень тяжести ХГБ определяют с учётом наиболее характерных для данной патологии клинических, лабораторных, инструментальных данных обследования. Для оценки степени тяжести ХГБ разработана балльная шкала (табл. 42-2).

Таблица 42-2. Шкала оценки степени тяжести холестатического гепатоза беременных

Критерии диагностики ХГБ	Баллы
Кожный зуд:
незначительный локальный (передняя брюшная стенка, предплечья, голени)	1
интенсивный локальный без нарушения сна	2
генерализованный с нарушением сна, эмоциональными расстройствами	3
Состояние кожных покровов:
норма	0
единичные экскориации	1
множественные экскориации	2
Желтуха:
отсутствует	0
субиктеричность	1
выраженная иктеричность	2
Повышение активности общей ЩФ, ед/л
400–500	1
500–600	2
>600	3
Повышение содержания общего билирубина, мкмоль/л
20–30	1
30–40	2
>40	3
Повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), ед/л
40–60	1
60–80	2
>80	3
Повышение содержания холестерина, ммоль/л
6–7	1
7–8	2
>8	3
Начало заболевания
30–33 недели	3
34–36 недель	2
>36 недель	1
Длительность заболевания
2–3 нед	1
3–4 нед	2
>4 нед	3
ЗРП
нет	0
есть	1

Учёт результатов:
· <10 баллов - лёгкая степень;
· 10–15 баллов - средняя степень тяжести;
· >15 баллов - тяжёлая степень.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Прогноз для матери благоприятный, все симптомы исчезают через 8–15 дней после родов. ХГБ, даже при многократном рецидивировании во время последующих беременностей, не оставляет какихлибо изменений в печени матери.

Несмотря на благоприятный материнский прогноз при ХГБ, для плода он более серьёзный и характеризуется высокой ПС. Частота перинатальных потерь при ХГБ в среднем составляет 4,7%. Риск смерти плода при рецидивирующем холестазе в 4 раза выше, чем при физиологической беременности. Отмечено также возрастание частоты гипоксии, недоношенности, задержки развития плода до 35% числа всех родов.

Вес новорождённых, как живых, так и мертворождённых, соответствует степени их зрелости. Нарушение плацентарной перфузии или трансфузии не характерно для этого заболевания.

ДИАГНОСТИКА ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА БЕРЕМЕННЫХ

АНАМНЕЗ

У беременных с ХГБ в 2,5 раза чаще, чем в группе здоровых беременных, отмечено невынашивание беременности. У каждой третьей беременной с ХГБ в анамнезе были преждевременные роды или самопроизвольное прерывание беременности в III триместре.

У беременных с ХГБ проанализирован лекарственный анамнез с учётом использования гепатотоксических препаратов до или во время беременности. Беременные с ХГБ в 93,8% случаев до или во время беременности применяли антибактериальные препараты. Каждая вторая беременная с ХГБ в анамнезе принимала комбинированные оральные контрацептивы.

У беременных с ХГБ, по сравнению со здоровыми беременными, в 2 раза чаще отмечают аллергические реакции в анамнезе, в основном, на антибактериальные препараты (макролиды, антибиотики эритромицинового ряда).

Среди экстрагенитальной патологии у беременных с ХГБ наиболее часто обнаруживают заболевания ЖКТ и эндокринной системы.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При осмотре кожных покровов нередко обнаруживают расчёсы и ссадины, вызванные зудом. Желтушное окрашивание склер, видимых слизистых, кожи отмечают при повышении содержания билирубина более 30 ммоль/л. Для ХГБ не характерно увеличение размеров печени, болезненность или изменение консистенции данного органа.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Биохимические исследования при ХГБ позволяют обнаружить изменения, характерные для синдрома холестаза.

Наиболее чувствительный маркёр для установления диагноза ХГБ - концентрация сывороточных жёлчных кислот, повышение которой регистрируют до появления отчётливых клинических и биохимических признаков внутрипечёночного холестаза. Профиль жёлчных кислот при ХГБ определяют путём жидкостной хроматографии высокого разрешения. Установлено, что при ХГБ происходит существенное изменение пропорции первичных жёлчных кислот: наряду с повышением содержания холевой кислоты (64±3,0%) отмечают снижение концентрации хенодезоксихолевой кислоты (20±1,4%).

