Оглавление темы "Родовой акт. Причины наступления родов. Регуляция сократительной деятельности матки.":
1. Родовой акт. Причины наступления родов. Регуляция сократительной деятельности матки. Иннервация матки. Адреналовая иннервация.
2. Ацетилхолин и норадреналин при физиологически протекающих родах. Утеротропины. Утеротонины. Рецепторы матки. Адренорецепторы. Холинорецепторы.
3. Эстрогенные гормоны, прогестерон и их действие на матку при родах.
4. Кортикостероиды (глюкокортикоиды), серотонин и их действие на матку при родах.
5. Миометрий матки при родах. Начало родов. Причины начала родов. Момент наступления родов.
6. Причины преждевременных родов. Начало преждевременных родов. Момент наступления преждевременных родов.
7. Кортикотропный гормон (кортикотропин), оксид азота (NO), окситоцин и их действие на матку при родах. Синтез окситоцина. Концентрация, действие и эффекты окситоцина.
8. Простагландины (ПГ) и их действие на матку при родах. Простациклин. Простагландин F2. Простагландин E. Синтез простагландинов.
9. Роль плода в вызывании родов. Щелевые контакты.
10. Физиология сокращения матки. Молекулярная регуляция гладкомышечного сокращения.

Родовой акт. Причины наступления родов. Регуляция сократительной деятельности матки. Иннервация матки. Адреналовая иннервация.

Родовой акт - это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате взаимодействия многих систем организма.

Регуляция моторной функции матки в организме беременной осуществляется нервными и гуморальными путями (рис. 16). При этом центральной нервной системе принадлежит решающая роль в создании оптимальных условий для развития и нормального течения беременности и родов. В основе возникновения и развития родовой деятельности лежит безусловный цепной рефлекс . Рефлексы начинаются с рецепторов матки, которые воспринимают раздражение от плодного яйца и плода и играют большую роль во взаимосвязи функции материнского организма в соответствии с состоянием плода. При изменении информации, идущей от плода, наблюдаются рефлекторные изменения тонуса и моторики матки. Начало родов следует рассматривать как результат постепенной интеграции связи морфологических, гормональных, биохимических и биофизических состояний.

Рис.16. Схема регуляции сократительной деятельности матки . Сплошные стрелки - активация (стимуляция), пунктирные -(подавление)

В процессе родов имеет значение раздражение рецепторов матки и родовых путей . По мере вовлечения в процесс новых рецепторов меняются сила и частота сокращений матки, а в дальнейшем присоединяются сокращения поперечно- полосатой мускулатуры (потуги),

Характер и степень выраженности различных рефлекторных реакций во многом зависят от воздействия на нервную систему гуморальных и гормональных факторов, а также от тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы

Матка иннервируется симпатическими (адренергическими ) и парасимпатическими (холинергическими ) нервами. Симпатико-адреналовая система играет важнейшую роль в регуляции гомеостаза при различных функциональных состояниях организма. Основными адренергетическими медиаторами у человека и высших животных являются норадреналин и его предшественник дофамин. Норадреналин и адреналин могут вызвать деполяризацию клеток мнометрня, учащение разрядов потенциалов действия и сокращения матки и, наоборот, расслаблять матку, угнетая типовую активность и гиперполярпзацию мембраны клеток. Физиологический эффект катехоламинов осуществляется их действием через два вида адренорецепторов - а и В. При возбуждении а-адренореценторов наблюдается сокращение матки, при возбуждении В-рецепторов - торможение сократительной функции матки.

Средства, влияющие на процессы адренергической передачи, подразделяются на две группы: возбуждающие адрено-рецепторы - адреномиметики (адреналин, норадреналин, эфедрин, ритодрин, лизатон, алупент и др.) и блокирующие адренорецепторы - адренолитики или адреноблокаторы (фетоламин, пропранолол, индерал, обзидан и др.).

При физиологическом течении беременности преобладает тонус адренергической системы . В процессе родов наблюдаются резкие колебания тонуса того или иного отдела вегетативной нервной системы. Во время сокращений матка испытывает резко выраженное влияние со стороны холинергической системы, а во всех остальных частях организма проявляется отчетливо выраженная симпатикотония (повышение артериального давления, тахикардия, расширение зрачков, усиление потоотделения, усиление дермографизма и др.).

Причины возникновения родовой деятельности до настоящего времени изучены недостаточно. Нами приведены ведущие причины возникновения родовой деятельности.

Роль центральной нервной системы

Основная роль в подготовке организма женщины к родам принадлежит центральной нервной системе. С ее помощью направляются и поддерживаются на соответствующем уровне все физиологические процессы, совершающиеся в организме беременной, в том числе и процесс родов.

Особое внимание необходимо обращать на два физиологических феномена - условный рефлекс и доминанта.

Доминанта есть временно господствующая рефлекторная «физиологическая система», направляющая работу нервных центров в данный момент. Доминантный очаг может локализоваться в спинном мозгу, в подкорковых структурах или в коре большого мозга, поэтому по первичному очагу отличают спинномозговую доминанту, подкорковую или корковую.

Доминанта образуется как рефлекторная физиологическая система обязательно с первичным очагом в одном из отделов центральной нервной системы. Очаг стойкого возбуждения в ЦНС может быть создан не только рефлекторным путем, но и под влиянием гормонов.

В акушерской практике рядом ученых был сформулирован принцип родовой доминанты. Неосложненному течению беременности и вынашиванию плода способствует наличие гестационной доминанты. Изменения, связанные с беременностью и родами, касаются всего организма, поэтому понятие «родовая доминанта» объединяет в единую динамическую систему как высшие нервные центры, так и исполнительные органы. По изменениям, наступающим в половом аппарате, можно довольно точно судить о формировании у женщин так называемого «периферического звена» родовой доминанты.

В наступлении и развертывании родового акта основную роль играют внутренние импульсы, исходящие от плодного яйца и самой беременной матки. Чтобы матка могла регулярно сокращаться, должны быть обеспечены, с одной стороны, ее «готовность», а с другой - соответствующая регуляция со стороны центральной нервной системы.

На основании приведенных данных можно заключить, что выражение «биологическая готовность женщины к родам» по существу тождественно понятию «родовая доминанта».

Психологическая готовность женщины к родам

Современные акушеры придают большое значение психологическому состоянию женщины непосредственно перед и в процессе родов, так как от него во многом зависит физиологическое течение родового акта. По сути дела к созданию оптимально выраженной психологической готовности к родам и направлен разработанный отечественными авторами и получивший всемирное признание метод физиопсихопрофилактической подготовки беременной к родам.

В ряде работ предложены психологические аспекты терапевтических мероприятий программы подготовки женщины к родам и в этих случаях за счет снижения эмоционального напряжения отмечается улучшение состояния плода и более быстрая адаптация новорожденных в первые дни жизни ребенка. Нами были изучены особенности состояния новорожденных (неврологическое обследование, электромиография, количественное определение мышечного тонуса) в группах беременных, прошедших психопрофилактическую подготовку и не прошедших ее. При этом состояние новорожденных было значительно лучше в группе беременных, прошедших психопрофилактическую подготовку. Повышается число положительных оценок состояния детей по шкале Апгар, их клиническая характеристика приближается к таковой в группе с нормальным течением родов. То же можно сказать и о хронометрической, тонометрической и электромиографической характеристиках. Отсюда может быть сделан вывод о мощном терапевтическом действии психопрофилактики на состояние плода и новорожденного ребенка. Однако улучшение в двигательной сфере, видимо, наступает вторично вследствие улучшения кровоснабжения и снижения чувствительности к гипоксическому стрессору в родах, поскольку изменений в функциональной структуре рефлексов при использовании психопрофилактической подготовки при нормальном течении родового акта обнаружить не удалось.

Изменения состояния сознания, связанные с физиологическими родами

Описаны необычные психические феномены, возникающие при физиологических родах. Наиболее часто отмечались субъективные ощущения «необычности собственных психических процессов» (42,9 % в родах и 48,9 % после родов), необычно глубокое переживание счастья или горя (соответственно 39,8 и 48,9 %), «почти телепатический контакт с ребенком» (20,3 и 14,3 %) или такой же контакт с родными и мужем (12 и 3 %), панорамные переживания прожитой жизни (11,3 и 3 %), а также феномен «отключения» от происходящего и наблюдения за собой со стороны (6,8 и 5,3 %).

В послеродовом периоде у 13,5 % пациенток отмечались необычные для них переживания, связанные со сном: трудности засыпания с возникновением неуправляемого потока мыслей, «проигрывание» различных жизненных ситуаций, отсутствовавшие ранее цветные сны, затруднения просыпания, кошмарные сновидения и др.

Аналогов описываемых феноменов в литературе нет, однако отдельные феномены наблюдались различными исследователями у здоровых людей, находящихся в необычных условиях существования, например, при сенсорной депривации, напряженной и связанной с риском для жизни работе, труде в «горячем» цехе, при природных катаклизмах, а также при некоторых современных видах психотерапии или при перитерминальных состояниях.

Многие авторы не без основания полагают, что в подобных условиях у здоровых людей развиваются изменения сознания. Это положение разделяется и нами, причем под изменениями сознания мы понимаем разновидность сознания здорового человека, находящегося в необычных условиях существования. В наших наблюдениях такими условиями существования являлись физиологические роды.

Итак, почти у половины изученных пациенток при физиологических родах наблюдались психические феномены, являющиеся необычными для привычной повседневной их жизни.

Феномены, таким образом, возникают непроизвольно (бессознательно) и самими пациентками характеризуются как необычные для них. Однако, повторнородящие, испытавшие такие переживания при первых родах, считают их «нормальными», обычными для родов и охотно сообщают о них.

Принято считать, что роды являются физиологическим актом, к которому организм матери эволюционно подготовлен. Однако одновременно это процесс формирования перинатальных матриц, т. е. стойких функциональных структур, сохраняющихся на протяжении всей жизни и являющихся базовыми для многих психических и физических реакций. В литературе содержится немало фактических данных, позволяющих утверждать, что гипотеза о формировании перинатальных матриц стала оригинальной теорией.

Основные перинатальные матрицы, формирующиеся в родах, соответствуют периодам родов:

• первая матрица формируется в начале I периода родов;
• вторая - при усилении родовых схваток при раскрытии маточного зева 4-5 см;
• третья - во II периоде родов при прохождении плода по родовым путям;
• четвертая - в момент рождения ребенка.

Показано, что сформировавшиеся матрицы являются составной частью реакций человека в повседневной жизни, но в некоторых случаях, например, при значительной нервно-психической нагрузке, при ряде заболеваний, травм и т. п. они могут активироваться и целиком или частично определять реакцию человека. Активация матриц ведет к усилению естественных, эволюционно выработанных и упроченных механизмов физиологической защиты и выздоровления. В частности, при лечении неврозов во время сеансов психотерапии возникают измененные состояния сознания, феноменология которых позволяет определить, какая именно матрица активирована и активация какой матрицы наиболее эффективна для терапии. Наряду с этим, мы полагаем, что активное бодрствующее сознание препятствует включению физиологических механизмов выздоровления, а изменение сознания является физиологической реакцией, обеспечивающей оптимальный уровень его для включения упомянутых естественных механизмов выздоровления.

Образно говоря, природа позаботилась о психике человека и при необычных условиях его существования уровень сознательного в психике изменяется, вызывая неосознаваемые формы психических реакций, которые по аналогии с «архитипами» К. Г. Юнга можно назвать «архисознанием».

Сказанное о матрицах относится к одной части системы «мать - плод» - плоду и рождающемуся ребенку, но это относится также и к другой части - матери.

На роды и послеродовый период организм матери реагирует известными психическими и физическими реакциями, но прежде всего - активацией собственных перинатальных матриц и, в частности, изменением сознания.

Таким образом, психические феномены, описанные при физиологических родах, мы склонны понимать как проявление активации древних механизмов психического, как «архисознание».

Как и всякий древний механизм психики, «архисознание» способствует включению эволюционно выработанных неспецифических резервных механизмов здоровья вообще и выздоровления, в частности. Такие механизмы подавляются активным бодрствующим сознанием.

Роль калликреин-кининовой системы

Калликреин-кининовая система (ККС) является полифункциональной гомеостатической системой, которая путем образования хининов включается в регуляцию различных функций, в частности, функции репродуктивной системы организма. Калликреины представляют собой сериновые протеазы, высвобождающие кинины из присутствующих в плазме субстратов, называемых кининогенами. Калликреины разделяют на два основных типа: плазматический и гландулярный. Существуют также две основные формы субстрата калликреина - кининогены с низкой и высокой молекулярной массой, присутствующие в плазме. Плазматический калликреин, называемый также фактором Флетчера, высвобождает кинины только из кининогена с высокой молекулярной массой, который известен также как фактор Фитцджеральда. Плазматический калликреин находится в основном в неактивной форме (прекалликреин) и вместе с высокомолекулярным кининогеном и фактором Хагемана включается в механизм свертывания крови, активируя фактор XI. Эта система принимает участие и в активации плазминогена с превращением его в плазмин, а также в реакциях организма на повреждение и воспаление.

Активность калликреин-кининовой системы возрастает во время нормально протекающей беременности и является одним из важных факторов возникновения сократительной деятельности матки во время родов. Известно также, что с активацией калликреин-кининовой системы связан ряд нарушений течения беременности и родов.

