Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии. Клиническая характеристика часто болеющих детей

18.10.2019

Вы прилагаете все усилия, чтобы ребенок не болел, но все равно, это случается несколько раз в год. Что же делать? Во-первых, определить - это вариант нормы или отклонение от нее. Во-вторых, если речь идет об отклонении, то предпринять все меры, чтобы укрепить иммунитет ребенка. Мы поможем разобраться в этих двух вопросах.

Что такое часто болеющий ребенок

Дети и подростки в 6 раз чаще, чем взрослые, переносят острые инфекции, поражающие дыхательные пути. Доля часто болеющих детей составляет от 15 до 75% 1 .

Часто болеющие дети - это не диагноз, а особая категория детей. Она характеризуется частым развитием инфекционных заболеваний со стороны дыхательных путей. Это связано с отклонениями в иммунном статусе ребенка, причем они носят функциональный (временный), а не органический (постоянный) характер. Поэтому такие дети нуждаются в динамическом (диспансерном) наблюдении и своевременном принятии должных мер по укреплению иммунитета.

Еще в 1986 году были разработаны четкие критерии, по которым ребенка относят в категорию часто болеющего. Они зависят от возраста:

до 1 года - это 4 и более эпизода ОРЗ;
от 1 года до 3 лет - 6 и более;
от 4 до 5 лет - 5 и более;
старше 5 лет - 4 и более.

Все, что меньше указанных параметров, расценивается как вариант нормы. Дети должны болеть, т.к. каждая новая встреча с микроорганизмом формирует иммунную память. В будущем это позволит быстро и эффективно реагировать на внедрение различных возбудителей в организм, а значит, предотвращать многие инфекции. Но не всегда естественный процесс выработки иммунной памяти в детском возрасте проходит гладко. Иногда он дает сбой, еще более ослабляя неокрепший организм, что в итоге и выливается в состояние частой болезненности.

Следует сказать, что в настоящее время, в мире существует несколько стандартов отнесения детей к группе частоболеющих; в некоторых из них количество эпизодов ОРИ больше, в некоторых меньше.

Существует несколько причин, обуславливающих частые болезни. Во-первых, следует понимать, что иммунная система ребенка формируется постепенно; ее становление завершается к 15-16 годам. Так же, постепенно, к 6-7 годам завершается формирование дыхательной системы и лимфоэпителиальной ткани глоточного кольца, участвующих в функционировании местного иммунитета и обеспечивающих очистку слизистой от микроорганизмов, чужеродных частиц и т.д.

Основной патологический механизм, который обуславливает частую болезненность - это функциональные неполадки в иммунной системе. Такое состояние предопределяет, что даже небольшое количество вирусов (меньше стандартной инфицирующей дозы), проникших в дыхательные пути, приводит к развитию заболевания.

N.B. Инфицирующая доза - это минимальное количество вирусных частиц, которое требуется для начала инфекционного процесса. У разных возбудителей оно разное, поэтому выделяют высококонтагиозные (легко передающиеся от человека к человеку) штаммы и низко контагиозные (которыми заразиться трудно).

Вирусы нарушают естественный механизм очищения дыхательных путей и местный иммунитет. А так как в носо- и ротоглотке даже в норме содержатся бактерии (они называются условно-патогенные), то создаются условия для их проникновения в те отделы, где их не должно быть (среднее ухо, околоносовые пазухи и легкие). Там развивается воспалительный процесс - , гайморит, фронтит, пневмония и т.д. Это еще больше угнетает иммунитет, поэтому с легкостью развиваются новые инфекции, а ребенок переходит в категорию часто болеющего. Наиболее распространенными возбудителями этих заболеваний являются:

стафилококк золотистый и гемолитический;
вирус ;
стрептококк гемолитический;
нейссерия;
коринебактерия;
кандида;

Частые респираторные инфекции (ОРИ) не безобидны. Помимо того, что они изматывают и ребенка, и родителей, они еще приводят к различным осложнениям.

Нарушают развитие всех систем организма. Так формируются хронические воспалительные процессы, которые переходят с ребенком во взрослое состояние (хронический гайморит, хронический отит и т.д.).
Снижают иммунологический статус.
Приводят к отставанию ребенка в физическом и психическом развитии, т.к. у часто болеющих детей заметно снижена двигательная активность и ограничено общение со сверстниками. Это дополнительно нарушает его адаптацию в социуме.
Способствуют формированию фоновых заболеваний из-за недостаточного пребывания на свежем воздухе. Так появляется рахит, дистрофические процессы, анемия и т.д.
Повышается склонность к аллергическим реакциям, т.к. таким детям зачастую назначается необоснованно большое количество малоэффективных медикаментов вместо одного-двух, но наиболее результативных в данной ситуации. Это приводит к развитию аллергического ринита, бронхиальной астмы и др.
Снижается репродуктивный потенциал в будущем, особенно если формируется аутоиммунный процесс (т.е. когда иммунная система начинает повреждать собственные клетки организма).

Все эти опасные последствия и диктуют необходимость проведения эффективных профилактических и лечебных мер. Время терять нельзя - потом, когда сформируются стойкие отклонения, уже будет поздно!

Что делать - 5 правил

Проблема часто болеющих детей - это проблема всего организма, поэтому она требует комплексного решения. Его финальная цель - это формирование собственного полноценного иммунитета. Для этого необходимо соблюдать 5 правил:

Вести здоровый образ жизни - регулярно проветривать помещения, гулять на свежем воздухе, промывать нос водой, обязательно мыть руки после пребывания на улице или посещения мероприятий.
Рационально составить режим дня, чтобы исключить переутомления.
Полноценно питаться - в рационе должно быть достаточное количество белка, свежих овощей и фруктов.
Одеваться соответственно погоде, чтобы не было переохлаждения или, наоборот, перегревания.
Проводить иммунореабилитацию 2 .

Так как у 80% часто болеющих детей нарушена выработка , то и проводить иммунореабилитацию необходимо препаратами на основе этого биологического вещества. В качестве действующего компонента оно входит в состав Виферона (рекомбинантный интерферон?, разновидность 2В). Препарат также дополнительно обогащен антиоксидантами (токоферолом - витамином Е и аскорбиновой кислотой - витамином С). Это позволяет повышать противовирусную активность препарата в 10-14 раз. Таким образом, происходит двойная ребенка. По результатам все того же исследования доказано, что клиническая эффективность препарата в предотвращении ОРВИ составляет 92%.Другими преимуществами Виферон, который существует на российском фармацевтическом рынке, являются:

возможность применения с момента рождения, в т.ч. и у недоношенных детей, родившихся в сроке 34 недели и более 4 ;
клинически доказанная эффективность и высокая безопасность, продемонстрированная в крупных рандомизированных исследованиях 5 (современный стандарт оценки качества лекарственного препарата);
удобство применения - наличие местных (мазь, гель) и системных (суппозитории) форм.

Гель имеет разные показания к применению и назначаетсякак средство иммунной реабилитации часто болеющего ребенка:

для профилактики в период повышенной заболеваемости ОРВИ и гриппа в период межсезонья (октябрь-март);
в адаптационный период к дошкольному и школьному учреждению, когда организм ребенка встречается с новыми микробами, которые ранее ему были неизвестны.

Такой подход помогает не только активировать местный иммунитет в борьбе с микроорганизмами, но и поддерживать его на должном уровне длительное время.

Суппозитории Виферон в отличие от мази назначаются при уже развившейся инфекции у часто болеющего ребенка. Ему требуется экстренная мобилизация и подкрепление иммунитета, поэтому местными формами в такой ситуации не обойтись. В большинстве случаев инфекция у часто болеющего ребенка смешанная - и вирусная, и бактериальная, поэтому здесь Виферон особенно незаменим. Помимо противовирусной активности, он проявляет и противобактериальную 6 за счет влияния на фагоциты и цитотоксические лимфоциты. Эти клетки напрямую уничтожают бактерии. Доказано, что Виферон защищает от потенциальных респираторных инфекций и снижает заболеваемость в группе риска среди детей в 2-2,5 раза 7 .

Суппозитории Виферон выпускаются в 4 дозировках. Каждый из них содержит разную дозу интерферона, рекомендованную для группы заболеваний. У детей, в основном, используются суппозитории с содержанием 150 000 МЕ (Виферон-1) и 500 000 МЕ (Виферон-2) интерферона.

