Всю беременность ребенок переворачивается в животе у матери, но в 3 триместре он растет особенно интенсивно, и возможностей для изменения положения становится все меньше. В период с 33 по 37 неделю он разворачивается головой вниз – к выходу из матки. Это предлежание считается правильным и называется головным. Но по некоторым причинам малыш может расположиться попой и ножками вниз. Такая особенность вызывает беспокойство у мам: роды при тазовом предлежании происходят не совсем обычно, требуют опыта от врача и акушера, а иногда – хирургического вмешательства.

Неправильное расположение малыша к концу беременности может быть вызвано различными причинами. Решение о способе родоразрешения принимается врачом и будущей мамой совместно, после обсуждения всех возможных осложнений в процессе и после него.

Тазовое предлежание формируется примерно у 10% беременных.

К группе риска относятся следующие случаи :

• , или – осложнения, при которых ребенок остается достаточно подвижным до самых родов.
• Анатомически у женщины.
• , когда она находится на пути продвижения ребенка по родовым путям.
• Аномально большие размеры головы плода.
• , аномалии строения матки (двурогая, с перегородкой).
• Низкий тонус матки, когда ее стенки не реагируют должным образом на раздражение и не корригируют положение плода.
• Фиброма матки или опухоли яичников, препятствующие правильному расположению головки.
• Патологический нижних отделов матки из-за , частых родов, церивицитов – состояние, при котором голова ребенка стремится занять менее спазмированный верхний отдел.
• Наследственный фактор: тазовое предлежание чаще возникает у женщин, которые при рождении также располагались ягодицами вперед.

Диагностика

Диагностировать устойчивое тазовое предлежание можно с 34-35 недели беременности. До этого срока велика вероятность того, что ребенок изменит свое положение.

Для определения предлежания проводится наружное акушерское и влагалищное обследование. Выявляется более высокое, по сравнению с обычным, стояние дна матки, опережающее срок гестации. При наружном осмотре в области лона определяется мягковатая, неправильной формы малоподвижная часть плода. Там, где расположено дно матки, прощупывается крупная округлая твердая и подвижная головка. ребенка можно прослушать на уровне пупка или чуть выше.

Гинекологическое исследование позволяет прощупать объемную мягковатую часть с крестцом, копчиком, паховым сгибом. Если предлежание ножное или смешанное тазовое, то различимы стопы ребенка с пяточками и пальцами.

Для более точного определения положения плода и дифференциации тазового предлежания от лицевого и лобного применяется УЗИ, в том числе . Для оценки функционального состояния ребенка проводится и (КТГ).

Тазовое предлежание: особенности естественных родов

Еще несколько десятилетий назад роды при тазовом предлежании плода проводились : малыш появлялся на свет, проходя через родовые пути матери. В настоящее время 8 из 10 женщин с такой особенностью направляются на . Это связано с тем, что увеличился средний возраст рожениц, улучшились методы диагностики, способные выявить осложнения беременности и связанные с ними риски. Одновременно с этим более безопасной стала сама процедура хирургического родоразрешения. Разработано новое оборудование, лекарственные препараты для послеоперационного периода.

Естественные роды при тазовом предлежании отличаются от обычных. Когда ребенок и начинает продвигаться головкой вперед, создается необходимое давление, расширяющее родовые пути. Остальные части тела меньше и легко проходят следом. При тазовом предлежании малыш выходит ножками или попкой вперед, и требуемого расширения путей не происходит. Это увеличивает риск кислородного голодания, травм шейного отдела позвоночника.

В процесс родов врач проводит ряд ручных манипуляций, помогающих ребенку пройти через родовые пути. Чтобы головка появилась быстрее, часто приходиться . Это необходимо потому, что появление малыша до пупка приводит к пережатию пуповины и развитию острой гипоксии, которая отражается на состоянии многих органов и систем, в частности - головного мозга.

