– специфическое инфекционно-воспалительное поражение различных тканей и органов, вызываемое микобактериями туберкулеза. Основными клиническими формами туберкулеза у детей служат ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация, первичный туберкулезный комплекс, туберкулезный бронхоаденит, острый милиарный туберкулез; реже встречаются туберкулезный менингит, мезаденит, туберкулез периферических лимфоузлов, кожи, почек, глаз, костно-суставной системы. Диагностика туберкулеза у детей включает микроскопию, бакпосев, ПЦР исследование биологических сред; постановку туберкулиновых проб, рентгенографию, томографию, бронхоскопию и пр. При туберкулезе у детей показано назначение туберкулостатических препаратов.
Туберкулез у детей – инфекционное заболевание, протекающее с образованием специфических воспалительных очагов (туберкулезных гранулем) в различных органах. Туберкулез относится к группе социально опасных заболеваний, поскольку в последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости не только среди взрослых, но также среди детей и подростков. Заболеваемость детей туберкулезом в целом по России в последние годы составила 16-19 случаев на 100 тыс. человек, а инфицированность детей в возрасте до 14 лет микобактериями туберкулеза – от 15 до 60%, что отражает общую неблагоприятную эпидемическую ситуацию и наличие большого «резервуара» тубинфекции. Первостепенную задачу педиатрии и фтизиатрии на настоящем этапе представляют профилактика и раннее выявление туберкулеза у детей.
Микобактерия туберкулеза (туберкулезная палочка, палочка Коха) благодаря наличию кислотоустойчивой стенки может сохранять жизнеспособность и вирулентность в различных условиях внешней среды – при высушивании, замораживании, воздействии кислот, щелочей, антибиотиков и т. п. Способность к образованию L-форм обусловливает широкий диапазон изменчивости морфологических свойств и приспосабливаемость к существованию в различных условиях. Высокопатогенными для человека являются 2 вида возбудителя: Mycobacterium tuberculosis humans (человеческого типа) и Mycobacterium bovis (бычьего типа).
Микобактерии туберкулеза могут попадать в организм ребенка аэрогенным, алиментарным, контактным, смешанным путем, в соответствии с чем образуется первичный очаг воспаления. У детей может иметь место внутриутробное трансплацентарное инфицирование туберкулезом или итранатальное, во время родов при аспирации околоплодных вод. Вначале туберкулез у детей манифестирует как общая инфекция, затем при благоприятных для возбудителя условиях развиваются очаги поражения (туберкулезные бугорки) в том или ином органе. Исходом первичного туберкулезного процесса может служить полное рассасывание, фиброзная трансформация и кальцинация очагов, где нередко сохраняются живые микобактерии туберкулеза. При реинфицировании происходит обострение и прогрессирование туберкулезного процесса, нередко с диссеминацией микобактерий и образованием множественных очагов в других органах (вторичный туберкулез).
К группе повышенного риска по заболеваемости туберкулезом принадлежат дети, не получившие вакцинацию БЦЖ в период новорождённости; ВИЧ-инфицированные ; длительно получающие лечение гормонами, цитостатиками, антибиотиками; проживающие в неблагоприятных санитарно-эпидемиологических и социальных условиях; часто болеющие дети ; страдающие сахарным диабетом и др. В большинстве случае дети заражаются туберкулезом дома и в семье, однако возможны эпидемические вспышки в детских садах и школах, внутрибольничное инфицирование , заражение в других общественных местах.
Наиболее восприимчивыми к туберкулезу оказываются дети в возрасте до 2-х лет – для них характерны генерализованные формы инфекции (милиарный туберкулез, туберкулезный сепсис). Среди детей старше 2-х лет чаще встречается туберкулез органов дыхания (75% случаев), значительно реже – все другие формы.
Классификация форм туберкулеза у детей учитывает клинико–рентгенологические признаки, течение, протяженность (локализацию) процесса:
Типичен длительный беспричинный субфебрилитет, на фоне которого появляются температурные свечи до 38-39°С; отмечается повышенная потливость особенно во время сна. Туберкулезная интоксикация сопровождается специфической реакцией лимфоузлов – их множественным увеличением (микрополиаденией).
Если признаки туберкулезной интоксикации у детей сохраняются более 1 года, состояние расценивается как хроническое.
Данная форма туберкулеза у детей характеризуется триадой признаков: развитием специфической реакции воспаления в очаге внедрения инфекции, лимфангитом и поражением региональных лимфоузлов. Развивается при сочетании массивности и высокой вирулентности туберкулезной инфекции со снижением иммунобиологических свойств организма. Первичный туберкулезный комплекс может локализоваться в легочной ткани (95%), кишечнике, реже – в коже, миндалинах, слизистой оболочке носа, в среднем ухе.
Заболевание может начинаться остро или подостро; маскироваться под грипп , острую пневмонию , плеврит либо протекать бессимптомно. Клинические проявления включают интоксикационный синдром, субфебрилитет, кашель, одышку. Изменения в первичном очаге проходят инфильтративную фазу, фазу рассасывания, уплотнения и кальцинации (формирования очага Гона).
Бронхоаденит или туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей протекает со специфическими изменениями лимфоузлов корня легкого и средостения. Частота этой клинической формы туберкулеза у детей достигает 75-80%.
Кроме субфебрилитета и симптомов интоксикации, у ребенка появляется боль между лопаток, коклюшеподобный или битональный кашель, экспираторный стридор, обусловленные сдавлением увеличенными внутригрудными лимфоузлами трахеи и бронхов. При осмотре обращает внимание расширение подкожной венозной сети в верхних отделах груди и спины.
Осложнениями туберкулезного бронхоаденита у детей могут являться эндобронхит, ателектазы или эмфизема легких . Данный клинический вариант туберкулеза у детей требует дифференциации с саркоидозом Бека , лимфогранулематозом , лимфосаркомой, неспецифическими воспалительными аденопатиями.
Многообразие клинических «масок» и проявлений туберкулеза у детей создает определенные трудности в своевременной диагностике заболевания. Поэтому дети с подозрением на туберкулез в обязательном порядке должны направляться педиатром на консультацию к фтизиатру.
В настоящее время для массового выявление туберкулеза среди детей в качестве скрининг-теста используется проба Манту с 2 ТЕ. В возрасте 15 и 17 лет подросткам выполняется профилактическая флюорография .