Suzuki, Matsuda (1992) у 37 женщин во время беременности и родов изучили связь между калликреин-кининовой системой и свертывающей системами крови. Наиболее явно выявлены изменения функции калликреин-кининовой системы. Уровень прекалликреина быстро снижается с 196,8 % в поздние сроки беременности до 90,6 % в начале родов. Это вызывает изменения в коагулирующей и фибринолитической системах крови и влияет на возникновение сокращений матки с началом родов. Показана взаимосвязь рецепторов брадикинина и механизма наступления родов. Takeuchi (1986) провел изучение рецепторов брадикинина в сокращении мышцы матки. Исследование рецепторов проведено в различных тканях: в беременной матке крыс, в хориальной оболочке и плаценте женщин. Специфический рецептор обнаружен в хориальной оболочке женщин и матке крыс. Рецептор находится на плазматической мембране. Константа ассоциации и максимальная связывающая способность рецептора имели наиболее низкие показатели в матке крыс на 15-й день беременности, во время родов они увеличивались.

В экспериментах у крыс Wistar активность кининогеназы выявлена в матке, сосудах плаценты, амниотической жидкости и плодных оболочках. Калликреиноподобные ферменты находились как в активной и, главным образом, в неактивной форме. Lana и соавт. (1993) заключают, что калликреиноподобные ферменты могут непосредственно вовлекаться в процессы полипептидных гормонов и косвенно - через высвобождение кининов - в регуляцию кровотока при беременности и в родах.

По данным Н. В. Стрижовой (1988), в патогенезе гипоксических нарушений плода и новорожденного, обусловленных поздним токсикозом беременных, хроническими воспалительными заболеваниями матери имеет значение высокая активность процессов кининогенеза, что определяет нарушение состояний реологических свойств крови, тонуса и проницаемости сосудов. По мере углубления тяжести асфиксии происходит срыв адаптационных механизмов, в том числе интенсивная и несбалансированная гиперактивация кининогенеза. Проведено клиническое и экспериментальное обоснование применения ингибитора брадикинина - пармидина в акушерской практике. Установлена роль калликреин-кининовой системы в возникновении родовой деятельности, а применение пармидина показано при лечении нарушений сократительной функции матки при беременности и в родах и улучшает функциональное состояние плода, уменьшает болевые ощущения в родах. Вероятно, это связано с тем, что одной из причин возникновения ангинозной боли при стабильной стенокардии является гиперпродукция кининов и раздражение ими болевых рецепторов сердца.

Значение катехоламинов

Катехоламины представлены в животном организме тремя производными, последовательно превращающимися друг в друга от ДОФА в дофамин, затем в норадреналин и адреналин. В надпочечниках сохраняется основное количество адреналина и норадреналина.

Параганглии являются продуцентами норадреналина (а не адреналина) и обеспечивают локальное снабжение катехоламинами близлежащих органов и тканей.

Физиологические эффекты катехоламинов многообразны и касаются практически всех систем организма.

Под влиянием половых гормонов изменяется уровень норадреналина в матке. Это отличает адренергические нервы половых органов от других симпатических нейронов, при этом короткие нейроны больше подвержены действию половых стероидов, чем длинные. Так, введение эстрадиола приводит к увеличению содержания норадреналина в матке, влагалище, яйцеводах у разных видов животных. У человека в теле и шейке матки адреналин и ацетилхолин приводят к увеличению сокращений.

В последние дни беременности только небольшое количество норадреналина может быть обнаружено в матке. Снижение в матке содержания норадреналина, по мнению ряда авторов, проводивших опыты на морских свинках, кроликах, собаках, у человека, носит характер защиты от фето-плацентарной ишемии во время генерализованной симпатической активации у матери.

Выявлены изменения содержания катехоламинов в матке крысы в разные сроки беременности, родах, послеродовом периоде. Характерной особенностью адренергической иннервации является снижение интенсивности флюоресценции, что говорит об уменьшении количества адренергических волокон. Кроме того, мы изучили сократительную активность миометрия и уровень катехоламинов в крови во время физиологических и патологических родов. Показано, что адреналин возбуждает сократительную активность небеременной матки и тормозит спонтанную родовую деятельность, в то время как норадреналин вызывает сокращения беременной матки. Можно предположить, что уменьшение количества адреналина и увеличение содержания норадреналина в матке является одним из механизмов, индуцирующих начало родов. Так, при слабости родовой деятельности содержание адреналина в плазме крови не отличалось существенно от такового при нормальных родах, в то время как содержание норадреналина было почти в 2 раза меньше, чем у здоровых рожениц. Таким образом, при нарушении моторной функции матки при слабой родовой деятельности выявляется снижение концентрации катехоламинов в основном за счет норадреналина. Если провести аналогию соотношения адреналин: норадреналин в миокарде, то благоприятными для сердца являются такие воздействия, в результате которых концентрация адреналина в миокарде снижается, а концентрация норадреналина несколько возрастает. Эти сдвиги отражают, по-видимому, повышение возможности органа приспосабливаться к высоким требованиям, возникающим не только при мышечной работе, но и в других ситуациях. И, напротив, увеличение в миокарде уровня адреналина и уменьшение уровня норадреналина свидетельствуют о неблагоприятных изменениях функционального состояния сердца, о снижении его адаптационных возможностей, а также вызывают различные нарушения его работы. Поэтому отношение адреналин: норадреналин в миокарде представляет собой важную физиологическую константу. Zuspan и соавт. (1981) выявили, что маточная концентрация норадреналина и адреналина при гипертензивных формах токсикоза выше, чем при нормальной беременности; это указывает на важную роль катехоламинов в этиологии и поддержании гипертензии. Эти данные подтверждаются современными исследованиями - при тяжелой нефропатии содержание норадреналина в миометрии тела матки и нижнего сегмента в конце беременности и в родах на 30 % выше, чем при неосложненной беременности.

Роль эндокринных факторов

Во время беременности и родов происходит перестройка функции всех эндокринных желез женщины. Наряду с этим отмечается и возрастающая активность желез внутренней секреции растущего плода. Огромную роль играет и специфическая железа беременных - плацента.

Данные современной литературы указывают на то, что наиболее важное значение среди гормонов, участвующих в изменении гормональных взаимоотношений в организме беременных, принадлежит эстрогенам, прогестерону, кортикостероидам и простагландинам, которые во многом определяют особенности течения беременности и родов. Однако исследования последних лет показали, что прогестерон и эстрогены в наступлении родов играют лишь вспомогательную роль. Однако у овец и коз перед родами устанавливается наименьшая концентрация прогестерона в плазме крови и повышается уровень эстрогенов. Некоторые авторы показали, что у женщины отношение эстрадиол: прогестерон перед родами повышается и это имеет прямое этиологическое отношение к началу родов.

Установлено также, что катехол-эстрогены, которые являются главными метаболитами эстрадиола, повышают образование простагландинов в матке даже больше, чем исходное соединение.

Показано, что содержание катехол-эстрогенов в крови пупочной артерии и пупочной вены выше при физиологических родах, чем при элективном кесаревом сечении. При этом важна роль катехол-эстрогенов в синтезе простагландинов и в потенцировании катехоламинов через конкурирующее угнетение катехол-О-метил-трансферазы, показывая, что катехол-зстрогены могут играть важную роль в триггерном вовлечении в начало родов и родоразрешения у человека. Катехол-эстрогены также потенцируют липолитический эффект адреналина в выделении арахидоновой кислоты из фосфолипидов. В то же время, у человека не выявлено отчетливых изменений уровня эстрадиола и прогестерона в периферической крови до начала спонтанных родов. Ранее изучалось содержание стероидных гормонов и ионов Са 2+ в сыворотке крови в 5 группах беременных и рожениц: беременные при сроке 38-39 недель, роженицы в начале родов, беременные с нормальным и патологическим прелиминарным периодом. Для выяснения существующих между стероидными гормонами зависимостей, мы провели корреляционный анализ. Корреляция выявлена при нормальном прелиминарном периоде между прогестероном и зстрадиолом. Коэффициент корреляции равен 0,884, вероятность 99 %. К началу родов корреляционная зависимость в этой же группе теряется. Антигестагены в последние годы получают все более широкое применение с целью прерывания беременности на ранних сроках. Антигестагены резко увеличивают сократительную активность матки и поэтому могут применяться с целью родовозбуждения как отдельно, так и в сочетании с окситоцином.

Роль гормонов надпочечников плода

Точное значение гормонов надпочечников плода в возникновении родов не установлено, однако считается, что они также имеют вспомогательное значение. В последнее десятилетие показана роль надпочечников плода в перенашивании беременности и начале нормальных родов. В эксперименте установлено, что у некоторых животных в последние 10 дней беременности адрено-кортикальная активность плода повышается и достигает максимума в день родов. У женщин, которым операция кесарева сечения производится при доношенной беременности, но без родовой деятельности, концентрация коргизола в пуповинной крови в 3-4 раза ниже, чем у женщин при физиологических родах. Уровень кортикостероидов в пупочной артерии становится максимальным на 37-й неделе беременности, когда плод достигает зрелости. Кортизол и прогестерон являются антагонистами как в плазме крови, так и в матке. Плодовый кортизол оказывает угнетающее действие на прогестерон и тем самым стимулирует активность миометрия. Кроме того, кортизол повышает активность эстрогенов и простагландина Ф2а в плаценте.

Большую роль надпочечников плода в развитии родовой деятельности признают многие авторы. Надпочечники матери играют меньшую роль. Механизм действия кортизола не ограничивается «ферментативным» созреванием плода (например, его легких). Кортикостероиды плода проникают в околоплодные воды, децидуальную оболочку, занимают рецепторы прогестерона, разрушают лизосомы клеток и повышают синтез простагландинов, что может привести к возникновению родовой деятельности.

Повышение синтеза эстрогенов в III триместре беременности закономерно связано с повышением синтеза дегидроэпиандростерона надпочечниками плода. В плаценте из последнего через ряд звеньев синтезируются эстрогены, которые повышают синтез актомиозина и увеличивают количество рецепторов окситоцина в миометрии. Увеличение концентрации эстрогенов в околоплодных водах сопровождается повышением синтеза простагландинов.

Роль окситоцина

Окситоцин (ОК.) образуется в крупноклеточных ядрах гипоталамуса, спускается по аксонам гипоталамических нейронов и хранится в задней доле гипофиза.

Как известно, причины возникновения родовой деятельности остаются недостаточно изученными. Большое значение придают роли катехоламинов и простагландинов в развязывании родовой деятельности.

Важно учитывать, что в задней доле гипофиза содержатся огромные запасы окситоцина, намного большие необходимых для обеспечения нормальных физиологических функций, а синтез пептида не всегда связан непосредственно со скоростью его выделения. При этом предпочтительному выделению подвергается именно вновь синтезированный гормон.

Значительные запасы окситоцина в гипофизе могут играть важную роль в чрезвычайных условиях, например, во время родов при изгнании плода или после кровопотери.

При этом определять содержание окситоцина в плазме крови общепринятым радиоиммунологическим методом довольно сложно, к тому же такой подход не обеспечивает временного разрешения, необходимого для оценки электрических явлений, которые могут длиться в течение лишь нескольких секунд.

В то же время, при изучении центральной регуляции окситоцина, мы ничего не знаем о том, как генерируются взрывоподобные повышения электрической активности в клетках, синтезирующих окситоцина, или о том, что определяет интервал между следующими друг за другом периодами повышенной активности. Достаточно много известно о нейромедиаторах, выделяющихся по ходу нервных путей и участвующих в стимуляции или торможении выделения окситоцина. При этом нейромедиаторы действуют непосредственно вблизи от синапса, а не циркулируют в мозгу.

В этой связи важен вопрос о базальном выделении окситоцина. Считается, что не определено физиологическое значение базальных уровней окситоцина в плазме крови и изменений, которые могут с ними происходить.

Окситоцин является одним из наиболее сильных из всех утеротропных средств. Однако, будучи мощным активатором сокращений матки, его сила зависит не только от свойств окситоцина, но и от физиологического состояния матки. Так, порог концентрации, необходимый для стимуляции эстрогенизированной матки крыс в условиях in vitro, составляет 5-30 мкЕД/мл, а для миометрия человека при доношенной беременности 50-100 мкЕД/мл. В молярных концентрациях эти уровни соответствуют 1-5 10 11 и 1-2 10 10 соответственно. Исходя из этих данных, можно утверждать, что в настоящее время нет других окситотических средств, достигающих такой силы воздействия на миометрий.

Существенно в то же время отметить, что матка человека в родах в условиях in vivo даже более чувствительна, чем в условиях in vitro; эффективными уровнями окситоцина в плазме крови были дозы менее 10 мкЕД/мл (

Уровни окситоцина у матери. Определению уровней окситоцина в родах и в момент родоразрешения посвящено много исследований и лишь небольшое количество работ - определению окситоцина при беременности.

Ранее делались попытки определения окситоцина в биологических средах организма человека биологическим методом. Однако эти методы, очевидно, были не очень адекватны, так как давали большой разброс цифровых данных о содержании окситоцина в биологических средах организма человека. В настоящее время разработаны новые подходы к радиоиммунному определению концентрации окситоцина в биологических средах. Установлено, что маточная чувствительность отчетливо повышается по мере прогрессирования беременности, но уровни окситоцина в крови являются одновременно слишком низкими для стимуляции маточных сокращений.