При развившихся инфекциях у часто болеющих детей требуется ступенчатое назначение препарата, которое повысит и поддержит иммунитет. Схему лечения назначает врач по итогам проведенного консилиума и с учетом индивидуальных особенностей ребенка.

Поэтапный подход в терапии с последующей плавной отменой позволит:

восстановить иммунный статус ребенка, который только что перенес инфекцию;
естественным образом стимулировать выработку собственных интерферонов .

Главный вывод: часто болеющий ребенок - не приговор, а призыв к действию. Если ваше чадо болеет чаще, чем должно, то начинайте укреплять его иммунитет. В этом вам помогут 5 основных правил, выполнять которые не составит труда. Так вы защитите его от респираторных инфекций сейчас и от серьезных проблем в будущем.

Многим знакома такая ситуация: ребенок больше болен, чем здоров, поскольку одна "простуда" сменяет другую, и родители практически не видят своего ребенка здоровым. И если врач спрашивает: "На что жалуетесь?", они отвечают: "Ребенок часто болеет ".

Миф 1

Часто болеющие дети (ЧБД) — Это диагноз.

Реальность

ЧБД — это не диагноз. Это группа детей, которые подвержены частым острым респираторным заболеваниям (ОРЗ) в результате транзиторных (временных), но корригируемых отклонений в иммунной системе.

ОРЗ — самые частые заболевания дыхательного тракта. В большинстве случаев (97%) они вызываются разнообразными вирусами, которых насчитывается более 180 видов. В редких случаях причиной ОРЗ становятся бактерии.

Часто болеющими считаются дети до 1 года, если выявляется 4 и более случаев ОРЗ в год; дети от 1 до 3 лет — 6 и более ОРЗ в год; дети от 3 до 5 лет — 5 и более ОРЗ в год; дети старше 5 лет — 4 и более ОРЗ в год.

Нередко ребенок болеет не только часто, но и длительно (продолжительность одного ОРЗ более 10-14 дней). Длительно болеющие дети также могут быть отнесены к категории ЧБД.

Миф 2

Часто болеющего ребенка надо изолировать от сверстников, чтобы избежать контакта с инфекцией.

Реальность

Не следует растить ребенка "под колпаком", не давать ему общаться с другими детьми — вряд ли это правильное решение с точки зрения психолога.

У такого ребенка могут развиваться различные психологические комплексы. Прежде всего, это ощущение неуверенности в себе, невозможность из-за частых болезней общаться с ровесниками, заниматься спортом. Это приводит к дезадаптации и нарушению качества жизни (ребенок становится замкнутым, раздражительным, избегает сверстников).

Миф 3

Ребенок часто болеет, так как контактирует с другими детьми и заражается от них.

Реальность

Если ребенок часто болеет — это значит, что его иммунитет ослаблен.

Функции его иммунной системы начинают формироваться еще внутриутробно, поэтому неполноценное питание беременной женщины, курение, заболевания во время беременности, внутриутробное инфицирование плода, являются факторами, приводящими к ослаблению , и могут привести к тому, что ребенок впоследствии станет часто болеть.

Важным фактором формирования иммунитета ребенка является материнское молоко, поэтому дети, находящиеся на грудном вскармливании, редко болеют ОРЗ, и наоборот, ранние может привести к тому, что уже на первом году жизни ребенок начинает болеть простудными заболеваниями.

Фоновые состояния ( , анемия, кишечника, гиповитаминоз), которые возникают на первом году жизни или в более старшем возрасте, в результате различных неблагоприятных факторов также ослабляют иммунитет.

Большое значение для нормального функционирования иммунной системы ребенка имеют правильное сбалансированное питание и режим. Ребенок может часто болеть, если в его рационе не хватает витаминов или его питание однообразно. Например, в пище много углеводов, но мало белков и жиров.

Наличие у ребенка хронических очагов инфекции тоже способствует ослаблению защитных механизмов и может стать причиной того, что ребенок часто болеет. Такими очагами инфекции могут быть хронические гайморит, тонзиллит, аденоидит.

Большое значение для детей имеют иммуномодуляторы растительного происхождения, обладающие комплексным противовоспалительным, противовирусным и мягким модулирующим действием, которые могут использоваться как для лечения, так и для профилактики острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей. Среди них особого внимания заслуживает , который разрешен к применению у детей с грудного возраста с профилактической и лечебной целью. Этот препарат готовится из специального сбора растительного сырья по современным технологиям выращивания, подготовки, экстракции и создания лекарственных форм, что повышает его лечебную эффективность и безопасность использования.

При использовании "Тонзилгона Н" поверхность миндалин становится гладкой, санируются лакуны, улучшается состав лимфоидной ткани. Препарат способствует повышению эндогенной продукции интерферонов — активных соединений, обладающих мощным противовирусным действием.

Такие сочетанные эффекты "Тонзилгона Н" позволяют использовать препарат в острый период при выраженных проявлениях респираторной инфекции, особенно с острым тонзиллитом, фарингитом или аденоидитом 5-6 раз в день в возрастной дозировке. Курс лечения — 10-14 дней. Для профилактики ОРЗ у часто болеющих детей 3 раза в день курсом 4-6 недель.

Наш опыт свидетельствует, что является эффективным и безопасным средством лечения и профилактики ОРЗ у часто болеющих детей.

Какие еще мифы существуют, и какова на самом деле реальность, вы сможете прочитать в следующей статье.

Заслуженный врач РФ, д.м.н.
профессор кафедры педиатрии
ФППО ММА им. И.М. Сеченова
Галина Ивановна Смирнова

Обсуждение

28.02.2010 19:56:00, так лучше

И нам Тонзилгон Н очень помогает, для профилактики пьем с октября-ноября, болели только один раз и то без температуры, главное не лениться и не забывать двать ребенку. В прошлом году мы не вылезали с больничного, ринофарингит, тонзлит, и т.д. Летом месяц жили на море, курсами кипферон. Нос мы (всей семьей) промываем долфином - и когда болеем и для профилактики, а капли Тонзилгон - для горла, Синупрет - от насморка. Всем здоровья не болейте!

Комментировать статью "Часто болеющие дети. Мифы и реальность. Часть 1"

Организация такая: 1. Кто желает участвовать - пишемся под этим блогом. 2.Через неделю (19 февр.) вывешу список уч-ков, кто кому отправляет открытку. 3. Действуем по кругу. Напр. : Love is - Двигатель - Кирен. Love is отправляет открытку Двигатель, Двигатель отправляет открытку Кирен, Кирен отправляет следующему и тд. 4. Участники обмениваются почтовыми адресами сами в "конвертик" ("Написать автору по e-mail" или на страничке участника нажимаем "Написать сообщение") 5. 7я-нки, участвующие...

Гепатопротекторы – это один из самых известных классов препаратов, но последнее время мы часто слышим, что это вымысел, не существует такого названия и собственно препаратов. Как дело обстоит на самом деле? Если мы посмотрим европейские и американские классификации фармакологических препаратов, то обнаружим, что там действительно отсутствует группа «гепатопротекторы». Однако имеется другая – цитопротекторы (от латинского cell - клетка), то есть препараты, оказывающие положительное...

Сегодня принято не верить врачам на слово, любые назначения докторов перепроверять в Интернете, подозревать в сговоре фармацевтов и врачей, лечиться самостоятельно. Препараты интерферонов, которые широко назначают врачи для лечения простуды и гриппа, часто подвергают критике, но при этом они возглавляют рейтинги самых популярных средств от простуды и гриппа. Мы постарались собрать все важные факты об интерферонах в одном материале. 1. Интерфероны – это противовирусные белки Еще в середине...

Термином “Часто болеющие дети” объединяют детей, которые болеют ОРЗ - до 1 года - 4 и более раз году - до 3х лет - 6 и более раз в году - в возрасте 4-5 лет - 5 и более раз в году - с 5 лет - 4 и более раз в году В эту группу входят так же те, кто болеет длительно, например, 2-3 раза в год, но по 14-20 дней. Этот термин не является диагнозом. Почему ребенок болеет часто? Внутренние факторы: отклонения в иммунной системе слабый местный иммунитет аллергия очаги инфекции в...