В специализированном противотуберкулезном учреждении проводится комплексная диагностика, включающая сбор анамнеза с выявлением возможных источников и путей заражения, оценкой динамики туберкулиновых проб и жалоб; физикальное, инструментальное и лабораторное обследование.
Специфическая профилактика туберкулеза у детей начинается в период новорожденности и продолжается в подростковом возрасте (см. Вакцинация против туберкулеза). Большую роль в вопросе профилактики туберкулеза у детей играет систематическая туберкулинодиагностика, улучшение санитарно-гигиенических условий, рациональное вскармливание, физическое закаливание детей, выявление взрослых больных туберкулезом.
Что такое туберкулез
Туберкулез (ТБ) - это воздушно-капельная инфекция, которая в первую очередь поражает легкие человека.
Кто находится в группе риска
Несмотря на то, что туберкулез сейчас встречается реже, некоторые дети больше, чем остальные, рискуют им заразиться.
В группе риска находятся:
Пути распространения туберкулеза
Обычный путь распространения этой инфекции - воздушно-капельный: больной взрослый кашляет, и бактерии попадают в воздух. Их вместе с воздухом вдыхает ребенок и таким образом инфицируется. Дети младше десяти лет, страдающие туберкулезом легких, редко заражают других людей, потому что у них, как правило, очень небольшое количество бактерий в выделяющейся слизи и относительно непродуктивный кашель.
К счастью, большинство детей, имевших контакт с возбудителями туберкулеза, не заболевают. Когда бактерии достигают легких ребенка, иммунная система организма разрушает «врага» и предотвращает дальнейшее распространение инфекции. У этих детей развивается бессимптомная инфекция, которая выявляется только положительной реакцией на кожный тест. Тем не менее дети с бессимптомными формами туберкулеза все же должны быть пролечены, чтобы предотвратить дальнейшее развитие болезни.
Симптомы
Время от времени у небольшого количества детей, оставшихся без надлежащего лечения, инфекция начинает активно развиваться, вызывая повышение температуры, усталость, раздражительность, постоянный кашель, слабость, тяжелое и/или учащенное дыхание, ночную потливость, воспаление лимфоузлов, потерю веса и замедление роста.
У некоторых детей (в основном младше четырех лет) возбудители туберкулеза могут распространяться через кровоток, поражая практически любой орган. В этом случае болезнь потребует гораздо более сложного лечения, и чем раньше оно будет начато, тем лучшим окажется результат. У таких детей с высокой степень вероятности может развиться туберкулезный менингит - опаснейшая форма этого заболевания, которая влияет на мозг и центральную нервную систему.
Диагностика
Детям, которые постоянно подвергаются риску заражения ТБ, регулярно должна проводиться кожная проба на туберкулез.
Вашему ребенку может понадобиться проведение кожного теста, если вы ответили положительно по крайней мере на один из вопросов:
Проба проводится в кабинете педиатра (или в манипуляционном кабинете поликлиники) путем инъекции туберкулина (смеси из органических веществ разной степени сложности, полученной из микобактерий туберкулеза) в кожу предплечья. Если состоялось инфицирование, кожа вашего ребенка припухнет и покраснеет в месте инъекции. Ваш педиатр обязательно проверит место инъекции в течение 48–72 часов после проведения пробы и измерит диаметр покраснения и припухлости. Эта кожная проба покажет, было ли инфицирование бактериями, даже если у ребенка нет никаких симптомов и его организм успешно поборол болезнь.
Лечение
Борьба с распространением туберкулеза
Если ваш ребенок был инфицирован туберкулезом (независимо от того, развились у него симптомы или нет), очень важно попытаться выяснить, от кого он мог заразиться. Для этого следует выяснить, нет ли симптомов ТБ у всех, кто находился в тесном контакте с заболевшим ребенком. Необходимо провести кожную пробу на ТБ и обследовать всех членов семьи, нянь, домработниц, работников дошкольных и школьных учреждений. Наиболее распространенным симптомом туберкулеза у взрослых считается постоянный кашель, особенно тот, который сопровождается кровохарканьем. Любой, у кого положителен кожный тест, должен быть осмотрен врачом и тщательно обследован, включая проведение рентгена грудной клетки, исследование мокроты и др. При необходимости такому человеку должно быть назначено лечение с приемом определенных препаратов.
При активной инфекции, найденной у взрослого человека, он будет изолирован в максимально возможной степени (особенно от маленьких детей) до окончания полного курса лечения.
Все члены семьи, которые были в контакте с этим человеком, как правило, также проходят профилактические лечебные мероприятия - принимают изониазид независимо от результатов собственных кожных проб. Любого, кто заболел или имеет характерные изменения на рентгенограмме грудной клетки, следует рассматривать в качестве носителя активного туберкулеза.
Туберкулез очень распространен среди асоциальных групп населения, которые более восприимчивы к болезням из-за неблагоприятных условий жизни, плохого питания и отсутствия надлежащего медицинского обслуживания. Больные СПИДом тоже подвергаются большему риску заболеть туберкулезом из-за пониженной сопротивляемости их организма различным инфекциям.
При отсутствии лечения возбудители туберкулеза в организме ребенка могут находиться в состоянии покоя в течение многих лет и начнут активизироваться только в особые периоды - в подростковом возрасте, при беременности или в период стресса во взрослой жизни.
Главная опасность туберкулеза состоит в том, что человек не только сам тяжело заболевает, но и может распространять инфекцию на окружающих. Поэтому так важно, чтобы ваш ребенок своевременно проходил обследование на туберкулез, если он находится в тесном контакте с любым взрослым с положительным результатом кожной пробы или перенесшим туберкулез, даже если он получил своевременное и адекватное лечение.
Туберкулез у детей является большой проблемой в педиатрической практике. Симптомы туберкулеза у детей не имеют специфичности. Признаки туберкулеза у детей на каждом из этапов заболевания имеют свою окраску и проявления. у детей включает в себя вакцинопрофилактику и химиопрофилактику.
С туберкулезной инфекцией организм человека чаще всего встречается в детском возрасте и в последующем никогда из этой встречи без ущерба для себя не выходит. скрываются в органах ретикулоэндотелиальной системы (системы макрофагов) и в будущем могут стать виновниками заболевания. Взаимодействие туберкулезной палочки с организмом ребенка — довольно сложный процесс. Симптомы туберкулеза у детей на каждом из этапов имеют свою окраску и проявления.