С развитием радиоиммунных методов стали возможными серии исследований, основанные на больших контингентах беременных в различные сроки беременности.

В большинстве исследований в плазме крови при использовании радиоиммунного метода при беременности определяется окситоцин и по мере прогрессирования беременности отмечается повышение его концентрации.

Проводилось также изучение уровней окситоцина в различные периоды родов радиоиммунным методом. Большинство исследователей отметили тот факт, что в родах уровни окситоцина в плазме крови выше, чем при беременности. Это повышение не очень значительно по сравнению с уровнем окситоцина при беременности. Уровни окситоцина в I периоде родов незначительно выше уровней окситоцина в конце беременности. В то же время они достигали максимума во II и затем снижались в III периоде родов. Уровни окситоцина при спонтанном возникновении родовой деятельности существенно выше, чем при доношенной беременности без родовой деятельности. При этом не выявлено существенных изменений уровня окситоцина на протяжении всего I периода родов. Можно допустить, что циркулирующий в крови матери окситоцин есть окситоцин гипофизарного происхождения, хотя иммунореактивный окситоцин был обнаружен как в плаценте человека, так и в яичниках. В то же время, в ряде исследований установлено, что у животных во время родов происходит существенное снижение уровня окситоцина в задней доле гипофиза. Что происходит у человека, остается неизвестным.

В настоящее время разработаны 2 метода определения окситоцина в плазме крови с использованием двух антисывороток к нему. При внутривенном введении синтетического окситоцина у здоровых женщин выявлена линейная зависимость между дозой вводимого окситоцина и уровнем его в плазме крови (1-2 мЕ/мл).

Уровни окситоцина у плода. В первых исследованиях по определению окситоцина не удалось определить окситоцин в крови матери, в то время как в крови плода отмечены высокие его уровни. При этом выявлена отчетливая артериовенозная разница в его содержании в сосудах пуповины. Поэтому ряд авторов полагают, что роды вызываются скорее плодовым, чем материнским окситоцином. Существенно также отметить, что при беременности окситоциназа регулирует уровень окситоцина в крови, в то же время окситоциназной активности в сыворотке крови плода не выявлено, что указывает на то, что этот энзим не переходит в систему кровообращения плода. Многими исследователями показано, что уровни окситоцина в пупочной артерии выше, чем в венозной крови матери. Этот градиент и артериовенозная разница в сосудах пуповины дают основание предполагать о переходе окситоцина через плаценту или быстрой инактивации окситоцина в плаценте. Плацента содержит аминопептидазу, которая может инактивировать окситоцин (и вазопрессин) и, таким образом, судьба окситоцина, экстрагированного из пупочного кровотока неизвестна Однако, когда окситоцин вводят в кровоток матери для индукции родов, артерио-венозная разница окситоцина реверсируется, покатывая, что переход окситоцина через плаценту возможен. Переход окситоцина от плода к матери показан в экспериментальных исследованиях у бабуинов. Артерио-венозная разница в 80 нг/мл наблюдается при спонтанных самопроизвольных родах, а плодовый кровоток через плаценту составляет 75 мл/мин и переход окситоцина к матери составляет около 3 меЕД/мл, т. е. то количество окситоцина, которое достаточно для вызывания родовой деятельности. При этом высокая артериовенозная разница выявлена как при спонтанных родах, так и при операции кесарева сечения в родах. Отмечено также повышение уровня окситоцина в крови плода у тех женщин, у которых роды начались раньше ожидаемой плановой операции кесарева сечения, что указывает на повышение плодового окситоцина в период предвестников или в латентной фазе родов.

На аутопсии у плодов и новорожденных установлено, что при 14-17нед беременности содержание окситоцина у плода составляет 10 нг, а у новорожденных - 544 нг. Имеется, таким образом, 50-кратное увеличение содержания окситоцина с начала II триместра до рождения. Если допустить, что содержание окситоцина в гипофизе в начале родов не менее 500 нг (равное 250 меЕД), то этого количества достаточно для перехода к матери 3,0 мкЕД, которые могут вызвать начало родовой деятельности. Иммунореактивный окситоцин с полной биологической активностью может быть экстрагирован из плаценты человека после спонтанных физиологических родов. Это показывает, что плацента не так быстро разрушает окситоцин, как полагали раньше, по крайней мере, не во время и после родов. Возможно, это можно объяснить тем обстоятельством, что простагландины серии E1, E2 и Ф2а, которые образуются в плаценте главным образом во время родов, угнетают активность плацентарной окситоциназы.

При аненцефалии плода окситоцин не образуется, в гипоталамусе и, за исключением существенной его секреции гонадами, можно ожидать в плазме крови плода низкие уровни окситоцина, хотя нельзя исключать возможность диффузии окситоцина от матери.

Амниотическая жидкость содержит достаточные количества окситоцина, которые можно определить как при беременности, так и в родах. При этом окситоцин, находящийся в амниотической жидкости, может достичь децидуа (отпадающей оболочки) и миометрия путем диффузии через внутриклеточные каналы в мембране. Плод секретирует также значительное количество вазопрессина. При этом артериовенозная разница в сосудах пуповины и различие между материнским и плодовым вазопрессином значительно больше, чем окситоцина. Хотя вазопрессин обладает меньшим окситотическим эффектом, чем окситоцин на беременную матку женщины, вазопрессин плода может усиливать эффект окситоцина. Секреция ваэопрессина стимулируется при дистрессе плода и плодовый вазопрессин может, таким образом, иметь особое значение в этиологии преждевременных родов. В то же время мало известно в отношении окситотического эффекта ваэопрессина на матку человека при доношенной беременности.

Гипоксия стимулирует выделение окситоцина у плода и, таким образом, стимулирует маточную активность и ускоряет роды при страдании (дистрессе) плода. Однако эта гипотеза требует дальнейших исследований. В одной из современных работ Thornton, Chariton, Murray и соавт. (1993) подчеркивается, что хотя большинство авторов признают, что плод образует окситоцин, но ряд исследователей не считают, что плод влияет на роды путем выделения окситоцина. Так, при аненцефалии плод не образует окситоцин, хотя роды и уровень окситоцина у матери были нормальными; переход плодового окситоцина в систему кровообращения матери маловероятен, так как плацента имеет большую активность цистинаминопептидазы, которая активно разрушает окситоцин; прогресс нормальных родов не коррелируется с каким-либо измеряемым повышением окситоцина в плазме крови у матери; у плода не выявлена цистинаминопептидазная активность в плазме крови; аналгезия у матери может влиять на выделение плодового окситоцина.

Плод может стимулировать матку, выделяя окситоцин в сторону плаценты или проникая к миометрию через амниотическую жидкость. Эта возможность требует дальнейших исследований, так как сообщения о концентрации окситоцина в амниотической жидкости противоречивы. Уменьшение образования окситоцина у плода не связано с применением петидина (промедола) в родах. Это удивительно, так как выделение окситоцина из задней доли гипофиза у животных угнетается эндогенными опиоидными пептидами или опиатами и эффект которого реверсируется налоксоном. В то же время образование окситоцина у плода было повышенным после применения эпидуральной аналгезии. В противоположность некоторым исследованиям, показано, что окситоцина плода при кесаревом сечении не повышается в начале родов и это служит убедительным доказательством, по мнению некоторых авторов, что окситоцин плода не влияет на маточную активность, кроме того, выделение плодового окситоцина не повышается с началом родовой деятельности или при наличии ацидоза у плода. Эти данные требуют дальнейших исследований.

Таким образом, можно сделать следующее заключение о роли окситоцина как причины возникновения родовой деятельности:

• окситоцин является наиболее сильным утеротропным средством при беременности и в родах у человека;
• окситоцин секретируется матерью и плодом в количествах, обладающих физиологической активностью при условии, когда миометрий достигает высокой чувствительности к окситоцину, необходимого для начала родов;
• чувствительность матки к окситоцину определяется концентрацией специфических окситоциновых рецепторов в миометрии;
• нейрогипофиз плода содержит значительное количество окситоцина;
• концентрация окситоцина в пупочной артерии выше, чем в пупочной вене и венозной крови матери вместе взятых, что указывает на плодовую секрецию окситоцина в родах и исчезновение окситоцина из плазмы крови плода при его прохождении через плаценту;
• отпадающая оболочка (децидуа) содержит такие же количества окситоцина, что и миометрии.

Значение простагландинов

Простагландины (ПГ) в матке играют важную роль, как фактор, необходимый для сохранения и развития беременности в различные ее сроки. В настоящее время выявлен феномен антагонизма между ПГФ2а и хорионическим гонадотропином (ХГ), являющийся основным механизмом в сохранении беременности. Если этот антагонизм нарушается, то начинает явно проявляться тенденция к снижению хорионического гонадотропина и повышению уровня ПГФ 2а с последующим развитием угрожающего и начавшегося прерывания беременности. При введении больших доз хорионического гонадотропина у женщин с явлениями угрозы прерывания беременности можно снизить повышенный уровень ПГФ 2а.

В последние годы появились сообщения, которые расширили наши знания относительно предварительного звена простагландинового синтеза и были предложены новые гипотезы начала родов. В 1975 г. Gustavii предложил следующую теорию начала родов: под воздействием изменения уровня эстрогенов и прогестерона наступают изменения в децидуальных лизосомах, освобождается энзим-фосфолипаза А2, которая действует на мембранные фосфолипиды, освобождающие арахидоновую кислоту и другие предшественники ПГ. Они под действием простагландиновых синтетаз превращаются в ПГ, которые и вызывают появление сокращений матки. Маточная активность приводит к децидуальной ишемии, в свою очередь, стимулирующей дальнейший выброс лизосомальных энзимов, после чего цикл ПГ синтеза входит в стабильную фазу.

По мере прогрессирования родов имеется постоянное повышение содержания в крови ПГФ2а и ПГЕ2, что подтверждает положение о том, что повышение внутриматочного синтеза ПГ есть причина появления и усиления маточных сокращений, приводящих к благополучному окончанию родов.

Наиболее интересной и современной теорией развития родовой деятельности является теория, выдвинутая Lerat (1978). Автор считает, что основными в развитии родовой деятельности являются гормональные факторы: материнские (окситоцин, ПГ), плацентарные (эстрогены и прогестерон) и плодовые гормоны коры надпочечника и задней доли гипофиза. Гормоны коры надпочечника изменяют на уровне плаценты метаболизм стероидных гормонов (снижение продукции прогестерона и повышение уровня эстрогенов). Эти метаболические сдвиги, оказывая местное действие, приводят к появлению ПГ в децидуальной оболочке, последние оказывают лютеолитическое действие, повышают освобождение окситоцина в гипофизе женщины и увеличивают тонус матки. Выделение окситоцина плодом может вызвать начало родов, которые затем развиваются, главным образом, под влиянием окситоцина матери.

В современной работе Khan, Ishihara, Sullivan, Elder (1992) было показано, что децидуальные клетки, которые были предварительно изолированы от макрофагов, после родов образуют в 30 раз больше ПГЕ2 и ПГФ2а в культуре, чем в клетках до родов. Это повышение уровня простагландинов в культуре отмечается на протяжении 72 ч и связано с повышением количества циклооксигеназных клеток с 5 до 95 %. В то же время изменений в функции макрофагов не выявлено. Приведенные данные показывают, что повышение уровня ПГ из клеток стромы, являются важным источником ПГ в родах.

Как известно, важное значение ПГ серии Е2 и Ф2 в родах убедительно продемонстрировано рядом исследователей, но ткани организма, которые являются главным источником этих ПГ в родах еще не идентифицированы. В частности, изучено образование ПГ амнионом, а также определены изменения содержания ПГЕ2 в амнионе в процессе родов, однако лишь в последние годы выявлено, что очень незначительное количество ПГЕ2 синтезируется амнионом и он проходит через хориодецидуа без его метаболизма. Таким образом, синтез ПГЕ2 амнионом в начале родов является маловероятным. Доказана связь между синтезом ПГ децидуа и внутриматочной инфекцией. Известно, что при доношенной беременности децидуа содержит оба вида клеток - клетки стромы и макрофаги. Клетки стромы децидуа являются главным источником ПГ в родах у человека (макрофаги децидуа составляют 20 %) децидуа при доношенной беременности. Большинство исследователей изучали синтез простагландинов в децидуа, не разделяя на клетки стромы и макрофаги. Однако для выяснения внутриклеточных механизмов синтеза ПГ клетками стромы децидуа нужны дальнейшие исследования. Это подтверждает положение о том, что повышение внутриматочного синтеза ПГ служит причиной появления и усиления маточных сокращений, приводящих к благоприятному окончанию родов. Показано также, что причиной значительного увеличения продукции ПГЕ и ПГФ в децидуальной ткани и миометрии человека является окситоцин. Окситоцин как из фатального, так и из материнского организма может быть источником повышенного синтеза ПГ. Окситоцин стимулирует продукцию ПГ в беременной матке тогда, когда матка чувствительна к оскитоцину, a ПГ, в свою очередь, повышают силу окистоцина и вызывают сокращения миометрия и дилатации шейки матки.

Лекция № 8

План лекции:

1. Определение. Физиологические процессы, происходящие в организме женщины перед родами.

2. Причины наступления родовой деятельности.

3. Лекарственные препараты (аналогичные по своему действию веществам, образующимся в организме роженицы), применяемые для управления родовым актом.