Когда вы болеете, никто не пожалеет вас лучше, чем кошка. Она придёт, мягко свернётся на больном месте, будет его согревать и мурлыкать, и вы быстро и безмятежно заснёте, забыв о своём проклятом бронхите. Но если вы оказались недальновидны и вместо полезной и целебной кошки завели собаку – ваша болезнь грозит стать незабываемым событием. Кто ещё, едва вы забылись зыбким сном, приземлится вам на голову, галопом проскачет по всей вашей длине до ног и, улыбаясь во всю физиономию, потребует с ним...

Термином “Часто болеющие дети” объединяют детей, которые болеют ОРЗ - до 1 года - 4 и более раз году - до 3х лет - 6 и более раз в году - в возрасте 4-5 лет - 5 и более раз в году - с 5 лет - 4 и более раз в году В эту группу входят так же те, кто болеет длительно, например, 2-3 раза в год, но по 14-20 дней. Этот термин не является диагнозом. Почему ребенок болеет часто? Внутренние факторы: - отклонения в иммунной системе - слабый местный иммунитет - аллергия - очаги - инфекции в глотке...

Закончились каникулы, взрослым предстоит идти на работу, а детям - в школу. И многие родители снова и снова сталкиваются в такие моменты с реальностью: ребенок не хочет учиться. Взаимоотношения учеников и учителей Возможно, не хочет ходить в школу, возможно - не хочет усваивать информацию в рамках школьных предметов. В третьей части цикла статей Ольги Акимовой речь пойдет об отличии мальчиков и девочек в процессе обучения, о влиянии подросткового возраста и даже о том, нужна ли ребенку школа...

Как известно, педикулез – заболевание с внушительной историей. Возможно, именно поэтому оно окружено самыми разнообразными мифами. При этом многие из них закрепились в сознании людей очень стойко. Врач-дерматолог, эксперт программы «Счастливое детство без педикулеза» Оксана Кожевина поможет разобраться, какие из этих фактов имеют под собой основание, а какие – являются всего лишь распространенными заблуждениями. ГДЕ И КАК МОЖНО ЗАРАЗИТЬСЯ ВШАМИ? Миф 1. Вши могут прыгать с головы на голову...

Меня очень беспокоит, что моего ребенка и всех детей в детском саду # 1041, который находится по адресу: Москва, ЮЗАО, ул. Ивана Бабушкина, д. 13, к 2 , лишают возможности дышать свежим воздухом в помещениях. Когда родители спрашивают: "Почему вы не открываете окна?" Там отвечают, что это запрещено. Открывать окна можно только тогда, когда детей нет в группе. Казалось бы, человечный подход, стремление содержать детей в тепле... На самом деле это жестоко по отношению к детям. Детей как правило...

Забота с первых дней жизни. И даже раньше Рождение маленького человека – это рождения тысячи вопросов у его родителей. Как уберечь детей от болезней? Отправлять их в детский сад или лучше как можно дольше растить в домашних условиях? Как составить такой рацион, чтобы ребенок с самого маленького возраста приучался к правильному питанию? Есть ли общий рецепт здорового детства? Ведь самое главное для многих молодых родителей – заложить те основы, которые позволят ребенку расти здоровым и...

Есть садиковские друзья - дети разные, как часто болеющие, так и не болеющие совсем. Наверно, это от ребенка зависит, от его врожденного иммунитета. В вашем случае я бы забрала ребенка из сада, не верю я в этот "садовский" иммунитет.

Если у вас ребенок астматик или жуткий аллергик - то Крым ваше все, но минимум недели на 3. Если всего перечисленного нет и ребенок просто часто болеет то один фиг. На себе испытывала с частоболеющим сыном.

Мама часто болеющего ребенка никогда не говорила бы так категорично, уж поверьте, я думаю мамами болеющих деток перепробовано,если не все, то почти все.. Часто болеющие дети. Мифы и реальность. Часть 1.

Часто болеющие дети. Мифы и реальность. Часть 1. Наш опыт свидетельствует, что " Тонзилгон Н" является эффективным и безопасным средством лечения и профилактики ОРЗ у часто болеющих детей.

Н.В. Зиновьева, Н.В. Давыдова, А.Ю. Щербина, А.П. Продеус, А.Г. Румянцев. 1ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, 2ФГУ ФНКЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава 3РГМУ, Москва

Инфекции уха, горла, носа, а также бронхолёгочные инфекции составляют основной перечень заболеваний в детском возрасте. Острые заболевания респираторного тракта (ОРЗ) могут вызывать более 300 различных микроорганизмов, специфическую защиту от которых человек приобретает в течение всей жизни.
В отечественной медицине детей с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей принято объединять в группу диспансерного наблюдения «часто болеющих детей» (ЧБД). Критерием постановки данного «диагноза», кстати, отсутствующего в Международной классификации болезней, является количество перенесённых ребёнком в год инфекционных заболеваний. По данным некоторых публикаций, уровень заболеваемости ОРЗ у детей дошкольного и школьного возраста не должен превышать 4-6 раз в год. К сожалению, нам не удалось найти литературных данных, подтверждающих обоснованность таких критериев «патологии», а также статистически достоверных исследований, говорящих о наличии тех или иных отклонений у детей, переносящих более 4 ОРВИ в год. Напротив, данные ВОЗ свидетельствуют о том, что частота ОРВИ 8 раз в год является нормальным показателем для детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих детские учреждения.
Причинами более частых по сравнению со взрослыми заболеваний детей раннего возраста могут являться как анатомо-физиологические особенности респираторного тракта (мукоцилиарной и сурфактантной системы, особенности строения бронхов), так и транзиторные возрастные особенности иммунной системы данной группы пациентов. Большую роль играет также увеличение контактов детей между собой и со взрослыми. Однако безусловно, что помимо физиологических особенностей, анатомические дефекты органов и систем, а также врождённая или приобретённая патология, в т. ч. и иммунной системы, также могут влиять на частоту инфекционной заболеваемости детей. Таким образом, «диагноз» ЧБД, получивший такое широкой распространение в медицинской педиатрической практике, особенно среди участковых педиатров, опасен тем, что в эту группу могут попадать как практически здоровые дети, так и дети с серьёзными хроническими заболеваниями. В первом случае ребёнок подвергается необоснованным диагностическим вмешательствам и получает эмпирическую «иммуномодулирующую» терапию, во втором - не получает необходимой патогенетической терапии в связи с отсутствием адекватного диагноза.
Чем же руководствоваться педиатрам при выборе тактики ведения так называемых ЧБД?
В попытке ответить на этот вопрос нами было проведено исследование группы «часто болеющих детей».
Нетяжело протекающие, но рецидивирующие вирусные и бактериальные инфекции респираторного тракта характерны для подгруппы первичных иммунодефицитных состояний . Речь идёт о так называемых малых В-клеточных дефектах иммунной системы. В эту группу входят селективный дефицит IgA, дефицит субклассов IgG, дефект специфического антителообразования, диагноз которых ставится на основании критериев, установленных Европейским обществом по иммунодефицитным состояниям .

Материалы и методы
В исследование было включено 90 человек в возрасте от года до 15 лет, направленных из районных поликлиник с диагнозом «часто болеющий ребёнок». Родители предъявляли жалобы на частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), рецидивирующие бактериальные инфекции, такие как гнойные синуситы, отиты, ангины, пневмонии и др.
Для клинико-лабораторного анализа мы условно распределили детей по группам в соответствии с клиническими проявлениями:

I группа - дети с изолированными рецидивирующими вирусными инфекциями верхних дыхательных путей - 56 чел. В группу вошли дети с повторными вирусными инфекциями дыхательных путей и ЛОР-органов и с давностью заболевания более года;
. II группа - дети с сочетанием рецидивирующих вирусных инфекций верхних дыхательных путей и рецидивирующих бактериальных (два и более в год) инфекций с давностью заболевания более года - 26 чел.;
. III группа - дети с преобладанием рецидивирующих бактериальных инфекций (два и более в год) либо с перенесённой тяжелой или затяжной бактериальной инфекцией - 8 чел.