(МБТ) обладают сложным метаболизмом, что обеспечивает их изменчивость и высокую устойчивость во внешней среде и живом организме. Под воздействием сильного иммунитета (в данном случае особых клеток Т-лимфоцитов) и/или химиотерапии превращаются в L-форму и годами сосуществуют с организмом человека, не вызывая заболевания. Туберкулезные палочки попадают в организм ребенка чаще всего аэрогенно, значительно реже с зараженными пищевыми продуктами от больных животных и через кожу. В 50% случаев виновниками развития туберкулеза у детей становятся больные родственники. Для ребенка опасен даже кратковременный контакт с больным человеком.
Рис. 1. Вид туберкулезной палочки в электронном микроскопе.
Рис. 2. Микобактерии туберкулеза в препарате мокроты (электронограмма, негативное контрастирование).
Туберкулез у детей начинается с момента попадания МБТ в носоглотку, сначала в слизистый, а затем в подслизистый слой. Туберкулезная палочка обладает лимфотропностью, из-за чего быстро попадает в лимфатическую систему. Вначале в глоточное лимфоидное кольцо, которое у ребенка очень богато лимфоидной тканью. Борьбу с МБТ начинают фагоциты и тканевые макрофаги. Заглатывая микобактерию и не в силах погубить ее, борцы с инфекцией гибнут (незавершенный фагоцитоз). Бактерии размножаются и распространяются по лимфатической системе, которая сообщается с кровотоком. Инфекция, не имея должного отпора, выходит в кровеносное русло (бактериемия).
Иммунная система получает сигнал об инфекционном агенте и ее клетки (Т-лимфоциты) начинают готовиться к бою. Организм начинает вырабатывать антитела (производить и обучать Т-лимфоциты), на что уходит около 2-х месяцев. становится положительной впервые в жизни. Клиника в этот момент определяется количеством возбудителей. Симптомы туберкулеза у детей в этот период схожи с таковыми при ОРЗ. Чем меньше ребенок, тем ярче клиника заболевания, но никогда температура тела не будет очень высокой и ребенок будет оставаться активным.
Общие симптомы туберкулеза у детей в этот период:
Местные симптомы туберкулеза у детей в этот период:
Рис. 3. На фото туберкулез у ребенка — поражена кожа затылочной части головы и ушных раковин.
После выработки антител МБТ уходят и фиксируются в РЭС (ретикулоэндотелиальную систему – систему макрофагов). Разбросанная по всему организму (ее клетки находятся в эндотелии сосудов печени, селезенки, костного мозга), она приводит организм ребенка в состояние биологического равновесия, когда микроорганизм затаился, но не исчез. Его сдерживают антитела – обученные Т-лимфоциты (киллеры или «убийцы). Они разрезают бактерию пополам, таким образом, уничтожая ее. Клиника в этот момент определяется количеством возбудителей. Симптомы и признаки туберкулеза у детей в этот период обусловлены параспецифическими реакциями (скапливание определенных групп клеток в ответ на внедрение МБТ) и туберкулезной интоксикацией. Ребенок подлежит обязательному обследованию в специализированном учреждении и лечении.
Если бактерии не уничтожены, то к 6-му месяцу единичные МБТ начинают размножаться и разрушать ткани. Явления интоксикации у ребенка нарастают. Вокруг бактерий и казеоза (поврежденные ткани) формируется вал из клеток определенного вида (формируется туберкулезный бугорок). И далее, к 1-у году от момента первой встречи с туберкулезной инфекцией, уже каждая МБТ дает микроказеоз и микропролиферацию (скопление клеток). МБТ продолжают размножаться, бугорки сливаются, появляются локальные .
Симптомы интоксикации нарастают еще больше. Важный признак туберкулеза в этот период — наличие параспецифических реакций. Очаги туберкулеза чаще всего появляются во внутригрудных лимфоузлах и легких. Туберкулез у детей чаще всего проявляется поражением внутригрудных лимфоузлов и легких. При хорошем исходе очаги рассасываются, однако чаще они прорастают фиброзной тканью и кальцинируются. Если кальцинация неполная и МБТ не погибли, а превратились в L-формы, то в последующем при неблагоприятных условиях они могут вызвать заболевание. Болезнь склонна к самозаживлению.
Реакция Манту может быть поставлена в разный период развития туберкулезного процесса, который развился при первой встрече с организмом ребенка. Во всех случаях появления первого положительного результата ребенок направляется на консультацию к врачу фтизиатру.
Иногда родители отказываются от постановки реакции Манту, игнорируют посещение медицинского учреждения, снижение веса ребенка и отсутствие аппетита объясняют всевозможными причинами, но только не туберкулезной инфекцией. Тогда у ребенка начинают развиваться локальные формы туберкулеза. К врачу фтизиатру такого ребенка родители отведут сами, но уже с туберкулезом, который потребует длительного лечения и восстановления.
Медицинская сеть выявляет период первичной туберкулезной инфекции методикой туберкулинодиагностики (постановки реакции Манту). При выявлении «виража» туберкулиновой реакции ребенок незамедлительно направляется к врачу фтизиатру, который наблюдает за ребенком 1 год и при необходимости назначает нужное лечение.
Если ребенок остается без должного внимания со стороны медиков, у него может развиться первичный туберкулез.
При благополучном завершении периода первичной туберкулезной инфекции ребенок в последующем будет считаться «тубинфицированным не впервые в жизни» с пожизненно положительной реакцией Манту.
Рис. 4. Очень часто лечение туберкулеза у детей проводится в санаториях.
Рис. 5. При малейшем подозрении на туберкулез ребенок подлежит консультации у врача-фтизиатра.
Симптомы туберкулеза у детей не обладают специфичностью. Клиническая картина складывается из симптомов интоксикации, местных симптомов и наличия параспецифических реакций. Симптомы туберкулеза у детей в период первичной туберкулезной инфекции обусловлены параспецифическими реакциями (скапливание определенных групп клеток в ответ на внедрение МБТ), туберкулезной интоксикацией и лихорадкой. Симптомы туберкулеза у детей в период развития локальных форм туберкулеза зависят от объема поражения тканей, количества расплавленных казеозных масс и развития осложнений.