4. Признаки готовности организма к родам: степени зрелости шейки матки, методика проведения окситоцинового теста.

5. Предвестники родов.

6. Прелиминарный период (физиологическое течение).

7. Родовые изгоняющие силы (схватки и потуги).

8. Периоды родов. Их продолжительность.

9. Методы обследования рожениц.

1. Роды (partus) - физиологический процесс изгнания плодного яйца из матки после достижения плодом жизнеспособности.

При современном уровне перинатальных технологий, позволяющих осуществлять интенсивную терапию новорожденных с экстремально малой массой, жизнеспособным считается плод, масса которого составляет 500 г и более, а срок гестации – 22 нед. и более (ВОЗ).

Роды могут быть своевременными (partus matures normalis) при сроке беременности 37-42 нед., преждевременными при сроке беременности менее 37 нед., запоздалыми при сроке беременности свыше 42 нед. В настоящее время, помимо самопроизвольных родов, выделяют: а) индуцированные роды– искусственное родовозбуждение по показаниям со стороны либо матери, либо плода; б) программированные роды предусматривают процесс рождения ребенка в дневное, удобное для врача время. С этой целью в срок предполагаемых родов при полной зрелости плода проводится родовозбуждение.

Женщину во время родов принято называть роженицей.

Роды протекают при наличии сформированной «родовой доминанты», представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная регуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный комплекс).

За несколько недель до родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре головного мозга, и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбудимость периферических отделов нервной системы, в частности интерорецепторов, передающих возбуждение с половых органов. Импульсация от матки усиливается за счёт зрелости фетоплацентарного комплекса. Перед родами она превышает порог чувствительности воспринимающих подкорковых структур.

Все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию. Адренергическая иннервация преобладает в продольно расположенных мышечных пучках в теле матки. Холинергическая иннервация наблюдается главным образом в циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокнах, находящихся преимущественно в нижнем сегменте матки. Там же расположены М – холинорецепторы. Адренорецепторы в матке представлены двумя типами: α- и β- адренорецепторами. Они расположены на мембране гладкой мышечной клетки. α - адреноцепторы вызывают повышение возбудимости, тонуса и сократительной активности миометрия. β – адренорецепторы оказывают противоположное действие на миометрий. Воздействие на β – адренорецепторы вызывает снижение тонуса, возбудимости и сократительной активности матки. Перед родами увеличиваются количество и активность α – адренорецепторов и М – холинолитиков.

Вегетативная регуляция сокращений матки осуществляется через медиаторы, главными из которых являются ацетилхолин, адреналин и норадреналин.

Ацетилхолин оказывает стимулирующий эффект на мышцы матки. Перед родами и в родах в плазме крови беременных наблюдаются высокий уровень активной формы ацетилхолина при одновременно низкой активности ацетилхолинэстеразы.

Катехоламины (адреналин, норадреналин) опосредуют адренергические влияния на миометрий, взаимодействуя с α - и β – адренорецепторами гладких мышечных клеток. Активирующий эффект катехоламинов реализуется их воздействием на α – адренорецепторы гладких мышечных клеток миометрия. Тормозное влияние катехоламинов на миометрий связано с взаимодействием их с β – адренорецепторами гладких мышечных клеток.

Особенности нервной регуляции родовой деятельности сопряжены с изменением гормонального статуса перед родами. Только при наличии определённых гормональных соотношений возможны рефлекторная возбудимость матки и те нейрофизиологические изменения, при которых она способна регулярно сокращаться на протяжении родов. Особое значение, в период подготовки к родам, имеет повышение синтеза эстрогенов (в основном активной их фракции - эстрадиола) на фоне снижения уровня гормона беременности – прогестерона, блокирующего сокращение мышц матки. Перед родами соотношение эстриол/прегнандиол в моче составляет 1:1, во время беременности 1:100.

Под действием эстрогенов происходят следующие изменения:

*увеличивается кровоток в миометрии, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, синтез сократительных белков миометрия (актомиозин), энергетических соединений (АТФ, гликоген) и утеротонических простагландинов;

* повышается проницаемость клеточных мембран для ионов К + и СА 2+ , приводящих к снижению мембранного потенциала покоя, увеличению чувствительности клеток миометрия к раздражениям;

*депонируется кальций в клетках миометрия;

*повышается активность фосфолипаз с образованием простагландинов.

Подобные изменения способствуют интенсификации сократительной способности матки, ускорению «созревания» её шейки.

В развитии родовой деятельности, кроме эстрогенов, ключевую роль играют простагландины, которые, по современным представлениям являются основными стимуляторами начала родовой деятельности. Местом синтеза простагландинов в беременной матке являются плодные (хорион и амнион) и децидуальная оболочки. При этом в амнионе и хорионе образуется простагландин Е (ПГЕ), а в децидуальной оболочке и миометрии синтезируется как ПГЕ, так и ПГF 2α (материнские). Выработка простагландинов в конце беременности обусловлена процессами старения и дегенерации структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки, амниона.

Простагландины стимулируют следующие процессы:

*образование на мембране α-адренорецепторов и рецепторов чувствительных к другим утеротоническим соединениям (ацетилхолин, окситоцин, серотонин);

*обеспечение автоматического сокращения матки (схватки);

*угнетение продукции окситоциназы.

Наряду с повышением синтеза эстрогенов и простагландинов для начала родов имеет большое значение повышение активности других нейрогуморальных медиаторов и гормонов (окситоцин, серотонин, кинин, гистамин).

Окситоцин является важным регулятором сократительной деятельности матки, является синергистом ацетилхолина и простагландинов. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие окситоцина на сократительную деятельность матки зависит от гормонального фона, прежде всего от оптимального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, её готовности к спонтанной активности.

Действие окситоцина связано со следующими процессами:

*усиление мембранного потенциала и повышение возбудимости мышечной клетки;

*увеличение скорости связывания ацетилхолина рецепторами миометрия и освобождение его из связанного состояния;

*возбуждение α 1 -адренорецепторов;

*угнетение активности холинэстеразы.

В результате действия окситоцина повышается тонус матки, стимулируются частота и амплитуда схваток.

Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцию клеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. Действие серотонина на матку может осуществляться двумя путями: непосредственно на миометрий через α-рецепторы и через центральную нервную систему путём усиления выработки окситоцина нейрогипофизом.

Кинины усиливают сократительную способность матки за счёт увеличения скорости кровотока в ней.

Определённое значение в развитии родовой деятельности имеет гистамин, способствующий выработке гипофизом окситотических веществ.

Изменение гормональных взаимоотношений у матери перед родами связаны со степенью зрелости гормональной регуляции у плода, которая запрограммирована генетически завершённостью процессов его роста и развития, а именно эпифиз - гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы плода.

Наряду с изменениями в нервной и гуморальной регуляции, перед родами, существенные изменения происходят в репродуктивной системе, в т. ч. в матке:

*увеличение в миометрии интенсивности метаболических процессов, скорости потребления кислорода, содержания сократительного белка актомиозина, гликогена, фосфорных соединений (АТФ, креатинфосфат), играющих большую роль в энергетических процессах мышечной ткани;

*изменения соотношения между мышечной и соединительной тканью в сторону резкого преобладания первой из них, особенно в теле матки.

С началом родов в матке формируется группа клеток, в которых первично возникает возбуждение, распространяющееся в последующем на всю матку. Эта область называется водителем ритма – «пейсмекер». Располагается «пейсмекер» в дне матки, ближе к правому углу.

2. Таким образом, к началу родов происходит с одной стороны, повышение возбудимости матки, с другой – увеличение механических и химических раздражителей, воздействующих на рецепторы, ганглии, нервные стволы и сплетения матки.

На фоне повышенной возбудимости матки особенно значителен эффект окситоцина, ацетилхолина, простагландина, серотонина, кининов и других веществ, вызывающих сокращения матки. В этом же направлении действуют раздражения, связанные с двигательной активностью плода и соприкосновением предлежащей части с нижним сегментом и шейкой матки.

Когда возбудимость матки и сила раздражения достигают определённого предела, возникает родовая деятельность.

3. Лекарственные препараты, применяемые для управления родовым актом:

Раствор окситоцина (Solutio Oxytocini), прозрачная бесцветная жидкость, в ампулах по 1 мл, содержащего 5 ЕД окситоцина.

Фармакологические свойства:

Окситоцин – синтетический аналог пептидного гормона задней доли гипофиз – стимулирует сокращение гладкой мускулатуры матки (особенно беременной) и миоэпителиальных клеток молочной железы.

Под влиянием окситоцина увеличивается проницаемость мембран клеток миометрия для ионов калия, понижается их потенциал и повышается возбудимость. С уменьшением мембранного потенциала увеличивается частота, интенсивность и продолжительность сокращений миометрия.

Окситоцин стимулирует секрецию молока, усиливая выработку лактогенного гормона передней доли гипофиза (пролактина).

Окситоцин оказывает слабый антидиуретический эффект и в терапевтических дозах существенно не влияет на артериальное давление.

Показания к применению:

для возбуждения и стимуляции родовой деятельности; для профилактики и лечения гипотонических маточных кровотечений в раннем послеродовом периоде и для ускорения послеродовой инволюции матки; для усиления сократительной способности матки при кесаревом сечении (после удаления последа).

Особые указания:

окситоцин применяют под контролем сократительной деятельности матки, состояния плода, артериального давления и общего состояния женщины.

Способ применения и дозы:

окситоцин вводят внутривенно и внутримышечно.

Для внутривенного капельного введения разводят 1 мл окситоцина (5 ЕД) в 500 мл 5% раствора глюкозы. Введение начинают с 5-8 капель в минуту, с последующим увеличением скорости, каждые 10 минут, в зависимости от характера родовой деятельности, но не более 40 капель в минуту.

Внутримышечно вводят 1мл окситоцина.

При операции кесарево сечение (после удаления последа) окситоцин вводят в стенку матки в дозе 1 мл (5 ЕД).

Противопоказания:

повышенная индивидуальная чувствительность к препарату, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, несоответствие размеров таза матери и плода, поперечное или косое положение плода, наличие рубцов после перенесённого кесарева сечения или других операций на матке, подозрение на преждевременную отслойку плаценты, внутриутробная гипоксия плода, предлежание плаценты.

Передозировка:

гиперстимуляция матки, что может привести к гипертонусу и тетаническим сокращением матки, которые в свою очередь могут привести к разрыву матки, послеродовому кровотечению, ухудшению состояния плода (гипоксия, смерть плода).

Раствор Энзапроста (Solutio Ensaprosti) прозрачная бесцветная жидкость, в ампулах (1мл) содержат по 5 мг динопроста.

Действие: действующее вещество – простагландин F(2) – альфа PGF 2α -размягчает и расширяет шейку матки, аналогично физиологическому расширению шейки матки, происходящему в процессе родов.

Показания:

*прерывание беременности: при любом сроке беременности (по решению врачебной комиссии).

*прерывание патологической беременности: при внутриутробной гибели плода в I и II триместре беременности, в случаях тяжёлой патологии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), подтверждённая ультразвуковым или другими методами исследования.

*возбуждение родовой деятельности в следующих случаях: внутриутробная смерть плода (в поздние сроки беременности), прерывание беременности из-за патологии плода, преждевременное излитие околоплодных вод и первичная слабоя родовая деятельность.

*возбуждение и стимуляция родовой деятельности при искусственно вызванных (программированных) родах: при наличии критериев беременности: беременность без осложнений, головное предлежание плода, «зрелая» шейка матки и другие признаки готовности организма к родам.

Противопоказания:

абсолютные противопоказания: бронхиальная астма, активная фаза язвенного колита, серповидноклеточная анемия, глаукома, гипертония (160/100 мм. рт. ст. и выше) эпилепсия, рубец на матке.

Относительные противопоказания: сердечная недостаточность, спастический бронхит, активный туберкулёз лёгких, язвенный колит в фазе ремиссии, тяжёлое нарушение функции печени, пороки развития матки, миома матки.

Способы применения: для прерывания беременности экстраамниально, интраамниально или внутривенно; для родовозбуждения, стимуляции родов и индукции программированных родов – внутривенное введение.

Для приготовления инфузионного раствора 1 мл (5мг) Энзапроста разводят в 500 мл физиологического раствора.

Введение начинают с 5-8 капель в минуту, с последующим увеличением каждые 10 минут, в зависимости от характера родовой деятельности, но не более 40 капель в 1 минуту.

Раствор метилэргобревина (Solution Мethylergobrewini), бесцветная прозрачная жидкость по 1 мл препарата в ампуле, полусинтетическое производное природного алкалоида спорыньи (эргометрина). Повышает тонус и сократительную активность миометрия.

Показания к применению: с целью сокращения второго периода родов и для профилактики кровотечения в III и раннем послеродовом периоде, с целью лечения гипотонических и атонических кровотечений.

Для приготовления раствора 1 мл. раствора метилэргобревина разводят в 10 мл физиологического раствора. Вводят внутривенно при врезывании (у повторнородящих) и при прорезывании (у первородящихи при прорезывании ()врезывании ()вора метилэргобревина разводят в 10 мл физиологического раствора нуту.х. ссе родов.

стояния) головки плода или при появлении передней части плеча плода.

Терапевтическое действие после внутривенного введения проявляется через 30-60 сек.

Противопоказания к применению: беременность, первый период родов, второй период родов до появления головки плода, тяжёлые формы артериальной гипертензии, окклюзионные заболевания периферических сосудов, чувствительность к препаратам спорыньи, сепсис.