В исследование не были включены дети с изолированным рецидивирующим фурункулёзом, пациенты с рецидивирующими инфекциями одной локализации, связанными с анатомическими дефектами того или иного органа, в т. ч. дети с рецидивирующими инфекциями мочеполовой системы.
Диагноз «первичный иммунодефицит» устанавливался согласно критериям Европейского общества по иммунодефицитным состояниям. Диагноз «бронхиальная астма» устанавливался согласно критериям, предложенным Научно-практической программой по бронхиальной астме Союза педиатров России.
Исследование проводилось по единому плану, включающему анализ данных анамнеза (дебют клинических проявлений, частота, характер заболеваний); анализ клинических симптомов на момент обследования и в динамике, получаемой терапии; стандартное (комплексное) инструментальное и лабораторное обследование пациентов.
Всем пациентам проводилось комплексное иммунологическое обследование. Содержание иммуноглобулинов A, G, M, E в сыворотке определялось методом нефелометрии на нефелометре BN 100 (Dade Bering, ФРГ) с использованием набора Dade Behring согласно инструкции производителя. Содержание субклассов IgG в сыворотке определялось методом нефелометрии на нефелометре BN 100 (Dade Bering, ФРГ) с использованием наборов и согласно инструкции производителя. Фенотипирование лимфоцитов проводилось методом проточной цитометрии на приборе FacsScan (Becton Dickenson, США) с использованием флюоресцентно-меченных моноклональных антител. Исследование уровня специфических IgG антител к вирусу кори проводилось с помощью твёрдофазного иммуноферментного анализа с использованием реагентов фирмы (HUMAN GmbH, ФРГ). Митогенный ответ оценивался путём определения маркера ранней активации лимфоцитов (CD69) методом проточной цитометрии на приборе FacsScan (Becton Dickenson, США) после стимуляции лимфоцитов в цельной крови ФГА.

Результаты
В I группе детей с рецидивирующими вирусными инфекциями респираторного тракта (56 чел.) в процессе исследования была выявлена большая частота ранее не диагностированной бронхиальной астмы (БА). Дети с впервые диагностированной БА составили 22 человека (40 %). У 15 детей (68 %) с диагностированной БА иммунологические показатели были в пределах нормы. У остальных 7 пациентов (32 %) отмечались так называемые малые формы иммунодефицитов (транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста, селективный IgA дефицит, дефицит специфического антителообразования).
Остальные дети (34 чел.) I группы распределились следующим образом: 13 чел. имели рецидивирующие инфекции более 8 раз в год, 21 чел. - менее 8 раз в год. Данное разделение основывалось на положении ВОЗ, что здоровые дети младшего возраста, как правило, переносят до 8 ОРВИ в год.
У большинства детей (71 %) с частотой ОРВИ менее 8 раз в год не определялось нарушений в иммунном статусе. Остальные дети в этой подгруппе распределились следующим образом: в 19 % (4 чел.) случаев имела место «транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста», у 5 % детей (1 чел.) был выявлен «селективный дефицит IgA» и у 5 % (1 чел.) - дефицит IgG2 субкласса (табл. 1).
Среди детей, болеющих изолированными вирусными инфекциями респираторного тракта чаще ожидаемого, т. е. более 8 раз в год, также в большинстве (62 %) случаев не выявлялись иммунологические дефекты либо определялись транзиторные нарушения иммунной системы (табл. 2).
Группу II составили пациенты, имеющие в анамнезе сочетание частых вирусных (8 и более) и бактериальных (два и более в год) инфекций, - 27 человек. Показатели иммунного статуса у данных больных были различными и в большинстве случаев имели отклонения от нормы. Однако и в этой группе у 23 % обследованных была выявлена не диагностированная ранее БА.
Среди детей с сочетанием рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций частота встречаемости различных дефектов иммунной системы составила 74 %, при этом преобладал дефицит субклассов IgG (IgG1 и IgG3). Нормальные показатели иммунной системы были выявлены лишь в 26 % случаях (табл. 3).
Дети с рецидивирующими (два и более в год), тяжёлыми, затяжными бактериальными инфекциями составили III группу больных (8 чел.). Как и во II группе, среди пациентов этой группы в большинстве случаев иммунологические показатели не соответствовали возрастной норме. У 6 детей были обнаружены дефекты иммунного статуса (агаммаглобулинемия, дефицит IgG3, IgG1, IgG4 субклассов) (табл. 4).
Нами были сопоставлены клинические симптомы пациентов с данными иммунологического обследования. По данным анамнеза жизни пациентов, входящих в наше исследование, были обобщены все инфекционные заболевания, которые у них встречались (табл. 5).
Из проведённого анализа следует, что такие инфекционные проявления, как рецидивирующие гнойные отиты, стоматиты, инфекции кожных покровов, а также повторные (более двух) пневмонии, коррелируют с дефектами иммунной системы. Данной категории больных необходимо полное иммунологическое обследование для выявления дефекта и назначения адекватной терапии. Рецидивирующие катаральные отиты, острые бронхиты, перенесённая один раз пневмония при отсутствии других тяжёлых инфекционных заболеваний редко являются признаками иммунных нарушений и не являются достаточным основанием для развёрнутого иммунологического обследования ребёнка (табл. 6).

Обсуждение и выводы
Данное исследование показало, что среди детей, наблюдающихся с так называемым диагнозом «часто болеющие дети», гораздо чаще, чем в общей популяции, имеет место гиподиагностика БА. Среди детей, пришедших на приём иммунолога с направляющим диагнозом районных поликлиник ЧБД, у 40 % пациентов с изолированными рецидивирующими вирусными инфекциями и у 23 % пациентов с сочетанием рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций была диагностирована БА. Особенностью течения астмы у данной возрастной группы является преобладание воспаления, отёка слизистой бронхов, гиперсекреции слизи над бронхообструкцией, что обуславливает своеобразную клиническую картину «влажной астмы» в этом возрасте, меньшую остроту и большую продолжительность приступов. Так, по данным авторов Научно-практической программы по бронхиальной астме, БА у детей младшего возраста может протекать под маской рецидивирующих бронхитов, что нередко является причиной неверной постановки диагноза.
Проведённое исследование также показало, что не столько частота, сколько характер рецидивирующих инфекций ВДП позволяет предположить наличие дефектов иммунной системы на долабораторном этапе.
Так, по данным иммунологического обследования, среди детей с изолированными рецидивирующими вирусными инфекциями (8 и более в год) в большинстве случаев иммунологических изменений выявлено не было либо выявлялись транзиторные нарушения иммунной системы.
Среди детей с сочетанием рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций были выявлены пациенты с первичными иммунодефицитными состояниями. При этом в большинстве случаев это были так называемые малые В-клеточные дефекты иммунной системы (селективный дефицит IgA, дефицит субклассов IgG, селективный дефицит специфических антител, транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста). Однако встречались среди них и пациенты с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, такими как агаммаглобулинемия, гиперIgM синдром. Детям же с рецидивирующими гнойными отитами, стоматитами, инфекциями кожных покровов и пациентам, перенесшим несколько (более двух) пневмоний, показано иммунологическое обследование для исключения серьёзной иммунологической патологии.
Таким образом, вышесказанное можно суммировать в виде следующих выводов:

1. Использование термина «часто болеющие дети» как диагноза является необоснованным.
2. Детям с рецидивирующими инфекциями респираторного тракта необходимо в первую очередь исключать диагноз БА.
3. Изолированные вирусные инфекции ВДП не являются достаточным показанием для иммунологического обследования детей.
4. Показанием для направления к иммунологу является сочетание рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций либо наличие тяжелых, затяжных бактериальных инфекций.
5. Для верификации диагноза «первичное иммунодефицитное состояние» необходимо клинико-лабораторное обследование в условиях специализированного иммунологического подразделения.

Рекомендуемая литература
1. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста (справочник). М., 2000. 89 с.
2. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты, пути оздоровления. Саратов,1986. 89 с.
3. Report of a WHO scientific group. Primary Immunodeficiency Diseases. Blackwell Science Ltd, Clinical and Experimental Immunology. 1997, 109, Suppl.1:1-28.
4. Armstrong D., Cohen J. Infection diseases // Mosby.1999, 4:2.11-2.12
5. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Длительно и часто болеющие дети // РМЖ. 2002. Т. 10. № 3 С. 125.
6. Союз педиатров России. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М., 2004. С. 21-22.
7. Stiehm E.R. Immunologic disorders in infants and children. 4th edition. W.B.Saunders company.1996, 321-324.
8. Conley M.E., Notarangelo L.D., Etzioni A. Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies // Clinical Immunology 1999, 93, 3:190-197.
9. Харьянова Н.Е. Влияние полиоксидония и миелопида на формирование поствакцинального иммунитета у часто и длительно болеющих детей / Автореф. дисс. М., 2000.