Симптомы интоксикации появляются в период развития первичной туберкулезной инфекции, когда отсутствуют видимые очаговые поражения. Они бывают разной степени выраженности и зависят от стадии туберкулезного процесса. Если идет процесс размножения МБТ, то симптомы интоксикации выражены значительно. При обратном развитии заболевания симптомы интоксикации начинают ослабевать и исчезают вовсе.
К симптомам интоксикации относятся:
Симптомы интоксикации у детей появляются исподволь и не обладают такой выраженностью, как при ОРВИ.
В настоящее время типичная лихорадка очень редко наблюдается у детей и подростков.
Рис. 6. Постоянное покашливание, которое перерастает в кашель — признаки туберкулеза у ребенка. Кашель говорит о поражении бронхов, которые всегда вовлекаются в процесс при развитии туберкулеза легких.
Параспецифические реакции возникают при первичном туберкулезе у детей, когда после образования антител, МБТ уходят из крови в органы РЭС (ретикулоэндотелиальную систему – систему макрофагов). Ее клетки находятся в самых разных отделах организма – лимфоузлах, селезенке, печени, в стенках кровеносных сосудов, соединительной ткани. Изменения могут регистрироваться в самых разных органах ребенка. Они проявляются в виде васкулитов, серозитов, артритов, эритемы нодозум и увеличении лимфатических узлов.
Истинные параспецифические реакции – это не туберкулезное воспаление, а скопление определенных групп клеток в вышеперечисленных органах в ответ на внедрение МБТ.
Истинная параспецифическая реакция проходит в течение 1,5 – 2 месяцев. Туберкулез лечится значительно дольше. Очень часто параспецифические реакции появляются тогда, когда имеются локальные формы туберкулеза.
У детей в виде параспецифических реакций характеризуются следующими изменениями:
Рис. 7. Параспецифическая реакция при туберкулезе – фликтена.
Рис. 8. Параспецифическая реакция при туберкулезе – кератоконъюнктивит.
Рис. 9. Параспецифическая реакция при туберкулезе – узловая эритема.
Рис. 10. Положительная реакция Манту.
Симптомы туберкулеза у детей при развитии локальных форм зависят от локализации процесса объема поражения тканей, количества расплавленных казеозных масс и развития осложнений. Так туберкулез у детей, протекающий с поражением бронхов, всегда будет сопровождаться кашлем (незначительного покашливания до сильного кашля).
Рис. 11. Множественные кальцинаты в легочной ткани при обратном развитии туберкулеза.
Туберкулез у детей способен развиться в любом органе: легких, бронхах, плевре, лимфоузлах, почках, костях, суставах, кишечнике и др. И везде развивается один и тот же процесс – «холодное» туберкулезное воспаление. В основе его лежит образование гранулемы («бугорка»). Известно более 100 заболеваний, сопровождающихся образованием гранулемы, но только при туберкулезе в центре каждого бугорка имеется некроз – поражение тканей.
При прогрессировании заболевания бугорки сливаются друг с другом, образуя в центре довольно обширное разрушение тканей – творожистый некроз (мертвая ткань при туберкулезе выглядит как мягкая белая творожистая масса). После прорыва казеозных масс образуются полости распада. С казеозными массами выходит огромное количество МБТ, которые оседают в подлежащих тканях, поражая их. Инфекция с током крови и лимфы начинает распространяться по всему организму, обсеменяя другие органы. При обратном развитии болезни очаги и лимфоузлы уплотняются за счет гиалиноза (разновидность видоизмененного белка, напоминающий гиалиновый хрящ).
Пораженные окружающие ткани трансформируются в фиброз и цирроз. Полости распада «закрываются», на их месте появляется рубцовая ткань. В участках казеозного некроза откладываются соли кальция.
Первичный туберкулез у детей развивается в течение первого года от момента заражения МБТ (первичного инфицирования). Чем короче период от начала заражения до проявления туберкулеза, тем хуже прогноз. Обладая повышенной лимфотропностью, МБТ поражают чаще всего лимфатические узлы. Их поражение определяет всю клиническую картину заболевания, характер осложнений и время излечения. Параспецифические реакции в период появления локальных форм туберкулеза сильно развиты. Болезнь склонна к самозаживлению.
Туберкулезная интоксикация появляется в период развития первичной туберкулезной инфекции, когда отсутствуют видимые очаговые поражения. Постепенно начинает ухудшаться общее состояние, ухудшается аппетит, по вечерам появляется субфебрильная температура тела. Нейровегетативные нарушения проявляются повышенной возбудимостью или угнетением, тахикардией и головной болью. Ребенок незамедлительно подлежит комплексному обследованию у врача фтизиатра.
Рис. 12. Отсутствие аппетита и потеря веса — первые признаки туберкулеза у детей.
Считается, что при этой форме туберкулеза МБТ попадают в хорошо вентилируемые участки легочной ткани. На месте внедрения бактерий развивается воспалительный процесс размером с просяного зернышка. Очаг постепенно увеличивается в размерах, а микобактерии по лимфатическим путям проникают во внутригрудные лимфоузлы, где развиваются казеозные изменения. Так образуется первичный туберкулезный комплекс. Первичный туберкулезный комплекс в большинстве случаев склонен к самоизлечению.
Широкое применение и повышенная сопротивляемость организма к инфекции у детей сегодня не позволяют очагу развиваться. По периферии очага формируется фиброзная капсула, а в самом очаге и лимфоузлах откладываются соли кальция. Болезнь чаще развивается у не привитых детей и у детей из очагов туберкулезной инфекции.
Рис. 13. На фото туберкулез у ребенка — исход первичного туберкулезного комплекса. На рентгенограмме виден единичный кальцинированный очаг и кальцинаты в лимфоузлах корня левого легкого.
92% всего детского туберкулеза составляет поражение внутригрудных лимфоузлов. Если поражено несколько лимфоузлов, а клиника с неярко выраженными симптомами, то говорят о неосложненном туберкулезе. Капсула лимфоузлов при лечении подвергается гиалинизации, а в зонах некроза происходит процесс кальцинации. При осложненном течении инфекция распространяется на соседние лимфоузлы и структуры. До 70% осложнений приходится на возраст от 0 до 3-х лет. Причины этому:
Клиника ярко выражена.