4. Наступлению родов предшествует ряд клинических симптомов, объединённых в понятие «предвестники родов»:

· перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи, с чем плечи и голова отводятся назад (« гордая поступь»);

· «опущение живота» беременной за счёт растяжения нижнего сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса и связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2-3 нед. до родов);

· выпячивание пупка;

· необычные для последних месяцев беременности ощущения женщины – повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, «приливы» к голове, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);

· снижение массы тела беременной на 1-2 кг. (за 2-3 дня до родов);

· понижение двигательной активности плода;

· появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера;

· за сутки до родов: выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева;

· шейка матки перед родами становится «зрелой»

Таблица оценки «зрелости» шейки матки

При оценке 0-2 балла шейку матки следует считать «незрелой», 3-4 балла – «недостаточно зрелой, 5-8 баллов – «зрелой».

5. О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки:

Окситоциновый тест. В 1954 г. К. Н. Смит разработал специальную пробу для определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуемая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положении в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исключить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида), т.е. 1,0 равный 5 ЕД окситоцина разводим в 500,0 изотонического раствора. Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекращают при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно. Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоцина. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. К.Н. Смит считает, что положительный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступления родов в течение ближайших 1-2 сут. Р. Климек, взяв за основу методику К. Н. Смита, предложил прогнозировать срок родов по количеству введенного раствора окситоцина. Если сокращение матки наступает после внутреннего введения 2 мл раствора окситоцина (0,02 ЕД), то роды наступят через 1 сут.

Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазимность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода.

Нестрессовый тест. Тест лишен этих недостатков. С помощью кардиографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40-60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с учетом его реакции на схватку.

Маммарный тест . Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые три минуты от начала раздражения сосков и в течение 10 минут наблюдаются три схватки.

Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности.

Существует 4 цитотипа влагалищных мазков, по которым можно судить о степени биологической готовности беременной к родам: поздний срок беременности, незадолго до родов, срок родов, несомненный срок родов

6. У некоторых женщин началу родов предшествует прелиминарный период.

В отличие от предвестников родов, прелиминарный период непосредственно предшествует началу родовой деятельности и длится не более 6 часов. Беременная отмечает нерегулярные сокращения матки (прелиминарные схватки), учащение мочеиспускания, самочувствие её не нарушается. Прелиминарный период сопровождается «созреванием» шейки матки.

При патологическом течении прелиминарного периода, длительность последнего превышает 6 час, сокращения матки становятся болезненными, «созревания» шейки матки не происходит, у беременной нарушается ритм сна и бодрствования.

7. К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги. Началом родов считается появление регулярных сокращений матки – родовых схваток.

Родовые схватки – ритмичные сокращения мышц матки – возникают непроизвольно, независимо от желания женщины. Они характеризуются продолжительностью, силой, частотой и болезненностью. Промежутки времени между схватками называются паузами. Вначале схватки чередуются каждые 10 минут и длятся 10-15 секунд. Впоследствии схватки учащаются и становятся более продолжительными, а интервалы между ними по мере прогрессирования родов уменьшаются.

Другой разновидностью изгоняющих сил являются потуги.

Потуги – синхронные со схваткой сокращения мышц диафрагмы, брюшного пресса, тазового дна и скелетной мускулатуры. Потуги возникают рефлекторно вследствие раздражения нервных окончаний шейки матки, влагалища и мышц тазового дна, продвигающейся по родовому каналу предлежащей частью плода. Потуги возникают непроизвольно, но в отличие от схваток роженица может регулировать их силу и продолжительность, позволяет управлять родами в период изгнания.

8. В клиническом течении родов выделяют три периода: первый период – раскрытие шейки матки; второй период – изгнание плода; третий период – последовый.

Средняя продолжительность физиологических родов у первородящих составляет 12-16 час., у повторнородящих – 8-10 час.

У первородящих продолжительность первого периода (раскрытия) родов составляет 10-11 час., у повторнородящих – 7-9 час.

Второй период – период изгнания продолжается у первородящих от 1 до 2 час., у повторнородящих от 5-10 мин до 1часа.

Третий период – последовый продолжается от 5 до 30 минут.

9. Методы обследования рожениц.

У каждой роженицы имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии её здоровья и результаты обследования в течение всей беременности.

При поступлении в родильный дом роженица проходит через санпропускник, где после измерения температуры тела и артериального давления (АД) проводится заполнение паспортной части истории родов. Далее пациентка подвергается санитарной обработке (бритье волос на промежности, клизма, душ). По приказу № 475/112 от 26.12.2003 г. «Организация работы акушерского стационара на основе внедрения новых технологий в родовспоможении и организации системы инфекционного контроля» - бритьё промежности и постановка очистительной клизмы производится только по желанию женщины. Надев стерильное бельё и халат (допускается использование личного белья) и носочков (вместо бахил), роженица направляется в родильное отделение в индивидуальный родильный зал.

В родильном отделении производится:

*общее обследование (см. лекцию № 6 разделы 3.1. и 3.2).

*с помощью наружных приёмов производят полное акушерское обследование, пельвиометрию (см. лекцию № 6 раздел 3.3).

*оценивают состояние плода и его размеры. Информацию о состоянии плода при наружном акушерском исследовании получают путём аускультации (выслушивания) его сердечных тонов акушерским стетоскопом. В настоящее время используются объективные методы регистрации сердцебиения плода и его изменений в ответ на шевеление или на схватку: кардиомониторное наблюдение, или кардиотокография (КТГ), которая заключается в непрерывной регистрации частоты сердечных сокращений плода с одновременной записью сокращений матки и движений плода (см. лекцию № 5 раздел 10).

Предполагаемую массу плода можно вычислить несколькими способами.

Расчёт по Якубовой:

Масса плода = окружность живота, см. + ВДМ, см / 4 (для недоношенного ребёнка) x100.

Расчёт по Жордания:

Масса плода = окружность живота, см. x ВДМ, см.

Метод Ланковица:

Масса плода = (Рост, см. + Масса тела, кг. + ВДМ, см) x 10

По Бубличенко: Вес Матери / 20

По Стройковой: (ОЖ x ВДМ) + вес Матери: К/2

К = 51 кг - 15

*Определяют характер родовой деятельности (см. выше раздел 7).

*Завершая обследование роженицы, производят внутреннее (влагалищное) исследование.

Влагалищноеисследование (подробное описание смотри в лекции № 6 раздел 3.3. б.), с соблюдением правил асептики и антисептики (промежность обрабатываем водным раствором хлоргексидина 0,2%). В дальнейшем влагалищные исследования производятся для оценки эффективности родовой деятельности через 6 часов (по ВОЗ через 4 часа) и по следующим показаниям:

Излитие околоплодных вод

Ухудшение внутриутробного состояния плода (частота сердцебиения меньше 120 или выше 160 ударов в 1 мин.)

Появление кровотечения из половых путей роженицы

Назначение медикаментозного сна – отдыха и после него.

Вопросы для самоконтроля:

1. Предвестники родов.

2. Что такое потуги, их отличие от схваток?

3. Вычисление предполагаемой массы плода.

1. «Акушерство» под ред. Академика РАМН Савельевой Г.М. Москва. 2000 г.

2. «Акушерство» Учебник. Айламазян Э.К. Санкт-Петербург. 2007 г.

згнания продолжается у первородящихот 1 до 2 час.,да родов составляет 10-11 ч, у повторноро

Причины наступления родовой деятельности до настоящего времени не установлены.

Теории причин развития родовой деятельности. Для объяснения причин наступления родовой деятельности было выдвинуто немало теорий, многие из которых представляют исторический интерес.

По мнению Гиппократа, роды наступают потому, что плод за счет голода, наступившего в конце беременности, сам выходит из полости матки, упираясь ножками в ее дно (головкой вперед). Согласно теории "инородного тела", роды наступают потому, что нарушается интим­ная связь между маткой и плодом за счет жирового перерождения тканей плаценты и эндометрия.

В последующем были выдвинуты различные теории наступления родов (механическая, иммунная, плацентарная, химическая, гормональная, эндо­кринная).

Сторонники механической теории считали, что причинами воз­никновения родов являются возбуждение нервных рецепторов, расположен­ных в нижнем сегменте матки, в результате давления головкой плода.

С развитием учения об иммунитете связано появление иммунной теории, согласно которой в ответ на выделение синцитиотоксинов в

" В настоящее время, помимо самопроизвольных родов, выделяют: а) индуцирован­ные роды - искусственное родовозбуждение по показаниям со стороны либо матери, либо плода; б) программированные роды предусматривают процесс рожде­ния ребенка в дневное, удобное для врача время. С этой целью в срок предпола­гаемых родов при полной зрелости плода проводится родовозбуждение.

плаценте вырабатываются антитела - синцитиолизины. К концу беремен­ности количество синцитиотоксинов возрастает настолько, что не происхо­дит их нейтрализации. За счет этого матка становится легковозбудимой, в ней возникают импульсы, необходимые для сокращения. Однако поиски специфических синцитиотоксинов не увенчались успехом. Возможен другой механизм влияния иммунологических реакций на развитие родовой деятель­ности. По мнению некоторых ученых, рождение плода может уподобляться реакции отторжения трансплантата.

Согласно плацентарной теории, роды начинаются с возник­новением различных изменений в плаценте, которые заключаются в пере­рождении ворсин и прекращении тормозящего влияния трофобласта на сократительную деятельность матки, а также с появлением в плаценте ве­ществ, вызывающих схватки и начало родового акта. Эта теория не получила подтверждения.

Согласно химической теории, начало родового акта сопряжено с изменением состава неорганических веществ в матке и ионной среды в организме беременной, с накоплением угольной кислоты и других веществ, вызывающих сокращение мышц.

С развитием эндокринологии причины наступления родов стали объяс­нять изменением гормонального фона перед родами, способствующими повышению сократительной способности матки (эндокринная тео­рия).

Представленный перечень теорий наступления родовой деятельности указывает на сложность изменений, происходящих у беременных перед родами и в родах.

Современные представления о причинах наступления родов. Роды проте­кают при наличии сформированной "родовой доминанты", представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная ре­гуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный ком­плекс) (рис. 5.1).

Нормальный родовой акт определяется вовлечением в доминантный процесс коры большого мозга, в частности височных долей больших полу­шарий, а также значительным увеличением межполушарных связей, облег­чающих координацию соматических функций.

Важная часть координационных центров родовой деятельности находит­ся в подкорковых структурах мозга: в гипоталамусе - в миндалевидных ядрах лимбического комплекса, гипофизе.

Перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре большого мозга и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбу­димость периферических отделов нервной системы, в частности интерорецепторов, передающих возбуждение с половых органов. Афферентная импульсация от матки, которая формирует безусловные рефлексы, связанные с родовым актом, усиливается за счет зрелости фетоплацентарного комплек­са. Перед родами она превышает порог чувствительности воспринимающих подкорковых структур, способствуя наступлению родов.

Выраженность рефлекторных реакций, лежащих в основе родов, зависит от тонуса различных отделов вегетативной нервной системы, иннервирующих матку. Все отделы матки (тело, нижний сегмент) имеют двойную

Рис. 5.1. Регуляция сократительной деятельности матки (схема). Сплошные стрелки - активация (стимуляция), пунктирные - угнетение (подавле­ние): а - а-адренорецепторы; р - р-адренорецепторы; \х - М-холинорецепторы.

вегетативную иннервацию. Адренергическая иннервация преобладает в про­дольно расположенных мышечных пучках в теле матки. Холинергическая иннервация наблюдается главным образом в циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокнах, находящихся преимущественно в нижнем сегменте матки. Там же расположены М-холинорецепторы. Адре-норецепторы в матке представлены двумя типами: ар и а2-адренорецепто-рами. Они расположены на мембране гладкой мышечной клетки. осрАдре-норецепторы вызывают повышение возбудимости, тонуса и сократительной активности миометрия; p 2 ~^P eHO P eL l enTO P bI оказывают противоположное действие на миометрий. Воздействие на Р2-адренорецепторы вызывает сни­жение тонуса, возбудимости и сократительной активности матки. Перед родами увеличиваются количество и активность oq-адренорецепторов и М-холинорецепторов.

Вегетативная регуляция сокращений матки осуществляется через меди­аторы, главными из которых являются ацетилхолин, адреналин и норадре-налин.

Ацетилхолин оказывает стимулирующий эффект на мышцы матки.

Перед родами и в родах в плазме крови беременных наблюдается вы­сокий уровень активной формы ацетилхолина при одновременно низкой активности ацетилхолинэстеразы.

Катехоламины (адреналин, норадреналин) опосредуют адренерги-

ческие влияния на миометрий, взаимодействуя с ми гладких мышечных клеток. Активирующий эффект катехоламинов в основном реализуется их воздействием на арадренорецепторы гладких мы­шечных клеток миометрия. Тормозное влияние катехоламинов на миомет­рий связано с взаимодействием их с β - адренорецепторами гладких мышеч­ных клеток.