Журнал «Трудный пациент» / №2-2007 /

Другие статьи

Колонка эксперта - Беллы Брагвадзе. Удивительный мир иммунитета.
Белла Брагвадзе – наш постоянный эксперт, врач педиатр, аллерголог-иммунолог, ассистент кафедры иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, педиатр в мобильной клинике @docplus.ru, врач-волонтер, автор проекта «Воображариум». Белла ведет два блога в инстаграм: https://www.instagram.com/bb_immunity/ и https://www.instagram.com/voobrajarium_postcard/ и будет рада новым подписчикам и вопросам.
Чем настоящий иммунодефицит отличается от частой простуды
Почему дети должны болеть, о бессмысленности иммуномодуляторов и о том, чем настоящий иммунодефицит отличается от частой простуды, - иммунолог Анна Щербина Иммунодефицит - это состояние, сопровождающееся значительными и долговременными изменениями в иммунной системе и серьезными симптомами. Есть иммунодефициты вторичные, а есть первичные (ПИД). Первичные обусловлены генетически. Как правило, симптомы возникают в раннем возрасте, однако иногда могут возникнуть и у взрослых. Но в любом случае проявления будут очень тяжелыми. С первичными иммунодефицитами встречаются крайне редко. Подтвердить многие такие заболевания можно, обнаружив дефект гена. Но пока, правда, найдены мутации не при всех ПИД, поиск продолжается. Текст: Дарья Саркисян Фотографии: Максим Шер Журнал "Большой город"
ЧТО ТАКОЕ ПЕРВИЧНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ
Что такое Первичный иммунодефицит, как передаётся, как часто встречается, какие есть формы?
Как рассказать детям об иммунитете
Презентация для школьников о том, что такое иммунитет, какие нарушения встречаются, как живут дети с первичным иммунодефицитом и как им можно помочь.
Первичный иммунодефицит. Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром
Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром – первичный иммунодефицит, при котором у пациентов мужского пола отмечается нарушение иммунного ответа на вирус Эпштейн-Барра.
Первичный иммунодефицит. Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром
Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром – первичный иммунодефицит, при котором отмечается хроническое незлокачественное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, аутоиммунная патология, повышение уровня иммуноглобулинов в крови.
Первичный иммунодефицит. Синдром Ди Джорджи
Синдром Ди Джорджи – врожденный дефект, который приводит к гипоплазии или отсутствию тимуса (вилочковой железы) в сочетании с пороками развития крупных сосудов, сердца, паращитовидных желез, костей лицевого черепа и верхних конечностей
Оптимизация диагностики и терапии наследственного ангионевротического отека у взрослых.
Особенности редкой формы первичного иммунодефицита, клинические проявления, иммунологические нарушения и принципы терапии наследственного ангионевротического отека. Индивидуальные планы самоконтроля для каждого пациента и оценкаа их эффективность. Караулов А.В., Сидоренко И.В., Капустина А.С. Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Москва
Наследственный ангионевротический отек
Наследственный ангионевротичекий отёк - редкое, жизнеугрожающее заболевание, которое относится к группе первичных иммунодефицитов. Причина - недостаточность общего уровня или снижение функциональной активности С1-ингибитора системы комплемента. Жизнь таких больных становится кошмаром: они никогда не знают, где и когда начнется отек. Пациенты нередко испытывают страх очередного приступа, для них характерны чувство одиночества, ощущение безысходности и бесконечные проблемы на работе, в учебе и быту.
Первичный иммунодефицит. Хроническая гранулематозная болезнь
Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) – генетическое заболевание, связанное с дефектом фагоцитов, клеток иммунной системы, которые защищают организм путем поглощения (фагоцитоза) вредных чужеродных частиц, бактерий, а также мертвых или погибающих клеток, из-за которого снижается их антимикробная активность.
Первичный иммунодефицит. Х-сцепленная агаммаглобулинемия
У больных с Х-сцепленной агаммаглобулинемией основным дефектом является неспособность предшественников В-лимфоцитов созревать до состояния В-лимфоцитов, а затем плазматических клеток. Поскольку у этих больных нет клеток, вырабатывающих иммуноглобулины, наступает тяжелая недостаточность иммуноглобулинов. Информация в статье предназначена для пациентов и членов их семей и не должна заменять рекомендаций и назначений лечащего врача и клинициста-иммунолога.
Первичный иммунодефицит. ТКИН - тяжелая комбинированная иммунная недостаточность
Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН) - самый тяжелый диагноз в списке первичных иммунодефицитов - является редким синдромом, обусловленным различными генетическими факторами, и сочетающим отсутствие функций Т- и В- лимфоцитов (а во многих случаях также отсутствие функции естественных киллеров или NK-лимфоцитов). Эти нарушения приводят к чрезвычайной чувствительности к тяжелым инфекциям. Информация в статье предназначена для пациентов и членов их семей и не должна заменять рекомендаций и назначений лечащего врача и клинициста-иммунолога.
12 настораживающих признаков первичного иммунодефицита
ПИД не СПИД. Первичный иммунодефицит является врожденным нарушением в иммунной системе, имеющим генетическую природу. Показанием для направления к иммунологу является сочетание рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций либо наличие тяжелых, затяжных бактериальных инфекций. Данные Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют о том, что частота ОРВИ 8 раз в год является нормальным показателем для детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих детские учреждения.
Иммунодефициты у детей.
Диагноз «иммунодефицит» становится все более популярным у врачей разных специальностей. Создается впечатление, что зачастую врачи, вместо того, чтобы четко определить диагноз и проводить лечение заболевания в соответствии с утвержденными стандартами, назначают иммунотропные средства, не представляя эффект и последствия такой терапии.
Диагностика семей с иммунодефицитом
Первичные иммунодефициты, являются наследуемыми заболеваниями, при которых родители являются носителями больного гена и передают его детям. В результате чего у ребенка развивается заболевание. В настоящее время в связи с развитием генетики и иммунологии известны многие гены, мутация в которых приводит к развитию различных форм первичных иммунодефицитов.