Рис. 14. На фото туберкулез у ребенка. Поражены внутригрудные лимфоузлы. На рентгенограмме легких в корне правого легкого видны увеличенные лимфоузлы.
Рис. 15. На рентгенограмме легких увеличенные лимфоузлы в корнях легких.
Рис. 16. На рентгенограмме с 2-х сторон видна группа кальцинированных лимфоузлов.
Инфекция в бронх попадает из лимфоузлов через межуточную ткань. Межуточная ткань в детском возрасте не совершенна. Она не выполняет в полном объеме свою защитную функцию (не удерживает инфекцию). Чаще всего поражаются крупные бронхи и бронхи 1-го, 2-го и 3-го порядка. При развитии заболевания появляются нарушения бронхиальной проходимости с появлением участков гиповентиляции вплоть до развития ателектаза (спадение легочной ткани). Очень быстро в этих участках возникает неспецифическое воспаление. Если участок ателектаза инфицируется МБТ, то возникает грозное осложнение – казеозная пневмония, вызывающая в 40% случаев летальный исход.
Казеозная пневмония со временем может трансформироваться в фиброзно-кавернозный туберкулез. В лучшем случае под воздействием развития цирроза участок ателектаза превращается в фиброзный тяж. Если в течение недели не восстановить проходимость бронха, то воздушность пораженного участка легочной ткани уже не восстановиться никогда и ребенок остается инвалидом на всю жизнь.
Рис. 17. На фото туберкулез у ребенка. Поражены бронхи. На рентгенограмме картина ателектаза: верхняя доля правого легкого спалась и уменьшилась в объеме.
В легочной ткани возникают поражения от единичных очагов (очаговый туберкулез) до распространения инфекции по всем легочным полям (диссеминированный туберкулез). Клиника заболевания зависит от площади поражения легочной ткани, бронхов и плевры. В легочной ткани могут появляться участки распада (полости распада).
Рис. 18. На фото туберкулез у ребенка. Острая форма диссеминированного туберкулеза легких.
При заносе инфекции в плевру возникает туберкулезный плеврит, который составляет до 70% от всех детских плевритов. Часто выпот в плевральную полость незначительный и клинически проявляется слабо. Практически не встречается у детей до 2-х лет. Очень редко встречается у детей от 2 до 6 лет. При значительном выпоте появляется повышенная температура, боли в груди и одышка. Прогноз благоприятный.
Как правило, заболевание возникает при распространении инфекции по лимфатическим путям или с током крови. Процесс развивается в результате резкого ослабления иммунитета, некачественно проведенной вакцинации или ее отсутствия, неблагоприятных условиях жизни и сопутствующих заболеваниях.
Возникает в случае отсутствия вакцинации против туберкулеза при рождении ребенка. В настоящее время заболевание встречается крайне редко.
Системы всегда сочетается с поражением легких. Характеризуется поражением росткового хряща и обширными изменениями в пораженных суставах и позвоночнике. Заболевание сопровождается появлением абсцессов, гнойными затеками и свищами и часто осложняется параличами, которые возникают в результате сдавления спинного мозга разрушенными позвонками или абсцессами. В последние 10 лет стали появляться осложнения после вакцинации в виде ограниченного поражения костной ткани.
Рис. 19. На фото туберкулез у ребенка. На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника красным кругом показано типичное повреждение тел позвонков туберкулезом.
Рис. 20. На фото туберкулез у ребенка. На фото туберкулез правого тазобедренного сустава больного 11 лет. Головка тазобедренной кости полностью разрушена.
Рис. 21. Туберкулёзный трохантерит. Обширное разрушение большого вертела бедренной кости.
Рис. 22. На фото туберкулез у ребенка. Больной щадит ногу и кривит таз.
Рис. 23. На фото туберкулез у ребенка. Поражен позвоночник у ребёнка 9 лет. На снимке видны почти разрушенные тела позвонков. Кифоз.
Рис. 24. На фото туберкулез позвоночника (вид сбоку).
Рис. 25. На фото туберкулез позвоночника (вид сзади).
Рис. 26. На фото туберкулез у ребенка — туберкулез диафизов трубчатых костей (Spina ventosa tuberculosa). Заболевание чаще встречается в детском возрасте. Поражаются короткие трубчатые кости кистей рук и стоп. Реже — длинные трубчатые кости.
Составляет до 50% всех форм внелегочного туберкулеза. Инфекция в почки проникает с током крови в период первичной туберкулезной инфекции. Вначале поражается мозговой слой, где формируются каверны и очаги распада. Далее процесс переходит на чашечки и лоханки, мочевой пузырь и мочеточники. При заживлении образуется большое количество рубцов.
Рис. 27. На фото туберкулез у ребенка. Поражена левая почка. Видна каверна в верхнем полюсе.
Заболевание чаще вызывается микобактериями бычьего типа. Поражаются шейные (83% случаев), подчелюстные, подмышечные лимфоузлы (11%), паховые (5%).
Рис. 28. На фото туберкулез у ребенка. Поражены подчелюстные лимфоузлы.
Наблюдается очень редко. Туберкулез поражает кишечник, внутрибрюшные лимфоузлы и серозную оболочку.
Рис. 29. На фото последствия туберкулеза у ребенка. Видны рубцовые изменения на коже после излечения туберкулеза подчелюстных лимфатических узлов.
Сегодня туберкулинодиагностика является единственным методом выявления туберкулеза у детей на раннем этапе. Туберкулин – это препарат, который изготавливается из культур фильтратов туберкулезных палочек или из самих возбудителей. Являясь неполным антигеном (гаптеном), он вызывает только ответную аллергическую реакцию. Сенсибилизируют организм продукты жизнедеятельности возбудителей. Аллергенами являются сенсибилизированные Т-лимфоциты. Располагаются они в органах и тканях. А значит для завершения полноценной реакции надо время. Фаза, за время которой образуется папула, длиться 72 часа.
Массовую туберкулинодиагностику проводит общая лечебная сеть. Ее задача заключается в следующем:
Индивидуальную туберкулинодиагностику проводят лицам, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере.
Рис. 30. На фото медицинский работник вводит туберкулин.
Рис. 31. На фото реакция Манту. Замер папулы через 72 часа после введения туберкулина.