К специфическим и постоянным биохимическим маркёрам внутрипечёночного холестаза относят повышение активности экскреторных ферментов: ЩФ, ГГТ, 5’-нуклеотидазы. Отмечают умеренное повышение a- и b-глобулинов, билирубина, b-липопротеидов, триглицеридов при умеренном снижении концентрации альбумина. Активность ЩФ и содержание холестерина в сыворотке крови отчётливо повышены. Активность ЩФ повышена преимущественно из-за термолабильного (печёночного) изофермента. Отмечают также повышение активности 5’-нуклеотидазы и лейцинаминопептидазы. ГГТ реагирует незначительно или может оставаться в пределах нормы, в отличие от других форм внутрипечёночного холестаза.

Отмечают повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) от умеренного до значительного. При значительном повышении аминотрансфераз (в 10–20 раз) необходимо дифференцировать с острым вирусным гепатитом.

Осадочные пробы и протеинограмма соответствуют таковым при нормальной беременности. При длительном холестазе содержание витамина К коррелирует со снижением концентрации протромбина.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При ХГБ применяют УЗИ печени и желчевыводящих путей. Размеры печени при данной патологии не увеличены, эхогенность печёночной ткани однородная. Отмечают увеличение объёма жёлчного пузыря. Спленомегалия не характерна для данной патологии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференцируют ХГБ с другими заболеваниями печени (табл. 42-3).

Таблица 42-3. Дифференциальная диагностика холестатического гепатоза беременных

	ХГБ	Острый жировой гепатоз беременных	HELLP-синдром*	Вирусный гепатит
Патогенез	Застой жёлчи	Истощениедезинтоксикационнойспособностигепатоцитов Иммунодефицит Нарушение липотрофической функции печени	Гемолиз Повышениеактивностипечёночныхферментов Малоеколичествотромбоцитов	Вирусное поражениеретикулогистио-цитарнойсистемы и паренхимы печени
Клиническиепроявления	Кожныйзуд Экскориациикожныхпокровов Слабаяжелтуха	Слабость Тошнота Изжога Рвота Желтуха Боли в животе	Слабость Петехиальнаясыпь Желтуха Микроангиопатия	Слабость Тошнота Рвота Желтуха Катаральные явления Артралгии
Лабораторные данные:
Билирубин	Повышается незначительно	Повышается	Повышается	Высокий
АЛТ, АСТ	Повышены	Высокие	Повышаются	Высокие
Белок крови	Нормальный	Низкий	Низкий	Низкий
Диспротеинемия	Нет	Диспротеинемия	Диспротеинемия	Диспротеинемия
Холестерин	Повышен	Понижен	Нормальный	Повышен
ЩФ	Повышена	Повышена	Нормальная	Повышена
ДВС	Нет	ДВС	ДВС	ДВС
Течениебеременности иродов	Благоприятное Преждевременныероды ЗРП ХроническаяПН	Неблагоприятное Срочноепрерываниебеременности Антенатальная гибель плода	Неблагоприятное Срочное прерываниебеременности	Неблагоприятное Антенатальная гибель плода

*Н - гемолиз (haemolyse), EL - повышенное содержание печёночных ферментов (elevated liver enzymes), LP -низкое количество тромбоцитов (low platelet count).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ХГБ, лёгкой степени тяжести.

ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

· Купирование симптомов ХГБ.
· Купирование симптомов угрозы прерывания беременности.
· Улучшение маточноплацентарного кровотока.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Применяют эфферентную терапию: плазмаферез, гемосорбцию.

Цель: элиминация пруритогенов (соединений, вызывающих зуд), билирубина.

Показания:
· генерализованный кожный зуд;
· нарастание концентрации первичных жёлчных кислот, билирубина, активности общей ЩФ.

Противопоказания:
· гипопротеинемия (общий белок <60 г/л);
· тромбоцитопения (<140´109/л);
· заболевания крови (болезнь Виллебранда, болезнь Верльгофа);
· заболевания ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит,
болезнь Крона).

Подготовка

Перед проведением эфферентной терапии в обязательном порядке выполняют следующие исследования:
· полный клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов и показателя Ht;
· определение группы и резуспринадлежности крови;
· анализ крови на сифилис, ВИЧ-носительство, HCV, HBSAg;
· определение концентрации сывороточного белка, в том числе альбумина.

Методика и последующий уход

Курс эфферентной терапии включает четыре процедуры плазмафереза (с интервалом 1–2 дня) и одну процедуру гемосорбции.

В течение каждой фазы забора крови добавляют 1,5 мл 2,2% раствора натрия цитрата, а при системной гепаринизации - 1,0 мл этого раствора. При использовании более концентрированного 4% раствора натрия цитрата добавляют 1,0 мл, а при системной гепаринизации - 0,5 мл этого раствора.