Синдром "часто болеющии ребенок". Вопросы фармакотерапии.
Часто болеющий ребенок - “пациент с реккурентным (повторным) ОРЗ, болеющий респираторными заболеваниями 8 и более раз в году”.
Инфекционный индекс - отношение суммы всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту ребенка. ИИ у ЧБД колеблется от 1,1 до 3,5, у редко болеющих детей - от 0,2 до 0,3. При наблюдении за ребенком меньше 12 месяцев рассчитывается индекс резистентности. ИР - отношение числа перенесенных ребенком острых заболеваний к числу месяцев наблюдения. при ИР 0,3 и более ребенка можно считать часто болеющим.
Общая характеристика “истинно” ЧБД:
- Выраженная наследственная отягощенность
- Высокая частота острых заболеваний за год
- Продолжительное и осложненное их течение
- Быстрое формирование хронических очагов и заболеваний
- Морфофункциональные отклонения в различных органах и системах
1. “Условно” ЧБД (до 5 раз в год, инфекционный индекс - 0,33-0,49; отношение суммы всех ОРЗ в году к возрасту ребенка)
2. “Истинно” ЧБД (ИИ выше 0,5; наследственная отягощенность, высокая частота острых заболеваний от 7 раз в году, продолжительное осложненное течение, группа риска по формированию хронической патологии)
“Истинно ЧБД” Клинические симптомы:
- Катаральные явления
- Увеличение и сочность ЛУ
- Снижение мышечного тонуса и тургора тканей
- Изменение ССС - глухость тонов, тахибрадикардия, дыхательная аритмия
- Вегетососудистые нарушения (бледность, синева под глазами, холодные конечности)
- Кожные проявления аллергического диатеза
- Нервно-психическое развитие замедлено
Причины повторной респираторной заболеваемости:
- Обилие и строгая специфичность респираторных вирусов
- Незрелость системы терморегуляции
- Снижение иммунной реактивности
- Низкая устойчивость организма ребенка и меняющимся климатическим факторам
Клинические типы ЧБД: 1. Соматический тип:
Формирование происходит на фон перинатальной энцефалопатии, аллергического диатеза.
Интоксикация, фебрильные судороги, повышение температуры, длительный затяжной кашель.
Осложнение в виде бронхитов, пневмоний. 2. Оториноларингологический тип:
Формирование данного типа происходит на фоне лимфатического диатеза, наблюдается длительный, затяжной, волнообразный характер заболевания (4-6 раз в год).
3. Смешанный тип:
Наиболее часто у этих детей выявляются неврологические нарушения вследствие перенесенного перинатального поражения ЦНС (минимальная мозговая дисфункция, гипертензивно-гидроцефалический синдром, синдром дефицита внимания, синдром повышенной возбудимости).
Нервно-психическое развитие замедлено! Задержка активной речи, конструирования как основы формирования логического и образного мышления, нарушена моторика мелких мышц, трудности с одеванием, застегиванием пуговиц и др.
Задачи врача-педиатра:
Усиление работы по выявлению групп риска ЧБД Оздоровление ЧБД планомерное, систематическое, в течение года
Коррекция режима дня, проведение закаливающих, иммунореабилитационных мероприятий, санация очагов инфекции, неспецифическая профилактика респираторной заболеваемости Акцент на участие семьи во всех мероприятиях, что служит залогом эффективного снижения заболеваемости детей
Прогноз заболеваемости в течение 1 года жизни:
Не болели: ЛФ 31-35%, 3+-0,5 Болели 2-3 раза: ЛФ 20-27%, 2,1+-0,2
Болели более 4 раз: ЛФ 12-20%, 1,1+-0,2
Предупреждение заболеваемости ОРЗ у детей первых лет жизни:
Чем меньше Т-ЛФ в пуповинной крови, тем он более восприимчив к респираторным вирусам и чаще более ОРЗ в течение года. заболеваемость ОРЗ зависит от уровня продукции у ребенка цитокинов - ИФН-альфа,гамма, ИЛ1, ФНО, уровня общего IgE, динамики синтеза антител к респираторным вирусам.
Особенности иммунной системы ЧБД:
1. Морфофункциональная незрелость иммунной системы - незрелый инфантильный тип иммунного реагирования, не обеспечивающий оптимальную адаптацию к окружающей среде; нарушения транзиторные, связаны с дизонтогенезом;
2. Нарушения в системе местного (уровень sIgA) иммунитета и в системе ИФН- первого звена защиты от респираторных вирусов, а также снижение показателей фагоцитоза, изменения в Т-системе иммунитета;
3. Наличие иммунных дисфункций за счет гиперпродукции ИЛ-2,4 на фоне снижения Т-лимфоцитов с фенотипом СД8,25,20,71.
Клиническая кровь: лимфоцитопения, моноцитопения, эозинофилия. эти изменения в крови сохраняются и в периоде выздоровления.
Клинические маркеры иммунного дисбаланса:
1. Обострение воспалительных заболеваний различной этиологии;
2. Повторные ОРВИ, 6-8 и более раз в год;
3. Обострения герпесвирусной инфекции;
4. Субфебрилитет;
5. Лимфаденопатия;
6. Слабый или отсутствие клинического эффекта стандартной терапии имеющегося заболевания.
Дисбактериоз у ЧБД:
Формируется под воздействием патогенов (вирусных и микробных). Под воздействием активной терапии антибиотиками и химиопрепаратами. У 92% - нарушения функционирования ЖКТ. Изменения в системе местного иммунитета - нарушения продукции sIgA.
Иммунотропные препараты - лекарственные средства, оказывающие селективное воздействие на иммуннодизрегуляторным систему, путем модуляции (угнетать/стимулировать) реакций иммунитета, обеспечивая взаимодействие ИКК и их продуцентов (цитокинов) с соответствующими мишенями.
Существует три группы иммунотропных препаратов.
Иммуномодуляторы - группа лекарственных средст, которые при приеме в терапевтических дозах влияют на функционирование иммунной системы.
- Иммунокорректоры восстанавливают до уровня нормы функционирование иммунной системы.
- Иммуностимуляторы - лекарственные средства, вызывающие активацию систему иммунитета.
- Иммунодепрессанты - ЛС, подавляющие активность иммунной системы.
Перечень иммуномодуляторов: ИРС-19, имудон, рибомунил
Иммуномодуляторы микробного происхождения
Мишень для препарата - фагоцитарные клетки.
Повышают функциональную активность фагоцитов, активируют фагоцитоз, синтез провоспалительных цитокинов.
Имунорикс (пидотимод)
Усиливает активность ЕК и активирует фагоцитоз (рекомендованы МЗРФ при гриппе и ОРВИ)
Принципы применения иммуномодуляторов:
1. Назначаются в комплексной терапии одновременно с противовирусными, противогрибковыми, противопротозойными и а/б препаратами;
2. Для иммуномодуляторов, стимулирующих фагоцитарные реакции, основанием для назначения препарата служит клиническая картина заболевания;
3. Иммуномодуляторы модно применять в виде монотерапии при проведении иммунореабилитационных препаратов;
4. Целесообразен иммунологический мониторинг.
Классификация иммуномодуляторов:
1 группа - микробные (рибосомы бактерий, лизаты бактерий): рибомунил, бронхомунал, ИРС-19, ликопид; основная мишень - фагоциты, повышают функциональную активность фагоцитов, активируют фагоцитоз, синтез провоспалительных цитокинов.
2 группа - тимические: выделяют естественные (тималин, тактивин) и синтетические (тимоген, имунофан); основная мишень - Т-лимфоциты, препараты повышают их количество и функциональную активность.
3 группа - костномозговые: миелопид (основная мишень - В-лимфоциты, повышает митотичнскую активность клеток костного мозга и образование зрелых В- лимфоцитов, модулирует гуморальный иммунитет, усиливает образование плазматических клеток и синтез антител), даларгин (нормализует показатели В- системы иммунитета, усиливает гуморальный иммунный ответ, повышает уровень антител).
4 группа - препараты цитокинов: естественные цитокины (лейкинферон, суперлимф), рекомбинантные цитокины (ронколейкин (ИЛ2), беталейкин (ИЛ1)) - естественные действуют на клетки, участвующие в воспалении и иммунном ответе, стимулируют цитокины.
5 группа - нуклеиновые кислоты: естественные НК (натрия нуклеинат (смесь НК из дрожжей), деринат (днк из молок осетровых рыб)), синтетические НК (полудан (комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислот - индуктор ИФН с первичной активностью), растительные препарат (иммунал - сок травы эхинацеи пурпурной). 6 группа - химически чистые: низкомолекулярные (левамизол, галавит, гепон, глутоксим), высокомолекулярные (полиоксидоний) - влияние на клетки моноцитарно-макрофагальной системы и нейтрофилы, у полиоксидония - выражены антиоксидантные свойства за счет торможения процессов ПОЛ и захвата активных форм кислорода.
Нуклеиновые кислоты:
Основной фармакологический эффект - стимуляция лейкопоэза, процессов регенерации и репарации, функциональной активности практически всех клеток иммунной системы, стимулируют фагоцитоз и функциональную активность Т- клеток.
Интерфероны - цитокины, участвующие в противовирусном иммунитете, координирующие функционирование различных звеньев иммунной системы, влияющие на неспецифический иммунитет. Система интерферона -первая линия обороны при внедрении инфекта (патогена) в организм. Активируется в считанные минуты. Выделяют интерфероны 1 типа - ИФН-альфа, бета - модулируют продукцию антител, повышают клеточную цитотоксичность Т-лимфоцитов, ЕК, способствуют дифференцировке Т-лимфоцитов-хелперов в Т-хелперы-1. Ген находится в 9 хромосоме, активируется при поступлении соответствующего сигнала. Контрлируют широкий спектр вирусных инфекций. ИФН-гамма: ген локализуется в 12 хромосоме. С его помощью Т-лимфоциты синтезируют ИЛ-2,12, потенцирующих Th1 иммунный ответ. Оказывает антивирусное, антимикробное действие. Активирует специфический адаптивный иммунитет, естественный иммунитет, НК- клетки, ингибирует пролиферацию злокачественных клеток.
При длительном применении наблюдаются побочные реакции: гриппоподобный синдром, транзиторная гипо/гипертензия, отечность, цианоз, аритмия, диспептические расстройства, кожные высыпания, зуд кожи, сухость кожи, выпадение волос, появление экзамнтем, повышение уровня печеночных ферментов, судорожный синдром, галлюцинации, депрессия, нарушения церебральных функций.
Препараты ИФН:
ИФН альфа 1 типа - интрон А, виферон, интераль;
ИФН альфа 2b 1 типа - грипферон, реальдирон, кипферон, реаферон-ЕС-липинт; ИФН гамма 2 типа (отечественный) - ингарон.
Виферон: показано восстановление низкого на начало заболевания содержания sIgA в носовых секретах и крови, снижение уровня IgE (с 49 до 31 Ке/л, т.е. в 1,6 раз), уменьшение эпизодов в 2-5 раз ОРЗ в группе ЧБД.
Индукторы ИФН с основной интерферониндуцирующей активностью:
Амиксин вызывает образование позднего ИФН (пик его продукции на 12-18 ч после приема), исчезает из кровотока через 48 часов, показана его относительно высокая токсичность, рекомендуется детям старше 7 лет.
Лавомакс - дженерик амиксина.
Циклоферон - индуктор раннего ИФН 1 и 2 типов, является регулятором цитокинов, активирует Th1-иммунный ответ (ИФН-гамма, ИЛ2, ФНО), обеспечивает противовирусную защиту.
Протефлазид - комплексное соединение протеинов и флавоноидов, природный индуктор ИФН, ориентирован для лечения герпесвирусной болезни (простой герпес 1 и 2 типа, Э-Б, ЦМВ), включая вирусы 6-8 типов, показан эффект комбинированногл применения протефлазида с циклофероном.
Иммунотропные препараты с ИФН-индуцирующей активностью:
Изопринозин стимулирует образование позднего ИФН 1 и 2 типов (характерно 2 пика синтеза ИФН-24ч-продукция ИФН-альфа и 96ч синтез гамма ИФН), показан при герпесе, папилломатозе, энцефалитах, доза препарата - 50-100 мг/кг массы тела. Иммунофан, бронхомунал, рибомунил, ИРС19.
Иммунная память - способность иммунной системы организма ускоренно и усиленно отвечать активацией защитных механизмов на повторную встречу с тем же Аг.
1. Активация плазмоцитов
2. Быстрое переключение с синтеза иммуноглобулинов М на G и А
3. Способность быстро секретировать специфические Ат с защитными свойствами
4. Повышенная активность Аг-распознающих рецепторов (ИЛ2) и связывание ими Аг
Профилактические мероприятия: реабилитационные (восстановительные) мероприятия, рациональный режим дня, полноценное питание, закаливание, физиотерапия, гимнастика и массаж, фитотерапия, витаминотерапия, адаптогены.
Симптоматическое лечение: Жаропонижающие препараты
Нельзя/опасно: амидопирин, антипирин, фенацетин, аспирин, анальгин, салициламид Можно/нужно: парацетамол, ибупрофен Физическое охлаждение
Средства для лечения ринита:
Сосудосуживающие капли - ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, навизин, длянос, отривин, галозалин, санорин, виброцил Сосудосуживающие спреи - фервекс-спрей от насморка, назол, длянос, виброцил
Терапия кашля:
Синдром кашля классифицируют на острый, или “кашель семи дней” (продолжительность от 1 до 3 недель), и хронический (продолжительностью свыше 3 недель). Подострый - 3-6 недель.
Острый кашель (и подострый) обусловлен острой вирусной или вирусно- бактериальной инфекцией дыхательных путей.
При вовлечении в инфекционный процесс бронхиального дерева и при некоторых видах возбудителей (например, хламидиоз, микоплазмоз) он может затягиваться до
3-6 недель и более.
Противокашлевые препараты отхаркивающего и сочетанного (отхаркивающего и обволакивающего) действия: бронхикум эликсир, бронхосан, глицерам, грудной сбор, грудной эликсир, ликорин, мукалтин, пектуссин, пертуссин, термопсис.
Противокашлевые отхаркивающие средства:
Задачи: снижение чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева и угнетение кашлевого центра продолговатого мозга (синекод/бутамират, глаувент, седотуссин, либексин, левопронт).
Доктор МОП, бронхолитин, глицерам, колдрекс, ликорин, мукалтин, пектуссин, термопсис.
Муколитики: ацетилцистеин, амброксола гидрохлорид, бромгексин, карбоцистеин.
Противовоспалительные и антигистаминные средства: эреспал - НПВС с тропностью к слизистой оболочке ВДП.
Супрастин, перитол, диазолин, тавегил, кларитин, зиртек, семпрекс.
Виферон при вакцинопрофилактике вирусных инфекций Медикаментозное сопровождение вакцинации ЧБД
Вакцинацию против гепатита В целесообразно проводить по классической схеме 0-1- 6 мес. Виферон вводят ректально 2 р/день с интервалом 12 час, в течение 5 суток после начала вакцинации Поствакцинальный период: наслоение ОРИ в течение 7 дней после первой
вакцинации отмечено в 10,7% случаев у детей, не получавших медикаментозной поддержки и не зарегистрировано у детей вакцинированных на фоне введения виферона Зарегистрированные эпизоды ОРИ наблюдали в осенние месяцы (октябрь-ноябрь),
в остальные периоды частота интеркурентных заболеваний у не получавших виферон детей колебалась от 2 до 3%, на фоне виферона не отмечено развития ОРИ Выводы: максимально выраженный иммунный ответ при вакцинации отмечается после введения 3 дозы вакцины у ЧБД наблюдается поздний старт Ат-образования, виферон способствует снижению эпизодов интеркурентных заболеваний в поствакцинальном периоде и способствует раннему формированию поствакцинального адаптивного иммунитета.
Виферон в схеме иммунизации против кори и паротита у ЧБД, следует вводить при вакцинации ЧБД ректально, по 1 суппозиторию 2 р/день с 12 час интервалом в течение первых 5 дней после начала вакцинации
Вакцинация гриппа у детей:
Вакцину ваксгрипп следует применять в/м однократно в дозе 0,5 мл, дополнительно к вакцине назначается виферон 2 в течение 5 дней по 1 супп 2 р/сутки.