Туберкулез, являясь опасным инфекционным заболеванием, в недалеком прошлом считалось неизлечимым. От него ежегодно умирало миллионы людей. Обязательная вакцинация детей и наличие эффективных препаратов помогло медикам контролировать инфекцию.
Основная мера профилактики туберкулеза – это вакцинопрофилактика и химиопрофилактика.
Противотуберкулезная вакцинация является главным компонентом в борьбе с детским туберкулезом в РФ. 64 страны мира в настоящее время сделали вакцинацию обязательным компонентом в работе по предупреждению развития туберкулеза. Впервые в 1919 году французский ученый А. Кальметт и Ш. Герен создали штамм BCG, который использовали для вакцинации людей. В 1921 году был вакцинирован первый ребенок.
Если по каким-либо причинам вакцину в роддоме не ввели, вакцинирование будет осуществлено в поликлинике. Вторую вакцинацию проводят детям 7-и лет (первоклассникам). Полноценный иммунитет формируется в течение года. О создании иммунитета говорит образовавшийся в результате вакцинации рубчик. Он полностью формируется к 9 – 12 месяцу.
Вакцина предупреждает развитие менингита и милиарного туберкулеза, то есть те формы туберкулеза, которые распространяются с кровью. Частота осложнений от вакцинирования составляет 0,1%. Осложнения проявляются в виде холодных абсцессов, поверхностных язв, БЦЖ-итов (региональный лимфаденит, остит, конъюнктивит), келоидных рубцов. Очень редко развивается генерализованная БЦЖ-инфекция.
Рис. 32. Проведение вакцинирования в роддоме.
Рис. 38. На фото осложнение БЦЖ — язвенно-некротический туберкулёз кожи после вакцинации.
Туберкулез у детей является довольно опасным заболеванием. Родители должны знать, что отказ от прививки от туберкулеза лишает ребенка права на защиту от инфекции!
Туберкулез у детей сегодня является актуальной проблемой. Источником инфекции для детей почти всегда являются взрослые, заболеваемость которых в настоящее время в Российской Федерации еще очень велика. Несмотря на то, что симптомы туберкулеза у детей и первые признаки заболевания не имеют специфичности, родители всегда должны насторожиться при появлении у ребенка интоксикации и субфебрильной температуры тела, снижение аппетита и потери веса. Профилактика туберкулеза у детей — один из основных компонентов работы российского здравоохранения. А родители должны нести ответственность за здоровье детей и формировать у них здоровый образ жизни.
Статьи раздела "Туберкулез" Самое популярноеНа каждой стадии имеют свою окраску и проявления.
Именно в детском возрасте человек сталкивается с данной патологией, поскольку иммунная система малыша сформирована не до конца.
Согласно статистике, последующие заражения в старшем возрасте не проходят бесследно для человека, чего не скажешь о детской болезни.
Врач-терапевт: Азалия Солнцева ✓ Статья проверена доктором
Симптомы расстройства зависят от типа заболевания у ребенка, а также от его возраста. Наиболее распространенным является туберкулез легких.
Форма патологии с внелегочными поражениями встречается примерно в 20-30% всех случаев . Туберкулезный менингит чаще встречается у малышей младше 3 лет.
Младенцы и маленькие дети подвергаются особому риску развития тяжелой, распространенной и часто смертельной болезни, которая может проявляться в виде милиарной (системной) инфекции. Подростки подвергаются патологии взрослого типа.
У детей с туберкулезом легких наиболее распространенными симптомами являются хронический кашель, который присутствует более 21 дня, лихорадка, потеря веса или отставание в развитии. Остальные проявления являются неспецифическими.
Www.tbfacts.org
Начальные симптомы и первые признаки могут проявляться по-разному у каждого ребенка. Всё зависят, прежде всего, от его возраста.
Наиболее распространенные первые признаки туберкулеза у детей на ранних стадиях у малышей до года:
Самые частые первые симптомы туберкулеза у детей до 3 лет — 5 лет являются:
Проявления болезни могут симулировать другие нарушения состояния здоровья. Важно при возникновении подобных симптомов обратиться за медицинской помощью.
Www.urmc.rochester.edu
Туберкулез возникает, когда малыши вдыхают бактерии, распространяемые инфицированными людьми. Микроорганизм растет и переносится во внутриклеточную среду, где он может оставаться метаболически неактивным в течение многих лет до реактивации и начала болезни.
Патогенность(болезнетворность) — способность возбудителя вызывать болезнь. У данного возбудителя эта способность проявляется в воздействии на иммунные реакции: незавершенный фагоцитоз макрофагов и отсроченные иммунные аллергические реакции.
Ребенок заражается туберкулезом в основном так же, как и взрослый, при попадании микобактерий, которые находятся в воздухе. Источником инфекции для детей обычно являются взрослые с активной формой заболевания, при которой кашель является заразным. Большое значение имеет передача инфекции в общественных местах, таких как школы и детские сады.
Как только бактерии попадают в легкие, они могут размножаться, а затем распространяться через сосуды в близлежащие лимфатические узлы. Через несколько недель после первичной инфекции у ребенка развивается иммунный ответ.
У большинства детей защитная система организма останавливает бактерии туберкулеза от дальнейшего развития и распространения, хотя часто микроорганизмам удается пережить первичную иммунную реакцию.
Риск прогрессирования патологии является наибольшим, когда ребенку меньше трех с половиной лет, и в меньшей степени, когда ему меньше десяти. Также существует большая опасность распространения инфекции у малышей с ослабленной иммунной системой, например, если они ВИЧ-инфицированы.
Обычно в течение двух лет после первичного заражения у ребенка развивается активная форма недуга. У небольшого числа детей старшего возраста патология развивается позже, либо из-за реактивации после неактивного периода или в результате повторного заражения.
Лимфогематогенное распространение, особенно у молодых пациентов, может привести к милиарному туберкулезу, при этом казеозный материал достигает кровотока из первичного очага. Менингит также может быть являться следствием указанного процесса.
Www.tbfacts.org
Emedicine.medscape.com
Заболевание делят на два больших типа: легочное и внелегочное. Они, в свою очередь подразделяются на несколько подгрупп, в зависимости от поражения органов или систем.