Количество удаляемой плазмы за одну процедуру плазмафереза - около 1/3 объёма циркулирующей плазмы (в среднем 600–700 мл плазмы). Одновременно проводят возмещение удаляемой плазмы изотоническим раствором натрия хлорида из расчёта 1:1,4. В качестве антикоагулянта используют раствор натрия цитрата ACD-A, смешанный с кровью в соотношении 1:12 при умеренной системной гепаринизации из расчёта 150 ЕД на 1 кг массы тела.

Гемосорбцию проводят через одну локтевую вену с пропусканием через сорбционную колонку 3–3,5 л крови (около 1 ОЦК), доза поступающей в систему и возвращаемой в сосудистое русло крови беременной за один цикл составляет 9,0 мл крови. Для проведения гемосорбции систему собирают так же, как и для плазмафереза, только вместо плазмофильтра используют гемосорбционную колонку с щелевой насадкой-фильтром. После завершения процедуры кровь из системы полностью возвращают в организм беременной.

Расчёт удаляемой плазмы

Объём циркулирующей плазмы взрослого человека со средней массой тела составляет 2,0–2,5 л. Зная ОЦК, составляющий 7% от массы тела, и показатель Ht, проводят расчёт объёма циркулирующей плазмы:
1. Объём циркулирующей плазмы = ОЦК–(Ht´ОЦК);¸100,
- где показатель Ht выражен в %, а ОЦК и плазмы - в мл.
2. Объём циркулирующей плазмы = ОЦК´(100%–Ht),
где:
- Объём циркулирующей плазмы = М´Кк,
где:
- М - масса тела (кг);
- Кк - количество крови на 1 кг массы тела (55–70 мл/кг).
Количество удаляемой плазмы
· Количество удаляемой плазмы = объём циркулирующей плазмы ´П´1,05,
где:
- П - процент предполагаемого объёма удаляемой плазмы;
- 1,05 - коэффициент учёта гемоконсерванта.

Восполнение удаляемой плазмы

Соотношение объёма удалённой плазмы к объёму плазмозамещающих растворов составляет 1:1,5–1:2.

В качестве плазмозаменителей у беременных применяют белковые препараты (альбумин, протеин), а также растворы аминокислот, коллоиды (желатин, реополиглюкин©, гемодез©), солевые растворы. При любом из методов после удаления плазмы сгущённую клеточную массу крови разводят изотоническим раствором натрия хлорида или иным плазмозаменителем и возвращают пациенту. За один сеанс удаляют от 1/3 до 1/2 объёма циркулирующей плазмы.

При необходимости эксфузии больших объёмов плазмы (20% объёма циркулирующей плазмы и более) проводят одноигольный мембранный плазмаферез. Преимущество данного способа - малый объём экстракорпорального контура (до 60 мл), использование только одной вены. Магистраль с плазмофильтром заполняют изотоническим раствором натрия хлорида и раствором натрия цитрата с 5000 ЕД гепарина натрия, флаконы, с которыми закрепляют в специальных стойках; 10 000 ЕД гепарина натрия вводят больной внутривенно перед подключением к аппарату.

Объём удаляемого фильтрата, содержащего плазму больной и раствор антикоагулянта, составляет 0,75–1,0 л за 1 ч.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА БЕРЕМЕННЫХ

В качестве гепатопротекторов и холеретиков применяют препараты артишока листьев экстракт (хофитол©), гепабене©.

При лёгкой степени ХГБ хофитолª и гепабене© назначают внутрь по 1 таблетке 2–3 раза в день перед едой в течение 14–21 дней. При средней и тяжёлой степени ХГБ терапию следует начинать с внутривенного введения хофитола© 5,0 мл на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида. Парентеральное введение хофитола© - ежедневно в течение 10–14 дней.

Помимо гепатопротекторов растительного происхождения используют препарат адеметионин. При лёгкой степени ХГБ его назначают внутрь по 400 мг 2 раза в день между приёмами пищи в течение 2–3 нед. При средней и тяжёлой степени ХГБ адеметионин назначают в виде двухэтапной схемы: сначала внутривенно (струйно медленно или капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида) в дозе 400 мг в день однократно на протяжении 7– 10 дней. Затем беременных с ХГБ переводят на пероральный приём препарата по 400 мг дважды в день в течение 1– 2 нед. Одновременно с гепатопротекторами назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты - урсосан© или урсофальк©. Препарат урсодезоксихолевой кислоты назначают по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2–3 нед.

В качестве антиоксидантов при всех формах ХГБ показано применение: токоферола ацетата (витамин Е) по 1 капсуле 2 раза в день, аскорбиновой кислоты 5% 5,0 мл внутривенно в 20 мл 40% глюкозы ежедневно в течение 10–14 дней. При средней и тяжёлой степени ХГБ внутривенно капельно - димеркаптопропансульфонат натрия (унитиол©) по 5,0 мл в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида однократно ежедневно в течение 1–2 нед.