Особенности нервной регуляции родовой деятельности сопряжены с изменением гормонального статуса перед родами. Только при наличии оп­ределенных гормональных соотношений возможны рефлекторная возбуди­мость матки и те нейрофизиологические изменения, при которых она спо­собна регулярно сокращаться на протяжении родов. Из всего комплекса регулирующих компонентов, дублирующих друг друга в период подготовки к родам, особое значение имеет повышение синтеза эстрогенов (в ос­новном активной их фракции - эстрадиола) на фоне снижения уровня основного гормона беременности - прогестерона, блокирующего сокраще­ние мышц матки. Перед родами содержание прогестерона и его метаболитов в крови и моче снижается, и соотношение в моче эстриол/прегнандиол составляет 1:1 (во время беременности 1:100).

Под действием эстрогенов происходят следующие изменения:

Увеличивается кровоток в миометрий, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, синтез сократительных белков мио­
метрия (актомиозин), энергетических соединений (АТФ, гликоген) и
утеротонических простагландинов;

Повышается проницаемость клеточных мембран для ионов (К + , Са,
Na), приводящих к снижению мембранного потенциала покоя, увеличению чувствительности клеток миометрия к раздражению;

Депонируется кальций в саркоплазматической сети;

Повышается активность фосфолипаз и скорость "арахидонового кас­
када" с образованием простагландинов.

Подобные изменения способствуют интенсификации сократительной способности матки, ускорению "созревания" ее шейки.

В развитии родовой деятельности, кроме эстрогенов, ключевую роль играют простагландины, которые, по современным представлениям, являются основными стимуляторами начала родовой деятельности. Местом синтеза простагландинов в беременной матке являются плодные (амнион и хорион) и децидуальная оболочки. При этом в амнионе и хорионе образу­ется простагландин Е (ПГЕ), а в децидуальной оболочке и миометрий синтезируется как ПГЕ, так и nrF 2 a (материнские). Выработка простаглан­динов в конце беременности обусловлена процессами старения и дегенера­ции структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки, амниона, поскольку эти процессы сопряжены с активацией фосфолипаз и образова­нием арахидоновой кислоты, а в последующем - простагландинов. Проста­гландины стимулируют следующие процессы:

Образование на мембране сс-адренорецепторов и рецепторов к другим
утеротоническим соединениям (ацетилхолин, окситоцин, серотонин);

Обеспечение автоматического сокращения матки (схватки);

Угнетение продукции окситоциназы.

Наряду с повышением синтеза эстрогенов и простагландинов для начала родов имеет важное значение повышение активности других нейрогумораль-ных медиаторов и гормонов (окситоцин, серотонин, кинин, гистамин).

Окситоцин является важным регулятором сократительной деятель­ности матки. Многими авторами он рассматривается как пусковой фактор в развитии родовой деятельности. Окситоцин - это синергист ацетилхолина и простагландинов. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие окситоцина на сократительную деятельность матки зависит от гормонального фона, прежде всего от опти­мального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, ее готовности к спонтанной активности.

Действие окситоцина связано со следующими процессами:

Усиление мембранного потенциала и повышение возбудимости мышечной клетки;

Увеличение скорости связывания ацетилхолина рецепторами миометрия и освобождение его из связанного состояния;

Возбуждение ai-адренорецепторов;

Угнетение активности холинэстеразы.

В результате действия окситоцина повышается тонус матки, стимулиру­ются частота и амплитуда схваток.

Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцию клеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно.

Действие серотонина на матку может осуществляться двумя путями: непосредственно на миометрий через a-рецепторы и через центральную нервную систему путем усиления выработки окситоцина нейрогипофизом.

Кинины усиливают сократительную способность матки за счет уве­личения скорости кровотока в ней.

Определенное значение в развитии родовой деятельности имеет гис­тамин, способствующий выработке гипофизом окситотических веществ.

Существует предположение, что изменения гормональных взаимоотно­шений у матери перед родами тесно связаны со степенью зрелости гормо­нальной регуляции у плода, которая генетически детерминирована завер­шенностью процессов его роста и развития. В первую очередь важное значение имеет зрелость эпифиз-гипоталамо-гипофизарной системы плода.

Влияние гормонов плода на подготовку и начало родов складывается из следующих моментов:

При повышении уровня плодового кортикотропина в крови матери
увеличивается содержание эстрадиола и уменьшается количество прогестерона, хориогонадотропина и хориомаммотропина (плацентарного лактогена);

Выделяющийся перед родами у плода окситоцин действует аналогич­
но окситоцину матери;

Перед родами уровень мелатонина в крови у плода повышается, а у
матери - понижается. Указанные изменения концентрации мелатонина способствуют перестройке стероидного гемостаза и формирова-

нию эстрогенного фона в организме беременной. Мелатонин изме­няет соотношение пролактин/фоли/лютропин в сторону увеличения двух последних. В результате происходит повышение синтеза эстрио-ла. Наряду с этим снижение уровня мелатонина в крови матери приводит к освобождению лейкотриенов (медленно реагирующих суб­станций анафилаксии), что в свою очередь ведет к активации кей-лонной активности и торможению дальнейшего увеличения массы плода, его органов и тканей и способствует активации механизмов подготовки организма беременной к родам. Одновременное подавле­ние синтеза иммунодепрессантов пролактина и хориогонадотропина приводит к усилению трансплантационного иммунитета и стимули­рует отторжение плода как аллотрансплантата;

Ишемия оболочек плодного яйца перед родами, обусловленная по­
вышением внутриматочного давления, активизирует "арахидоновый
каскад" с выделением утеротонических простагландинов.

Наряду с изменениями в нервной и гуморальной регуляции перед ро­дами существенные изменения происходят в репродуктивной системе, в том числе в матке.

В основе сокращения мышц матки, как и других органов (сердца, сосудов), лежит процесс превращения химической энергии в механическую.

Особое значение для начала родов имеют следующие процессы, проис­ходящие в матке:

Увеличение в миометрии интенсивности метаболических процессов,
скорости потребления кислорода (в 3,5 раза), содержания сократи­
тельного белка актомиозина (на 25 %), гликогена, глутатиона, фосфорных соединений (АТФ, креатинфосфат, фосфокреатинин), играющих большую роль в энергетических процессах мышечной ткани;

Изменения соотношения между мышечной и соединительной тканью в
сторону резкого преобладания первой из них, особенно в теле матки.

В результате изменений, происходящих в мышечных клетках, снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтан­ная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам.

С началом родов в матке формируется группа клеток, в которых пер­вично возникает возбуждение, распространяющееся в последующем на всю матку. Эта область называется водителем ритма ("пейсмекер"). Она распо­лагается в дне матки, ближе к правому углу.

Изменения соотношения гормонов и биологически активных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько этапов: первый этап характеризуется состо­янием зрелости гормональной регуляции плода; второй этап - активацией эстрогенов и изменениями в матке; третий этап - синтезом утеротоничес­ких соединений, в первую очередь простагландинов, окситоцина - основ­ных факторов, обеспечивающих развитие родовой деятельности.

Важное значение имеют не только выброс утеротонических соединений перед родами, но и пульсирующий тип их синтеза во время родов, что обеспечивает регулярный характер родовой деятельности.

В результате изменений, происходящих в нервной и гуморальной регу-

ляции, а также в самой матке, формируется попеременное возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации:

1) под влиянием медиаторов симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки миометрия при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте;

2) в ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной
системы и выделение большого количества норадреналина происходит воз­
буждение центра парасимпатической нервной системы;

3) под влиянием медиатора парасимпатической нервной системы (ацетилхолин) сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаблении продольных;

4) по достижении максимального сокращения циркулярных мышц на­ступает максимальное расслабление продольных;

5) после сокращения матки наступает период полного ее расслабления
(пауза между схватками), когда происходит восстановительный синтез сократительных белков миометрия.

5.2. ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ

Наступлению родов предшествует ряд клинических симптомов, объединен­ных в понятие "предвестники (предшественники) родов". Их появление свидетельствует о готовности беременной к родам.

О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки:

Перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи с чем
плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь");

"опущение живота" беременной за счет растяжения нижнего сегмента
и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки
кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса
и связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2-3 нед до
родов);

Выпячивание пупка;

Необычные для последних месяцев беременности ощущения женщи­ны - повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии,
"приливы" к голове, что объясняется изменениями в центральной и
вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколь­ко дней до родов);

Снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов);

Понижение двигательной активности плода;

Появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных
ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера;

Выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой
слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровожда­
ется незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких
надрывов краев зева;

Шейка матки перед родами становится "зрелой". "Зрелость" шейки матки обусловлена в основном морфологическими изменениями кол­лагена и эластина, размягчением соединительной ткани, повышением ее гидрофильности, "разволокнением" мышечных пучков. За счет этих изменений шейка становится мягкой и растяжимой, т.е. размяг­чается на всем протяжении, включая область внутреннего зева (раз­мягчающегося обычно последним), влагалищная ее часть укорачива­ется (до 1,5-2 см и менее). Канал шейки матки выпрямляется, плавно переходя в область внутреннего зева, через своды иногда удается пальпировать швы, роднички или другие опознавательные признаки предлежащей части плода. Шейка после созревания располагается строго по продольной оси таза, наружный зев располагается на уровне седалищных костей.

"Зрелость" шейки матки определяется в баллах. Предложены различные схемы определения "зрелости" шейки матки. За рубежом наибольшее рас­пространение получила шкала Е.Н.Bishop (1964), а также эта шкала в мо­дификации J.E.Burnett (1966).

В нашей стране наиболее распространена шкала M.S.Burnhill в моди­фикации Е.А.Чернухи. Согласно этой методике, при влагалищном исследо­вании определяют консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к про­водной оси таза. Каждый признак оценивают в баллах - от 0 до 2. Суммар­ная оценка отражает степень "зрелости" шейки матки. При оценке 0-2 балла шейку матки следует считать "незрелой", 3-4 балла - "недостаточно зрелой", 5-8 баллов - "зрелой" (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Шкала оценки "зрелости" шейки матки

Признаки	Степень "зрелости", баллы
Консистенция	Плотная	Размягчена, но в об-	Мягкая
шейки матки		ласти внутреннего зе-
		ва уплотнена
Длина шейки мат-	Больше 2 см	1-2 см	Меньше 1 см или
ки, сглаженность			сглажена
Проходимость ка-	Наружный зев за-	Канал шейки прохо-	Больше одного
нала, зева	крыт, пропускает	дим для одного паль-	пальца, при сгла-
	кончик пальца	ца, но определяется	женной шейке
		уплотнение в области	более 2 см
		внутреннего зева
Положение шейки	Кзади	Кпереди	Срединное

5.3. ПЕРИОДЫ РОДОВ. ИЗМЕНЕНИЯ В МАТКЕ ВО ВРЕМЯ РОДОВ

В клиническом течении родов выделяют три периода: первый период - раскрытие шейки матки; второй период - изгнание плода; третий период - последовый.

Продолжительность физиологических родов у первородящих составляет 12-16 ч, у повторнородящих - 8-10 ч. В предыдущих руководствах приво­дились следующие значения течения нормальных родов: 15-20 и 10-12 ч соответствен но.

Первый период - период раскрытия шейки матки. Начинается с появле­ния регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. У первородящих продолжитель­ность первого периода родов составляет 10-11 ч, у повторнородящих - 7-9 ч. Схватки сначала бывают короткими, слабыми и редкими (через 15-20 мин). В последующем нарастают их продолжительность, сила и частота. Промежуток между двумя смежными схватками называется паузой.

В раскрытии шейки матки имеют значение два механизма: 1) сокраще­ние мышц матки, 2) действие на шейку изнутри плодного пузыря или предлежащей части за счет повышения внутриматочного давления.

Основным механизмом раскрытия шейки матки является сокращение маточной мускулатуры. Характер его сокращения обусловлен особенностями расположения мышечных волокон в теле матки (преимущественно продоль­ное) и нижнем сегменте (преимущественно циркулярное). В силу указанного строения тело матки и нижний сегмент выполняют разные функции: шейка матки раскрывается, а тело сокращается, чтобы раскрыть шейку матки и изгнать плод и плаценту.

Во время каждой схватки в мускулатуре матки происходят одновременно три процесса: 1 - сокращение мышечных волокон матки (контракция), 2 - взаимное смещение волокон относительно друг друга (ретракция), 3 - рас­тяжение мышечных волокон (дистракция). В теле матки с преобладанием мышечных волокон в основном происходят контракция и ретракция. Во время схваток мышечные элементы, значительно растянутые в длину, при сокра­щении укорачиваются, смещаются, переплетаются друг с другом. Во время паузы волокна не возвращаются в состояние первоначального расположе­ния, вследствие чего происходит смещение значительной части мускулатуры из нижних отделов матки в верхние. В результате стенки в теле матки прогрессирующе утолщаются. С ретракционной перегруппировкой мышц тесно связан параллельно идущий процесс дистракции шейки матки - растяжение круговой мускулатуры шейки. Продольно расположенные мы­шечные волокна тела матки в момент контракции и ретракции натягивают и влекут за собой циркулярно расположенные мышечные волокна шейки матки, способствуя раскрытию шейки матки.

Механизм сократительной деятельности матки во время родов детально изучен в 1960 г. Caldeyro-Barcia и Poseiro (Монтевидео, Уругвай). Исследо­ватели вводили в стенку матки женщины на разных уровнях по время родовой деятельности эластичные микробаллончики, реагирующие на со­кращение мышц, а в полость матки - катетер, реагирующий на внутрима-точное давление. В результате этого регистрировалась гистерограмма - кри­вая сокращений матки (рис. 5.2).