Ключевые слова: часто болеющие дети, острое респираторное заболевание
Key words: frequently ill children, acute respiratory disease
Термин «часто болеющие дети» появился в отечественной медицинской литературе в первой половине 80-х годов прошлого века. Следует отметить, что зарубежные школы педиатрии не используют его, нет этого термина и в МКБ X пересмотра, так как это не диагноз в медицинском понимании этого слова.
Согласно принятому в России определению, «часто болеющие дети» (ЧБД) - это не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за временных, доступных к исправлению нарушений в работе защитных сил организма. Ребенка правомочно отнести к этой группе в тех случаях, когда его повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями.
В практической работе к ЧБД относят пациентов с кратностью острых респираторных заболеваний и/или обострениями хронических воспалительных заболеваний носоглотки:
в возрасте до 1 года - 4 и более заболеваний за год;
в возрасте 1-3 лет - 6 и более;
в возрасте 4-5 лет - 5 и более;
старше 5 лет - 4 и более.

По данным различных авторов, ЧБД составляют в общей популяции детского населения в среднем от 14 до 18%. Наибольший процент ЧБД регистрируется в первый год посещения детских дошкольных учреждений (до 40%). Затем с возрастом и с адаптацией ребенка к детскому коллективу количество ЧБД уменьшается.

Заболеваемость часто болеющих детей обусловлена в основном (до 80%) острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Две трети заболеваемости приходится на первые семь лет жизни.

Факторы риска для детей
Возникновению частых респираторных заболеваний способствует повышенное число контактов с источниками инфекции, а также эндогенные (внутри организма, в основном это незрелость иммунной системы) и экзогенные (внешние, из окружающей среды, например большое число контактов с людьми) факторы, повышающие восприимчивость к ним.