Для прерывания патологической энтерогепатической циркуляции и связывания избытка жёлчных кислот в кишечнике в качестве энтеросорбента назначают природный полимер растительного происхождения - лигнин гидролизный (полифепан©). Полифепан© назначают по 10 г 2 раза в день в течение 1–2 нед.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение не показано.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

С целью профилактики развития ХГБ целесообразно:
· определение беременных из групп риска с учётом:
- наличия в семье ХГБ у близких родственников;
- ХГБ при предыдущих беременностях;
- хронических заболеваний ЖКТ;
· применение гепатопротекторов, холеретиков, антиоксидантов беременным из группы риска по развитию данной патологии до появления первых клинических признаков заболевания;
· исключение гормональных, антибактериальных средств;
· соблюдение диеты.

Наиболее неблагоприятный прогноз течения ХГБ отмечают при выраженном желтушном и цитолитическом синдромах, при раннем (25–27 недель) развитии заболевания.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение осложнений гестации по триместрам

При появлении симптомов угрозы прерывания беременности во II–III триместрах применяют инфузии магния сульфата, антиоксидантов, b-адреномиметиков.

С целью улучшения маточноплацентарного кровотока проводят инфузии мельдоний (милдроната©), 5% глюкозы, актовегина©.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

В родах рекомендуют применение антиоксидантов (инфузия 5% глюкозы с аскорбиновой кислотой 5,0 мл, унитиолом© 5,0 мл). В последовом периоде - этамзилат 4–6 мл внутривенно, менадиона натрия бисульфит (викасол©) 3 мл внутривенно.

В послеродовом периоде необходимо также продолжать приём гепатопротекторов, холеретиков в течение 7–14 дней после родоразрешения при наиболее тяжёлых формах ХГБ.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

· Консультация инфекциониста показана при повышении активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), концентрации билирубина более чем в 2–3 раза с целью исключения вирусного гепатита.
· Консультация эндокринолога - при наличии кожного зуда любой интенсивности (исключение СД).
· Консультация дерматолога - при наличии экскориаций кожных покровов (исключение дерматитов, чесотки, экземы и др.).
· Консультация терапевта - при всех проявлениях ХГБ (исключение других заболеваний гепатобилиарной системы).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

· Появление кожного зуда и биохимических маркёров холестаза.
· Нарастание кожного зуда при нормальных биохимических показателях.
· Первые проявления ХГБ у беременных из группы риска по развитию данной патологии.
· Наличие симптомов холестаза и угрозы прерывания беременности.
· Наличие симптомов холестаза, признаков плацентарной недостаточности и/или ЗРП.
· Для проведения эфферентной терапии.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

· Исчезновение кожного зуда или уменьшение его интенсивности, улучшение сна.
· Снижение содержания первичных жёлчных кислот, активности общей ЩФ, ГГТ, АЛТ, АСТ, билирубина.
· Исчезновение симптомов угрозы прерывания беременности.
· Снижение частоты невынашивания и перинатальных осложнений.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

· Досрочное родоразрешение (до 37 недель) показано в случае тяжёлого течения ХГБ с нарастанием интенсивности зуда, желтухи и содержания жёлчных кислот при нарушении жизнедеятельности плода.
· При положительном эффекте от проводимой терапии родоразрешение показано в 38 недель.
· При отсутствии признаков нарушения жизнедеятельности плода возможно родоразрешение через естественные родовые пути.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

· Соблюдение диеты с исключением из рациона питания жирной, жареной, острой пищи, алкоголя.
· Не рекомендуется применение комбинированных оральных контрацептивов.
· Контроль биохимических показателей крови (общей ЩФ, билирубина, АЛТ, АСТ, холестерина) через 1–2 нед после родоразрешения и в последующем 1 раз в год.
· Наблюдение гепатолога. УЗИ печени и желчевыводящих путей 1 раз в 2–3 года.
· Определение маркёров холестаза при последующих беременностях, начиная с ранних сроков.
· Осторожное применение антибактериальных препаратов. Сочетанное применение антибиотиков с гепатопротекторами.

Прекрасный и ответственный период беременности возлагает на женский организм большие нагрузки. Все системы и органы начинают работать в усиленном режиме, особенно печень. Главный детоксикационный орган функционирует за двоих, перерабатывая продукты обмена будущего ребенка.