Зарегистрировав амплитуду сокращения матки в различных ее отделах, а также суммарную волну внутриматочного давления в амнионе, авторы выдвинули положения, которые приняты акушерами всех стран. Первое положение заключается в законе тройного нисходящего градиента, второе - в возможном количественном выражении силы маточных сокращений (еди­ницы Монтевидео, в которых выражают маточную активность). Единица

Рис. 5.2. Тройной нисходящий градиент (схема) .

Монтевидео представляет собой произведение средней амплитуды схватки на количество схваток за 10 мин. В норме эта величина равна 150-300 ЕМ. Принцип тройного нисходящего градиента заключа­ется в следующем:

Волна сокращения матки имеет определенное направление - сверху
вниз. Сокращение матки начинается в области одного из трубных
углов, который называется водителем ритма ("пейсмекер"). Затем
волна сокращения распространяется от одного маточного угла к дру­
гому, переходит на тело с убывающей продолжительностью и силой
вниз к нижнему сегменту. Скорость распространения сокращений
матки составляет 2-3 см/с. Через 15-20 с сокращением охватывается
вся матка. Несмотря на то что различные отделы матки начинают
сокращаться в различное время, максимальное сокращение всех
мышц происходит одновременно, что создает оптимальные условия
реализации сократительной активности матки;

Длительность волны сокращения уменьшается по мере ее перемеще­
ния от дна матки к нижнему сегменту, обеспечивая более выражен­
ный эффект действия верхних отделов матки;

Интенсивность (амплитуда) сокращения матки также уменьшается по
мере его распространения от верхних отделов матки к нижним. В теле
сила сокращения матки создает давление 50-120 мм рт. ст., а в
нижнем сегменте - только 25-60 мм рт. ст., т.е. верхние отделы
матки сокращаются в 2-3 раза больше, чем нижние, вызывая сме­
щение мышечных волокон тела матки кверху.

Рис. 5.3. Повышение внутри-маточного давления и образо­вание плодного пузыря.

Рис. 5.4. Родовые пути в период изгнания по De Lee.

1 - краевая вена; 2 - контракционное кольцо; 3 - мочевой пузырь; 4 - плацента; 5 - заднепроходное отверстие; 6 - наружный зев.

При сокращении матки по принципу тройного нисходящего градиента в родах создаются необходимые для открытия шейки матки натяжение циркулярной мускулатуры и повышение внутриматочного давления.

Во время сокращения вследствие равномерного давления со стороны стенок матки околоплодные воды по законам гидравлики устремляются в сторону нижнего сегмента матки (рис. 5.3). В центре нижнего отдела пло-довместилища располагается внутренний зев канала шейки матки, в котором отсутствует сопротивление стенок матки. К внутреннему зеву смещаются околоплодные воды под действием повышенного внутриматочного давле­ния. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отсла­ивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплод­ными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и все глубже вклинивается в канал шейки матки, расширяя ее изнутри.

Таким образом, в механизме раскрытия шейки матки имеет значение действие двух сил, направленных противоположно: 1) влечение снизу вверх поперечно расположенной мускулатуры нижнего сегмента за счет контрак­ции и ретракции продольной мускулатуры тела матки и 2) давление сверху вниз за счет плодного пузыря или предлежащей части.

По мере раскрытия шейки матки происходят истончение и окончатель­ное формирование нижнего сегмента из перешейка и шейки матки. Граница между истонченным нижним сегментом и телом матки имеет вид борозды и называется контракционным кольцом (рис. 5.4). Контракционное кольцо является функциональным образованием, свидетельствующим о хо-

рошей сократительной способности матки. Высота стояния контракцион-ного кольца над лонным сочленением коррелирует со степенью раскрытия шейки матки: чем больше раскрывается шейка матки, тем выше располага­ется контракционное кольцо над лонным сочленением.

Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих. У первородящих вначале раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой (сглаживается), а затем раскрывается наружный зев (рис. 5.5). У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одно­временно с внутренним, и в это время происходит укорочение шейки матки (рис. 5.6). Раскрытие шейки матки считается полным, когда зев раскрыва­ется до 10-12 см. Одновременно с раскрытием шейки матки в I периоде, как правило, начинается продвижение предлежащей части плода через ро­довой канал. Головка плода начинает опускаться в полость таза с началом схваток, находясь к моменту полного раскрытия шейки чаще всего большим сегментом во входе в малый таз или в полости таза.

При головном предлежании по мере продвижения головки плода про­исходит разделение околоплодных вод на передние и задние, так как головка прижимает стенку нижнего сегмента матки к костной основе родового канала. Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется внут­ренним поясом соприкосновения (прилегания), который делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние - выше пояса соприкосновения (рис. 5.7).

Плодный пузырь утрачивает свою физиологическую функцию к моменту полного раскрытия шейки матки. Различают плоский пузырь, в котором отсутствуют воды. Такой пузырь не образует выпуклости, и плодные обо­лочки охватывают головку плода. Плоский плодный пузырь может задержи­вать течение родов.

После полного или почти полного раскрытия шейки матки оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутри маточного давления разрывается, и передние воды изливаются (своевременное излитие около­плодных вод).

Если плодные оболочки при полном раскрытии зева не разрываются, их необходимо вскрыть.

Если разрыв плодных оболочек происходит до начала родовой деятель­ности, то говорят о преждевременном, или дородовом, излитии околоплодных вод; если воды изливаются после начала родов, но до полного или почти полного открытия шейки матки, - о раннем излитии вод. При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается позже наступления пол­ного раскрытия шейки матки - запоздалый разрыв плодного пузыря. Изредка оболочки плодного пузыря не разрываются, и плод рождается покрытый плодными оболочками -рождение в "сорочке". Иногда пузырь рвется не в нижнем полюсе, около наружного зева, а выше ("высокий разрыв"). В таких случаях при вступившей и продвигающейся головке отверстие в плодном пузыре закрывается, и при влагалищном исследовании находят напрягаю­щийся плодный пузырь.

После излития околоплодных вод схватки на некоторое время могут прекращаться или ослабевать, а затем вновь становятся сильными.

Пока плодный пузырь цел, внутриматочное давление на предлежащую часть плода равномерно или почти равномерно. После же вскрытия плод­ного пузыря создаются совершенно иные условия, так как внутриматочное

Рис. 5.5. Изменения в шейке матки при первых родах (схема).

а - шейка сохранена; б - начало сглаживания шейки; в - шейка сглажена; г - полное открытие шейки матки: 1 - шейка матки, 2 - перешеек, 3 - внутренний зев.

Рис. 5.6. Изменения в шейке матки при повторных родах (схема), а, б - одновременное сглаживание и раскрытие шейки; в - полное раскрытие шейки матки: 1 - шейка матки, 2 - перешеек, 3 - внутренний зев.

Период изгнания продолжа­ется у первородящих от 1 до 2 ч, у повторнородящих имеет весь­ма различную продолжитель­ность: от 5-10 мин до 1 ч.

После излития околоплод­ных вод схватки становятся

менее интенсивными, объем полости матки значительно уменьшается, стен­ки матки приходят в тесное соприкосновение с плодом; схватки усилива­ются. К сокращению матки присоединяется сокращение брюшного пресса (брюшной стенки), диафрагмы и мышц тазового дна, что характеризует развитие потуг. Потуги являются рефлекторным актом и возникают благо­даря давлению предлежащей части плода на нервные окончания, заложен­ные в шейке матки и в мышцах тазового дна. Желание тужиться непроиз­вольно и неудержимо. В результате развивающихся потуг внутриматочное давление повышается еще сильнее, чем в периоде раскрытия; их сила направлена на изгнание плода из матки.

Это становится возможным благодаря тому, что матка не только соеди­нена с влагалищем, но и фиксирована к стенкам таза посредством связоч­ного аппарата - широких, круглых и крестцово-маточных связок, соедини­тельнотканной сети, заложенной в клетчатке (retinaculum uteri), и др.

В результате повышения внутриматочного давления плод совершает ряд сложных движений, приближается предлежащей частью к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление. Рефлекторно возникающие при этом сокращения брюшного пресса усиливают позывы роженицы на потуги, которые повторяются все чаще и чаще - через каждые 5-4-3 мин.

Предлежащая часть плода при этом растягивает половую щель и рож­дается, за ней рождается туловище. Вместе с рождением плода изливаются задние воды.

После рождения плода начинается третий, последний, период родов - последовый.

Третий период - последовый. Это время от рождения плода до рождения

последа. В этот период происходят отслойка плаценты и оболочек от под­лежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 мин.

В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Дно матки при этом расположено обычно на уровне пупка. Появляющиеся вскоре выраженные ритмические сокращения матки называются последовыми схватками. Начиная с первой последовой схватки отделяется плацента. Отделение плаценты про­исходит в губчатом слое отпадающей слизистой оболочки на месте ее при­крепления к маточной стенке (плацентарная площадка).

Плацента во время схватки практически не способна к сокращениям в отличие от плацентарной площадки, которая после изгнания плода и резкого уменьшения полости матки значительно уменьшается в размерах. Поэтому плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде складки или бугра, что ведет к нарушению связи между ними и к разрыву маточно-пла-центарных сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацен-тарную гематому, представляющую собой скопление крови между плацентой и стенкой матки (рис. 5.8, а). Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая выпячивается в сторону полости матки. Сокращения матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводят к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки назы­вается вариантом выделения последа по Шультце.

Наряду с описанным, чаще всего встречающимся вариантом отслойки и рождения последа наблюдается краевое отделение плаценты, которое называется выделением последа по Дункану (рис. 5.8, б). Отделение пла­центы начинается не с центра, а с краю. Поэтому кровь, вытекающая из разорвавшихся сосудов, свободно стекает вниз и, отслаивая на своем пути оболочки, не образует при этом ретро плацентарную гематому. Пока плацен­та полностью не отделится от матки, с каждой новой последовой схваткой происходит отслойка все новых и новых ее участков. Отделению последа способствует собственная масса плаценты, один из краев которой свисает в полость матки. Отслоившаяся плацента опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей в сигарообразно сложенном виде, с обращенной наружу материнской поверхностью.

Последовый период сопровождается кровотечением из матки. Количе­ство теряемой при этом крови обычно не превышает 500 мл (0,5 % массы тела).

Остановку маточного кровотечения с момента отделения плаценты от стенки матки обусловливает следующее:

1) смещение и деформация (скручивание, перегибы, растяжение) сосудов в результате сокращения мышцы матки, что является фактором механической остановки кровотечения;

2) своеобразие структуры концевых участков артерий. При отделении
плаценты разрыв маточных сосудов происходит на уровне сужения терминальных отделов артерий, спиральное строение которых дает им возможность сокращаться и смещаться в более глубокие слои мышечной ткани, где

Рис. 5.8. Различные виды и этапы отделения плаценты и изгнания последа.

а - отделение плаценты начинается с ее центра (вариант выделения последа по Шультце); б - отделение плаценты начинается с ее края (вариант выделения последа по Дункану).

они подвергаются дополнительному сдавливающему воздействию со сторо­ны сокращающейся мышцы матки;

3) тромбообразование, возникающее как следствие проявления защит­ных механизмов организма в ответ на травму тканей. Тромбообразование приводит к остановке кровотечения в мелких сосудах, главным образом капиллярах.

При нормальном течении послеродового периода указанные выше фак­торы проявляются одновременно.

После рождения последа родившая женщина называется родильни­цей.

5.4. МЕХАНИЗМ РОДОВ

В процессе родов при прохождении через костный канал (малый таз) и мягкие ткани родовых путей роженицы плод совершает совокупность дви­жений, которые называются механизмом (биомеханизмом) родов. Движения плода в процессе родов определяются формой родового

канала, размерами и формой плода, подвижностью его по­звоночника, родовой деятельно­стью - изгоняющими силами. Родовой канал обра­зован костями малого таза и мягкими тканями. Костная ос­нова родового канала в процес­се родов не меняет пространст­венных взаимоотношений, тог­да как. мягкие ткани (развер­нутый нижний сегмент матки, влагалище, фасции и мышцы, выстилающие внутреннюю по­верхность малого таза; мышцы тазового дна, промежности) рас­тягиваются, оказывают сопро­тивление рождающемуся плоду и принимают активное участие в механизме родов.

Костная основа родового канала благодаря крестцовой

впадине имеет неодинаковую в различных отделах конфигурацию. Продви­жение плода по родовому каналу принято относить к следующим плоскос­тям таза: 1) входа в таз, 2) широкой части полости малого таза, 3) узкой части полости малого таза, 4) выхода таза.

Естественные движения плода совершаются всегда строго по направле­нию проводной оси таза. Проводная ось таза- линия, соединяю­щая середины всех прямых размеров таза (прямой размер плоскости входа, широкой, узкой части полости малого таза и выхода). В связи с изогнутостью крестца и наличием мощного пласта мышц тазового дна и промежности проводная ось таза напоминает форму рыболовного крючка (рис. 5.9).

В механизме родов также принимает участие плод. Под влиянием ро­довых сил происходит своеобразное формирование плода: позвоночник сги­бается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики под­нимаются к головке, и верхняя часть плода приобретает цилиндрическую форму, что способствует его изгнанию из полости матки. Наибольшее зна­чение при прохождении родового канала (при продольном положении плода) имеют размеры головки плода. Кости черепа плода соединены швами и родничками, что позволяет им смещаться относительно друг друга и менять конфигурацию головки. Такая пластичность позволяет головке плода при­спосабливаться к форме и размерам родового канала. Шейный отдел плода легко сгибается кпереди, с трудом - вправо и влево. Грудной отдел, как и поясничный, больше изгибается в стороны и меньше - вперед и назад.