Среди внешних (экзогенных), или, по-другому, управляемых, факторов, на которые могут и должны активно влиять родители и врачи, наибольшую роль играют следующие:

низкий уровень санитарной культуры семьи и, как следствие этого, несоблюдение правил здорового образа жизни в качестве наиболее действенного подхода к формированию здоровья. Дефекты ухода за детьми, пренебрежение закаливанием и занятиями физической культурой, нерациональные питание и режим дня способствуют повышению восприимчивости детского организма к заболеваниям ОРВИ;
низкий уровень материального благополучия и неблагоприятные социально-бытовые условия, с одной стороны, и «синдром гиперопеки», с другой;
начало посещения детьми дошкольных учреждений в раннем возрасте, в котором наблюдается повышенная восприимчивость детей к респираторным заболеваниям (особенно до 3-летнего возраста). Причиной заболеваний также может быть большое число контактов в транспорте и пр.;
проживание в экологически неблагоприятных районах способствует повышению заболеваемости ОРВИ и увеличению числа ЧБД, что связано с повышением степени бронхиальной гиперреактивности под влиянием вредных примесей в воздухе;
особое внимание педиатры обращают на «пассивное курение» как один из факторов, способствующих усилению бронхиальной гиперреактивности. По данным научных исследований, среди ЧБД до 70% являются «пассивными курильщиками», то есть дома почти постоянно дышат воздухом, содержащим примеси никотина;
нерациональное использование различных лекарственных средств (частое длительное и необоснованное применение антибиотиков и жаропонижающих препаратов), которые активно нарушают работу защитных факторов самого организма ребенка;
нерациональное проведение прививок -непосредственно перед началом посещения садика;
хронические заболевания лор-органов у родственников, проживающих с ребенком (особенно матери). При пользовании общей посудой, облизывании ложек, сосок происходит постоянное заражение ребенка в домашних условиях;
отсутствие профилактики адаптационного синдрома перед началом посещения садика. Ребенок адаптируется к новым условиям жизни в течение 3-6 недель, в это время у него отмечается переутомление, перевозбуждение нервной системы и, как результат стрессовой ситуации, возникает снижение защитных сил организма и на этом фоне - заболевание.

К внутренним (эндогенным), или неуправляемым, факторам риска возникновения частых респираторных инфекций у детей можно отнести следующие:

неблагоприятные до- и/или послеродовые факторы развития ребенка (недоношенность, морфофункциональная незрелость, гипотрофия, анемия, рахит, раннее искусственное вскармливание), отражающиеся на созревании и функционировании иммунной системы и других защитных факторов и механизмов;
гипоксия в родах, энцефалопатия ведут к нарушениям функционирования центральной и вегетативной нервной системы и, как следствие, нарушениям процессов адаптации к факторам внешней среды и расстройствам терморегуляции, способствуют повышению восприимчивости организма к респираторной инфекции;
раннее искусственное вскармливание, отражающееся на созревании и функционировании иммунной системы и других защитных факторов и механизмов;
аллергия, особенно имеющая наследственный характер, способствует неадекватной иммунной реактивности, ведет к более кратковременной иммунной защите и, как следствие, большей респираторной заболеваемости у детей с аллергическими заболеваниями;
снижение активности факторов защиты местного иммунитета слизистой оболочки дыхательных путей (уровня секреторных иммуноглобулинов, синтеза интерферона, лизоцима и др.);
нарушение процессов терморегуляции и термоадаптации, способствующих приспособлению организма к изменениям температуры окружающей среды;
нарушение нормального состава микрофлоры кишечника, которая, как показали исследования последних лет, активно стимулирует созревание иммунных механизмов ребенка;
очаги хронической инфекции рото- и носоглотки, сопровождающейся снижением эффективности местного иммунитета и местных факторов защиты и способствующей повышению восприимчивости к инфекционным возбудителям;
нахождение на слизистой оболочке носоглотки вирусов (чаще аденориновирусов) и патогенной микрофлоры (преимущественно стафилококка и стрептококка).

Самыми распространенными болезнями среди людей являются острые респираторные заболевания (ОРЗ). ОРЗ, вызванные вирусами, называют острыми респираторными вирусными инфекциями, которые в 95% случаях вызываются респираторными вирусами.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - это группа заболеваний, в которую входят: грипп, парагрипп, аденовирусная, риновирусная, реовирусная, коронавирусная инфекции, характеризующиеся коротким инкубационным периодом, непродолжительными лихорадкой и интоксикацией, поражением различных отделов респираторного тракта.

Возбудителями ОРВИ являются различные вирусы. Известно более 200 респираторных вирусов. В основном они поражают верхние дыхательные пути (нос, глотку, гортань, трахею), однако у детей раннего возраста во время эпидемий возникают бронхиты и пневмонии.

Медицинская помощь ЧБД складывается из трех основных направлений:

1) восстановительные или реабилитационные мероприятия, направленные на снижение антигенного воздействия, санацию местных очагов хронической инфекции и повышение резистентности организма ребенка в целом, проводятся в периоде клинического благополучия;
2) этиопатогенетическая терапия ОРЗ;
3) иммунотерапия и вакцинотерапия.

Первое направление - реабилитация - хотя и является наиболее трудоемким и длительным, но оно - основа успешного ведения таких детей. Реабилитация включает ряд общегигиенических мероприятий, которые необходимо проводить в семье. К ним относятся следующие:

1) организация рационального режима дня ребенка - полноценный, достаточный по длительности сон; исключение переутомления и перевозбуждения; обязательные и достаточные по длительности прогулки, но без переохлаждения; ограничение посещения мест большого скопления людей и пр.;
2) полноценное питание, учитывающее возрастные особенности ребенка и склонность к аллергическим реакциям, разумное отношение к углеводистой пище и сладостям;
3) прием поливитаминных препаратов, соответствующих возрасту ребенка и его нагрузкам;
4) проведение (в разумных пределах) закаливающих мероприятий - обливания прохладной водой, сон на свежем воздухе, ванны, души, бальнеотерапия, общий массаж, лечебная гимнастика, тренирующие занятия физкультурой.

Вакцинация ЧБД и проведение неспецифической профилактики ОРЗ.
Частые ОРЗ у ребенка не являются противопоказанием к проведению прививок, поскольку ОРЗ не относятся к тем заболеваниям, течение которых может утяжеляться в результате вакцинации.

Этиопатогенетическое лечение ОРЗ у ЧБД включает противовирусную терапию, противовоспалительную терапию и местную и/или системную антибактериальную терапию.

В число противовирусных лекарственных средств входят:

1) вещества, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла;
2) интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и противоопухолевым эффектами;
3) индукторы интерферонов - высоко- и низкомолекулярные соединения природного и синтетического происхождения, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов в организме.

В настоящее время существует более 10 групп препаратов, действие которых основано на подавлении репликации вирусов. Однако применение их в педиатрической практике резко ограничено из-за высокой токсичности, так как метаболизм размножающихся вирусов тесно связан с метаболизмом клеток человека и воздействие на вирус почти неизбежно оказывает влияние на клетки растущего и развивающегося организма ребенка. В результате в детском возрасте из противовирусных средств разрешено использование лишь единичных препаратов - Ремантадина и Альгирема.

Поэтому терапию ОРЗ следует начинать с назначения интерферонов или их индукторов. Препаратом выбора из интерферонов является комплексный препарат рекомбинантного интерферона-альфа-2Ь (ИНФ-альфа) с антиоксидантами - Виферон. Назначают Виферон детям до 7 лет по 150 000 МЕ 2 раза в день, детям старше 7 лет - по 500 000 МЕ 2 раза в день в свечах ректально в течение 5-10 дней.

Профилактика ОРВИ - всячески избегать ненужных контактов с людьми, мыть руки и носовые ходы, поддерживать местный иммунитет. Необходимо провести вакцинацию всех членов семьи от гриппа. А самое главное, антитела к вирусу вырабатываются не ранее 5-го дня болезни. Поэтому возобновлять посещение детского коллектива можно не ранее 6-го дня от начала ОРВИ вне зависимости от ее тяжести, но в любом случае с момента нормализации температуры тела должно пройти не менее 3 суток.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинические и социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986.
2. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. М., 1998.
3. Здоровье детей России / Под ред. А.А. Баранова. М., 1999, с. 66-68, 116-120.
4. Прудков А.И., Колпащикова Г.И., Савинова Т.Л. и др. // Детские инфекции, 2003, № 4, с. 56-59.
5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Пособие для врачей. М., 2002, 70 с.
6. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети; современные возможности иммунореабилитации. Руководство для врачей. М., 2001.
7. 3апруднов A.M. Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей. М., 1996.