Эндобронхиальный туберкулез с лимфаденопатией — распространенный вид туберкулеза легких. Симптомы являются результатом давления на различные структуры увеличенными лимфатическими узлами. Стойкий кашель приводит к появлению признаков, указывающих на бронхиальную обструкцию, тогда как затруднение глотания может быть результатом компрессии пищевода.
Плевральные выпоты (накопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах) обычно встречаются у детей старшего возраста и редко связаны с милиарным заболеванием. История болезни выявляет острое начало лихорадки, боль в груди, которая усиливается при глубоком вдохе.
Повышенная температура тела обычно сохраняется в течение 14-21 дня. Прогрессирование легочного паренхиматозного компонента может привести к пневмонии и ателектазу.
Это чаще встречается у маленьких детей, чем у подростков. У ребенка появляются симптомы лихорадки, кашля, недомогания и потери веса.
Пациенты с периферической лимфаденопатией (форма внелегочного туберкулеза) могут иметь историю увеличенных узлов. Лихорадка, потеря веса, усталость и недомогание обычно отсутствуют или минимальны.
Главный симптом появляется через 6-9 месяцев после первичного инфицирования бациллами. Частые участки поражения включают передние шейные, подчелюстные и надключичные, паховые, или подмышечные лимфатические узлы.
Одним из наиболее серьезных осложнений патологии является туберкулезный менингит, который развивается у 5-10% детей в возрасте до 2 лет; после этого частота падает до 1%. Подострый процесс начинается в течение 3-6 месяцев после первичной инфекции.
Могут присутствовать неспецифические симптомы, такие как анорексия, потеря веса и лихорадка. Через 1-2 недели пациенты могут испытывать рвоту и судороги или изменения сознания. Может прогрессировать ухудшение психического статуса, вплоть до комы и смерти, несмотря на быструю диагностику и раннее вмешательство.
Существуют три стадии туберкулезного менингита:
Милиарный туберкулез является осложнением первичной формы у маленьких детей. Может проявляться невыраженной лихорадкой, недомоганием, потерей веса и усталостью.
Скелетный туберкулез может возникать остро или подостро. Поражение позвоночника может не выявляться от месяцев до нескольких лет из-за вялотекущего прогрессирования.
К числу распространенных патологических участков относятся большие опорные кости, позвонки, тазобедренные и коленные суставы. Деформация костей — это поздний признак болезни.
Emedicine.medscape.com
Выявление заболевания у детей затруднено из-за неспецифических и переменных клинических и рентгенографических признаков, особенно у пациентов младше 4 лет и у лиц с ВИЧ-инфекцией. Диагностика туберкулеза у детей и лечение неактивной формы патологии важны для снижения риска развития активного туберкулеза, так как часто болезнь протекает в скрытой форме.
До 2001 года туберкулиновый кожный тест был единственным коммерчески доступным иммунологическим анализом для идентификации инфекции. Он используется во всем мире для диагностики любой формы недуга, но имеет некоторые ограничения.
Его следует вводить должным образом по методу Манту, состоящим из внутрикожной инъекции 0,1 мл продуцируемого туберкулином белкового производного антигена в область предплечья. Хотя положительные результаты обычно связаны с повышенным риском ухудшения текущего или будущего расстройства, тест также может давать ложные срабатывания у лиц вакцинированных БЦЖ.
В связи с этими ограничениями были разработаны анализы экспрессии гамма интерферона, которые также выявляют патологию легочной системы. Эти новые тесты оценивают выделение вещества в ответ на синтетические перекрывающиеся пептиды, направленные против микобактерий.
Эти белки отсутствуют в штаммах вакцины БЦЖ, поэтому анализ гораздо точней стандартного. Для выполнения проверки собирают свежую кровь пациента, и отдельно смешивают с реагентами, а затем инкубируют в течение 16-24 часов.
Чтобы поставить диагноз врожденного туберкулеза, у детей и подростков должны быть доказанные поражения и, по крайней мере, одно из следующего:
Образцы мокроты могут использоваться у детей старшего возраста (от 6 лет). До указанного возраста кашель недостаточно продуктивен, чтобы произвести слизь для анализа. Назофарингеальные выделения и слюна не несут диагностической ценности.
Желудочные аспираты используются вместо мокроты у детей младше 6 лет. Поскольку кислотность желудка плохо переносится туберкулезными бациллами, немедленно должна проводиться нейтрализация изъятого образца. Даже при правильной технике микроорганизмы могут быть обнаружены только у 70% младенцев и у 30-40% детей.
Микобактерии увеличивают уровни антител в сыворотке. Тем не менее, пока не разработано серодиагностических тестов на туберкулез, которые обладают адекватной чувствительностью и специфичностью для повседневного использования при диагностике болезни у детей.
Www.ncbi.nlm.nih.gov
Emedicine.medscape.com
Противотуберкулезные препараты убивают микобактерии, тем самым предотвращают дальнейшие осложнения раннего первичного заболевания и прогрессирования патологии, ограждая организм ребенка от инфекции.
В первую очередь это:
Во вторую очередь используются:
Рекомендации по лечению туберкулеза легких включают 6-месячный курс изониазида и рифампина, который в течение первых 2 месяцев должен быть дополнен пиразинамидом. Этамбутол разрешено включать в первоначальный режим, пока не будут получены результаты исследований восприимчивости к лекарственным средствам.
Большинство случаев внелегочной формы, в том числе цервикальной лимфаденопатии, можно лечить с помощью тех же схем, которые используются для терапии первичной патологии. Исключение составляют болезни костей и суставов, милиарная патология и менингит. Для таких тяжелых форм рекомендуют режим: 2 месяца изониазида, рифампицина, пиразинамида и стрептомицина один раз в день, а затем 7-10 месяцев приема только первых двух лекарств один раз в день.
Emedicine.medscape.com
Ключевым методом предотвращения недуга является оперативная идентификация и лечение больных туберкулезом. Детский туберкулез крайне опасен. Первичный признак болезни зачастую возникает не на ранних стадиях.
Тщательное обучение соблюдению режима терапии, побочным эффектам лекарств и последующему уходу является важным моментом в борьбе.
Взрослые с положительным результатом туберкулинового кожного теста, клиническими или рентгенографическими проявлениями, получающие терапию указанным лекарством, не заболевают в 54-88% случаев, тогда как дети защищены на 100%.