Механизм родов определяется вариантом предлежания.

При головном предлежании различают сгибательный (перед­ний и задний вид затылочного предлежания), который встречается наиболее часто, и разгибательный (переднеголовное, лобное, лицевое предлежание) тип. Вид предлежания определяется наибольшим размером головки (боль-

шой сегмент), которым головка проходит в полости таза. Проводная точка находится на предлежащей части, которая во время продвижения первой следует строго по направлению проводной оси родового канала и первой показывается из половой щели.

В конце беременности дно матки вместе с находящимися в нем ягоди­
цами по мере развития беременности начинает испытывать возрастающее
давление со стороны диафрагмы и брюшной стенки. Последняя благодаря
свойственной ей упругости, малой податливости, особенно хорошо выра­
женным у первородящих женщин, препятствует отклонению дна матки
вперед. В связи с этим давление со стороны диафрагмы, приложенное к
ягодицам плода, распространяется по его позвоночнику и сообщается го­
ловке. Головка при этом сгибается и в слегка согнутом состоянии устанав­
ливается стреловидным швом в одном из косых (12 см) или поперечном
(13 см) размере, т.е. стреловидный шов головки совпадает либо с косым,
либо с поперечным размером таза. *

У повторнородящих женщин давление на дно матки и находящиеся в нем ягодицы, оказываемое диафрагмой, также сообщается головке плода и передней брюшной стенке. Однако в отличие от первородящих этому дав­лению не оказывается должного противодействия со стороны перерастяну­той брюшной стенки. Поэтому у повторнородящих с расслабленной перед­ней брюшной стенкой дно матки отклоняется кпереди, а головка остается подвижной над входом в таз до наступления родов и даже в большинстве случаев в первом их периоде.

При вставлении головки в плоскость входа в таз стреловидный шов может располагаться в поперечном или в одном из косых, или в слегка косом размере. По отношению стреловидного шва к лонному сочленению и мысу (promontorium) различают осевые, или синклитические (рис. 5.10), и внеосевые, или асинклстические (рис. 5.11, а,б), вставления головки. При синклитическом вставлении головка стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса. При асинклитическом вставле­нии вертикальная ось головки плода стоит к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а стреловидный шов располагается ближе к мысу - пе­редний асинклитизм (вставляется теменная кость, обращенная кпереди) или ближе к лонному сочленению - задний асинклитизм (вставляется теменная кость, обращенная кзади). При нормальных родах наблюдается либо син-клитическое вставление головки, либо небольшой передний асинклитизм. В дальнейшем при физиологическом течении родов, когда во время схваток меняется направление давления на плод, асинклитизм устраняется.

5.4.1. Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Механизм родов начинается в той плоскости таза, в которой плод встречает препятствие по мере продвижения.

Некоторое продвижение головки наблюдается во время беременности. С наступлением родов поступательное движение головки возобновляется при первых схватках. В случае нормальных родов при переходе головки из широкой в узкую часть полости малого таза плод встречает препятствие. Для преодоления головкой встретившегося препятствия недостаточно одних лишь сокращений матки. Для этого необходимы потуги, во время которых за счет давления плод продвигается по направлению к выходу из родового канала. Несмотря на то, что механизм родов может начинаться в периоде раскрытия, чаще он осуществляется в периоде изгнания, при переходе головки из широкой в узкую часть полости малого таза.

В течение всего периода изгнания плод и родовые пути непрерывно воздействуют друг на друга. При этом плод стремится растянуть соответст­венно своей форме родовые пути, которые стремятся плотно охватить плод с окружающими его задними водами и приспособить к своей форме. В ре­зультате взаимодействия плода и родовых путей форма плодного яйца (плод, задние воды, послед) и родового канала постепенно приходят в полное соответствие друг другу- Стенки родового канала плотно охватывают все плодное яйцо, за исключением самого нижнего отрезка (сегмента) головки.

Рис.5.12. Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

а - первый момент: 1 - сгибание головки, 2 - вид со стороны выхода таза (сагит­тальный шов в поперечном размере таза); б - второй момент: 1 - внутренний по­ворот головки, 2 - вид со стороны выхода таза (сагиттальный шов в правом косом размере таза); в - завершение второго момента: 1 - внутренний поворот головки закончен, 2 - вид со стороны таза (сагиттальный шов стоит в прямом размере таза).

Рис. 5.12. Продолжение.

г - третий момент: разгибание головки после образования точки фиксации (головка областью подзатылочной ямки подошла под лонную дугу); д - четвертый момент: наружный поворот головки, рождение плечиков (переднее плечико задерживается под симфизом); е - рождение плечиков, над промежностью выкатывается заднее плечико.

В результате создаются благоприятные условия для изгнания плода из ро­дового канала.

При переднем виде затылочного предлежания различают четыре основ­ных момента механизма родов (рис. 5.12, а-ж).

Первый момент - сгибание головки (flexio capitis). Под влиянием внут-риматочного и внутрибрюшного давления шейная часть позвоночника сги­бается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно приближается к срединной (проводной) линии таза и становится наконец наиболее низко расположенной частью головки - проводной точкой.

Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза на­именьшим или близким к нему размером - малым косым (9,5 см). Однако

при нормальном соотношении размеров таза и головки необходимости в максимальном сгибании головки не бывает: головка сгибается настолько, насколько это необходимо для прохождения из широкой в узкую часть полости малого таза.

Второй момент - внутренний поворот головки (rotatio capitis interna). Головка плода при своем поступательном движении в полости малого таза при переходе ее из широкой в узкую часть, встречая препятствие дальней­шему продвижению, одновременно со сгибанием начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Это движение легко обнаружить, наблюдая за изменени­ем положения стреловидного шва (см. рис. 4.15, А1, Б1, В1). Стреловидный шов, располагаясь до описываемого поворота в полости малого таза в поперечном или одном из косых размеров, в дальнейшем переходит в прямой размер. Поворот головки заканчивается, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка устанав­ливается под лонным сочленением.

Этот поворот головки является подготовительным к третьему моменту механизма родов, который без этого совершился бы с большим трудом или вовсе не произошел.

Третий момент - разгибание головки (deflexio capitis). Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начи­нает разгибаться. Разгибание при физиологическом течении родов происхо­дит в выходе таза. Разгибание начинается после того, как подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуя точку фик­сации (гипомохлион). Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки фиксации (нижнего края лонного сочленения) и в несколько потуг полностью разгибается и рождается. При этом из половой щели последова­тельно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок. Рождение головки через вульварное кольцо происходит ее малым косым размером.

Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna seu rotatio capitis externa). Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный размер входа или в один из косых его размеров по мере продвижения головки. В плоскости выхода таза, вслед за ней плечики плода винтообразно продвигаются по тазовому каналу. Они своим поперечным размером переходят из поперечного в косой, а при выходе - в прямой размер таза. Этот поворот передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой пози­ции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико поворачивается к лонному сочленению, заднее - к крестцу. Затем рождается плечевой пояс в следующей последовательности: сначала верхняя треть плечика, обращенного кпереди, а затем за счет бокового сгибания позво­ночника плечико, обращенное кзади. Далее рождается все туловище плода.

Все перечисленные моменты механизма родов совершаются при посту­пательном движении головки плода, и строгого разграничения между ними нет (рис. 5.13).

Первый момент механизма родов не ограничивается одним лишь сги­банием головки. Он сопровождается также поступательным движением, продвижением ее по родовому каналу, а позднее, когда заканчивается сги­бание, - и начинающимся внутренним поворотом головки. Следовательно,

Второй момент механизма родов является совокупностью поступа­тельного и вращательного движений. Наряду с этим в начале внутреннего поворота головка заканчивает сгиба­ние, к концу же поворота она начи­нает разгибаться. Из всех этих дви­жений наиболее выраженным явля­ется поворот головки, поэтому вто­рой момент механизма родов назы­вается "внутренний поворот головки".

Третий момент механизма родов слагается из поступательного движения и разгибания головки. Однако наряду с этим головка почти до самого рождения продолжает совершать и внутренний поворот. В этот момент механизма родов наиболее выраженным является разгибание головки, вслед­ствие чего он и носит название "разгибание головки".

Дифференциальная диагностика между отслойкой нормально расположенной плаценты и предлежанием плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП, или separacio placenta normaliter inserte)- отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода (во время беременности, в первом, втором периоде родов).

ПОНРП и предлежание плаценты имеют общие симптомы, основным является кровотечение из влагалища. ПОНРП начинается с кровоизлияния в децидуальную оболочку, которое, постепенно нарастая, формирует отслойку плаценты и способствует дальнейшему кровотечению.так же при ПОНРП болезненность матки, повышение тонуса матки, ухудшение состояния плода, падение АД, тахикардия.

УЗИ надежно исключает другую частую причину акушерского кровотечения - предлежание плаценты.

Сущность Предлежание плаценты – расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полное предлежание – полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание – неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца). При предлежании плаценты нередко возникает неправильное положение плода (косое, поперечное), тазовое предлежание.

Группа риска предлеж-Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.). понрп- Женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.)

Симптом кровотечения При предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности. Понрп-Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома.

Другие симптомы предлежание-Прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то как правило с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови.

Болевой синдром преждевр-Отсутствует понрп-Всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром.

Состояние плода преждевр-Страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей. Понрп-Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода.

Нейро-гуморальная регуляция родовых сил. Механизм развития родовой деятельности

Нейрогуморальные факторы - усиление синтеза в конце беременности и перед родами окситоцина, серотонина, простагландинов, катехоламинов, ацетилхолина, кининов и резкое падение активности ферментов, разрушающих их: окситоциазы, холинэстеразы, моно- и миноксидазы, кинилазы и фермента, разрушающего простагландины; изменение чувствительности миометрия к биологически активным веществам (повышение чувствительности альфа-рецепторов и снижение активности бета-рецепторов).

Нейро-эндокринная регуляция репродуктивной системы женщины

¯ ЦНС, эпифиз нейротрансмиттеры: дофамин, норадреналин, серотонин, опиоидные нейропептиды

¯ гипоталамус резинг-гормоны (либерины, статины)

¯ гипофиз ФСГ, ЛГ (лютеинизирующий), пролактин, окситоцин, меланоцитостимулирующий гормон, хорионический соматотропин

¯яичник эстрогены, андрогены, гестагены, ингибин, релаксин, гонадокринин, циберин

¯органы и ткани мишени (половые органы, молочные железы, волосяные фолликулы и кожа,

жировая ткань, кости)

В основе возникновения и развития родовой деятельности лежит безусловный цепной рефлекс.

В процессе родов имеет значение раздражение рецепторов матки и родовых путей. По мере вовлечения в процесс новых рецепторов меняются сила и частота сокращений матки, а в дальнейшем присоединяются сокращения поперечно- полосатой мускулатуры (потуги),

Характер и степень выраженности различных рефлекторных реакций во многом зависят от воздействия на нервную систему гуморальных и гормональных факторов, а также от тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы

Матка иннервируется симпатическими (адренергическими) и парасимпатическими (холинергическими) нервами. При возбуждении а-адренореценторов наблюдается сокращение матки, при возбуждении В-рецепторов - торможение сократительной функции матки

При физиологическом течении беременности преобладает тонус адренергической системы. Во время сокращений матка испытывает резко выраженное влияние со стороны холинергической системы, а во всех остальных частях организма проявляется отчетливо выраженная симпатикотония (повышение артериального давления, тахикардия, расширение зрачков, усиление потоотделения, усиление дермографизма и др.)..

Ацетилхолин и норадреналин, оказывая тонотропное влияние, усиливают тонус матки, создают благоприятный фон для действия медиаторного ацетилхолина. Действие их на матку суммируется.

Под утеротропинами они понимают вещество или вещества (агенты), которые готовят матку к родам (размягчение и созревание шейки, появление связей между клетками мпометрия, увеличение количества окситоциновых рецепторов в миометрии, возрастание коитрактильнои чувствительности миометрия к утеротонинам).

Среди утеротропинов особое место занимают эстрогенные гормоны и прогестерон.

Прогестерон повышает мембранный потенциал, блокирует транспорт ионов натрия и стабилизирует клеточную мембрану, влияя на тонус матки, амплитуду и частоту схваток.

Серотонин - биологически активный амин, одни из медиаторов нервного возбуждения, способствующий увеличению содержания кальция в мышце матки.

Действие серотонина на матку может осуществляться двумя путями - непосредственно на миометрии через а-рецепторы и через центральную нервную систему путем усиления выработки окситоцина нейрогипофизом.

Начало родов при доношенной беременности объясняют ускоренным синхронным образованием утеротропин-утеротони-нов и изменениями в матке, которые и ведут к началу родов.

Одним из важных утеротонинов является окситоцин, который играет особую роль в третьем периоде родов и после выделения последа, предотвращая развитие послеродового кровотечения.

Плодовый сигнал (триггер) начала родов может быть передан несколькими путями.

Масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на начало родовой деятельности и течение родов. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности пролактина, а также хориального гонадотропина.

Похожая информация.