С другой стороны, на печень немаловажное влияние оказывает высокий уровень гормонов беременности - эстрогенов, одновременно поддерживающих вынашивание и нарушающих нормальное желчеобразование и выведение. Сбои в работе печени дают основу различным патологиям, одной из которых является гепатоз беременных. Устрашающее название этого диагноза настораживает и пугает многих будущих мам.

Гепатоз при беременности развивается на фоне наследственной предрасположенности и повышенной нагрузки, в связи с вынашиванием ребенка.

Обычно у беременных женщин в печени развивается холестатический гепатоз, реже – ее жировое перерождение. Долгое время патология может развиваться незаметно для женщины и проявиться в полной мере только с третьего триместра. Приблизительно каждая пятисотая мама госпитализируется с этим заболеванием, на гепатоз приходится четверть всех патологий печени при беременности.

Симптомы данного вида гепатоза сходны с проявлениями желчного печеночного застоя ввиду нарушения обмена в гепатоцитах и их дистрофии.

Как отмечают врачи, женщина должна унаследовать от предыдущих поколений повышенную восприимчивость печени к высокому уровню половых гормонов, выделяемых для того, чтобы сохранить плод и обеспечить его развитие.

Эстрогенное влияние на печень таково, что гепатоциты не продуцируют достаточное количество желчи. Также снижается выведение ферментативного сока, в связи с дискентическими явлениями выводящих путей. Жировой гепатоз беременных проявляется перерождением клеток, что может быть необратимо и опасно для жизней матери и ребенка.

Такая трансформация гепатоцитов возможна вследствие хронических и аутоиммунных заболеваний вне беременности: ожирения, сахарного диабета обоих типов, прочих нарушений жирового обмена.

Патология требует срочного пересмотрения диеты и установления причины нарушений. Это единственное лечение для женщины.

Клиническая картина

Гепатоз беременных холестатического вида имеет достаточно характерную симптоматику:

1. Кожа приобретает желтоватый оттенок, цвет глазных склер и слизистых также
2. становится желтушным.
3. Женщины начинают ощущать невыносимый зуд, возникающий обычно под вечер и проходящий к утру.
4. Симптомы гепатоза проявляются также обесцвечиванием стула, в то время, как моча становится темнее. Часто это первое, что замечают женщины.
5. Боли в области печени в правом подреберье становятся интенсивными и мучительными. В стационаре на ультразвуковом исследовании находят увеличение детоксикационного органа и напряжение его капсулы.

Жировой гепатоз при беременности добавляет к себе симптомы диспепсических расстройств, упадка сил и сонливости.

При обнаружении любого из клинических проявлений гепатоза беременная женщина должна срочно обратиться за врачебной помощью. Заболевание требует незамедлительного лечения, отсутствие которого может спровоцировать необратимые последствия гипоксического состояния плода, задержки физиологического развития ребенка, родов раньше планируемого срока и кровотечений в любой момент гестации.

При жировом гепатозе достаточно быстро нарастают симптомы печеночной недостаточности, которые влекут за собой и нарушение выделительной функции почек.

Может возникнуть смертельно опасный синдром внутрисосудистого свертывания. Каждая его стадия может и не переходить в другую, и вызвать летальный исход.

Терапевтическая тактика

Гепатоз беременных предполагает лечение в зависимости от характера заболевания. Причины холестатического вида заболевания должны устраняться во избежание преждевременного родоразрешения.

Врачи поддерживают состояние женщины в условиях стационара заместительной терапией печеночных ферментов, пристально наблюдая, насколько физиологично развивается плод.

При критичных показателях здоровья матери или ребенка в стационаре стараются сохранить беременность до 36 недель гестации. Дети, рожденные в этом сроке, уже имеют все сформированные системы органов, необходимые для нормальной жизнедеятельности вне утробно.

Для любой беременности важно, чтобы она была спланирована, особенно у женщин с отягощенным наследственным анамнезом. Женщины, которые знают о возможном гепатозе у матери и бабушек, подлежат более тщательному контролю с момента постановки на учет. Второй триместр сопровождается тщательным скринингом лабораторных показателей женщины и молниеносном устранении малейших отклонений от нормы. Женщина на протяжении всего срока вынашивания ребенка наблюдается у гинеколога, терапевта и гепатолога.

Симптомы заболевания на начальных его этапах легко корректируются лечебной диетой. Она предполагает употребление в пищу продуктов, не накладывающих большую ферментативную нагрузку на печень.

Лечение ограничивает жиры и богатые холестерином блюда, белки и углеводы в пище присутствуют в полной мере. Способы приготовления еды также щадящие – на пару, посредством отваривания. Последствия интоксикации устраняются питанием, небольшими порциями, но часто.