Для профилактики диссеминированного туберкулеза доступна БЦЖ. Она представляет собой живую вакцину, полученную из ослабленных штаммов микобактерий.
Важнейшая роль вакцинации заключается в предотвращении серьезных и опасных для жизни заболеваний, таких как милиарный туберкулез и микобактериальный менингит у детей. Прививка БЦЖ не предотвращает заражения туберкулезом.
Ключевым методом в реабилитации пациентов после перенесенного заболевания является:
Тактика длительного постельного режима и минимальных физических нагрузок, которая применялась ранее, не доказала своей эффективности. Когда инфекции поражают организм, необходимо заниматься не только лечением болезни, но и укреплением иммунной системы.
Emedicine.medscape.com
Туберкулез у подростков становится одной из опасных патологий, поражающих развивающийся организм достаточно часто. Дети – наиболее открытая и слабая часть общества, их иммунитет еще не сформирован полностью. Защитить ребенка может и должен взрослый.
Характеристика болезни зависит от вида инфекционного процесса, от возбудителя, который проник в детский организм. Огромное значение имеет иммунная система. Ее активность не высока, она и открывает внутренние системы растущего организма к проникновению инфекции. Основным виновником заражения врачи считают слабый иммунитет. Туберкулез у детей опасен тем, что протекает, вызывая тяжелые осложнения. Медики разделяют возможные ухудшения по возрастным категориям:
Причины патологии заложены в неправильном уходе за ребенком, неграмотном поведении родителей, ответственных за здоровье малышей. Основные причины недуга:
Туберкулез у детей меняет их поведение, поэтому внимательное отношение к детям позволяет сразу заметить ухудшения и отклонения от здорового состояния. Ранние признаки патологии:
Определить заболевание можно на самых ранних этапах проникновения в организм. Следует строго выполнять рекомендации врачей, соблюдать схему проб Манту. Она распознает туберкулез у детей, дает возможность вовремя начать комплекс профилактических мер.
Изменения в поведении и состоянии способны заметить не только родители, но и педагоги. Что свойственно подростку в этот период:
Туберкулез у детей проходит на фоне относительно незначительного, но постоянного повышения температуры.
Разные виды патологии характеризуются своим комплексом симптомов. Повторяющийся признак – положительный результат туберкулиновой пробы.
Форма патологии изменяет лимфоузлы, они набухают. Процесс увеличения объемов узлов объясняется продвижением токсинов по тканям. Палочки Коха производят излишнее количество микробов, которые оседают на внутренних поверхностях лимф. Симптоматика различается по формам болезни.
Не осложненный туберкулез легких:
Туберкулезная форма менингита:
Чтобы определить наличие последнего признака, проводят специальные тестовые исследования.
Туберкулез у детей часто путают с началом обычной простуды. Если заметить признаки туберкулеза на ранних стадиях, заботливые родители сразу обращаются за помощью в учреждение здравоохранения. Очень часто туберкулез у подростков переходит в стадию хронического развития именно из-за пропуска и оставления без внимания первые симптомы недуга. При малейшем подозрении следует бить тревогу. В случаях со здоровьем малышей лучше перестраховаться, чем запустить микробы далеко внутрь. Никто не будет смеяться, обижать испуганную мать, если будет обнаружен ошибочный диагноз. Гораздо опаснее надеяться на то, что заболевание пройдет само собой. Симптомы туберкулеза становятся основой для назначения диагностических мероприятий.
Самым оптимальным методом уничтожения палочки в организме младенцев является химиотерапия. Подбирают специальные лекарства. Антибиотические средства не способны воздействовать на инфекцию. Палочка чаще вырабатывает устойчивость против антибиотиков, начитает мутировать. Рекомендованная схема:
Все четыре вида могут сочетаться по-разному. Главное не допустить, чтобы палочка Коха выработала устойчивость и продолжила распространение по организму ребенка.
Завершает лечебный комплекс санаторный курс, в котором основой становится физиотерапия.
Химиотерапия для детей выбирается из комбинации различных препаратов ПТП. Выбор средств зависит от тяжести заболевания. В комбинации может быть от 2 до 5 противотуберкулезных препаратов (ПТП). Все средства у детей вызывают побочные реакции. Поэтому нужно строго придерживаться тех доз, которые выбраны доктором. У каждого ПТП есть свои противопоказания:
Принципы лечебных мероприятий разработаны на основании многолетних исследований, наблюдений за состояние больных, выводов врачей.
Лечить следует, придерживаясь таких правил:
Одним из основных способов борьбы с быстрым распространением туберкулеза среди детей является профилактика. Весь комплекс делят на три большие составляющие:
Противотуберкулезных видов работы также несколько. Их делят по характеру проводимых работ:
Социальная профилактика проводится с помощью распространения знаний среди взрослого населения. Они должны понимать, что может привести детский организм к заражению. Предупреждение имеет теоретический характер. В социальный комплекс работ входят действия на уровне государства:
Пропаганда знаний об опасной патологии усиливает тягу к ведению большинством здорового образа жизни.
Санитарную профилактику проводят для предотвращения массовых заболеваний. Она помогает исключить источники инфекции. Что входит в данный вид работ:
Особое внимание уделяют дезинфекции помещений и территорий очага заболевания:
использование для уборки помещений дезинфицирующих средств: хлорка, мыло, сода;
Врачи изучили свойства очага туберкулеза. Он остается опасным в течение года после выздоровления больного, локализация инфекции после летального исхода держится около 2 лет.
Противотуберкулезные вакцинации проводят в различные периоды жизни. Схема разработана учеными и апробирована практиками. Много веков она позволяет сохранить здоровье детям.
Вакцинацию проводят только медицинские работники. Прививку делают в утреннее время. Для каждого ребенка берется свой туберкулиновый шприц. Участок, куда вводят лекарство, расположен на плече, между средней и верхней частью предплечья. Вводят под кожу. Правильное проведение манипуляции:
Длина рубчика до 1см. Весь это период в организме начинает вырабатываться иммунитет против туберкулеза. Сохраняется защитная реакция 7 лет. В различных странах к вакцинации относятся по-разному. В государствах, где уровень заболеваемости низкий, прививают только тех, кто попадает в группу риска.
Целью лечебных и профилактических мероприятий туберкулеза у детей и подростков является полное выздоровление, когда нет или осталось минимальное количество остаточных явлений патологии.