При хорошей родовой деятельности появление малыша на свет естественным путем вполне возможно, даже если он продвигается ножками вперед. Обычно такие дети ничем не отличаются от остальных.

Какие могут быть осложнения?

Роды, при которых плод находится в тазовом предлежании, чаще сопровождаются осложнениями.

Наиболее высок риск следующих ситуаций :

• Слабая родовая деятельность и недостаточное раскрытие шейки матки. Попа и ножки ребенка меньше, чем головка, недостаточно давят на нижнюю часть матки, из-за чего она плохо сокращается.
• Из-за того, что ножки и попа неравномерно давят на нижнюю часть плодного пузыря, может произойти преждевременное излитие околоплодных вод, а также выпадение пуповины и ножек ребенка.
• При прохождении по родовым путям головка ребенка может запрокинуться, что осложнит процесс родов и может привести травме.
• Высок риск развития гипоксии из-за ущемления пуповины и нарушения притока крови к ребенку.
• Естественные роды в тазовом предлежании мальчиков могут привести к травме мошонки.
• Серьезные травмы родовых путей и плода возникают при затруднении в прохождении плечиков и головки. Возможны черепно-мозговые травмы с кровоизлияниями.

Все эти осложнения чаще возникают у недоношенных детей. Их голова намного больше тела, что затрудняет ее прохождение по родовым путям.

Этапы родов

При тазовом предлежании во время схваток лучше всего лечь на тот бок, где находится спинка ребенка. На этом этапе может потребоваться постоянное отслеживание его сердцебиения с помощью КТГ. Излитие вод происходит до или во время схваток.

Шейка матки раскрывается, но иногда недостаточно широко. Когда появляется попка, чаще всего врач рассекает промежность. Это уменьшает риск травм. Если ребенок уже вышел до пупка, существует риск передавливания пуповины и развития гипоксии. Поэтому с этого момента отсчет идет на минуты. В случае необходимости женщине вводят препараты, стимулирующие роды.

В завершающем периоде выходит плацента. Ее остатки удаляются вручную. Так как роды при тазовом предлежании часто сопровождаются травмами и разрезами, для предупреждения больших кровопотерь вводятся препараты, способствующие сокращению матки ( , Метилэргометрин).

Благоприятные и неблагоприятные факторы для естественных родов

Для того чтобы естественное родоразрешение при тазовом предлежании проходило с минимальными рисками для здоровья матери и ребенка, необходимо, чтобы беременность была доношенной (не менее 37 недель), вес плода – в пределах 2500-3500 гр, а таз роженицы – нормальных размеров.

Также к благоприятным факторам относят ягодичное или ягодично-ножное расположение плода, вынашивание девочки. Важно, чтобы в роддоме был персонал, способный принять такие роды, а также оборудование, которое может потребоваться ребенку или матери при осложнениях (детская и взрослая реанимация). Когда все или большая часть этих условий выполняются, врач рекомендует естественные роды.

Самостоятельное родоразрешение при тазовом предлежании будет происходить с большим риском осложнений, если присутствует хотя бы один из приведенных ниже факторов .

Н а современном уровне развития медицины существуют методики бережного родоразрешения женщины, плод которой находится в нетипичных предлежаниях (тазовом, поперечном, разгибательных головных).

Именно к таким методикам относится кесарево сечение при тазовом предлежании плода, которое может выполняться как в плановом порядке (в большинстве случаев это состояние успешно диагностируется после 34 недели беременности), так и в экстренном , после начала регулярной родовой деятельности.

Виды кесарева сечения при предлежании плода

Необходимо понимать, что само тазовое предлежание не является абсолютным показанием к проведению оперативного родоразрешения, но хирургическое вмешательство помогает учесть проблемы, ставшие причиной такого расположения плода в матке. На самом деле, такая проблема возникает у 4-5% женщин с доношенной беременностью, и гораздо чаще – при преждевременном начале родовой деятельности (до 32 недели беременности такое состояние обнаруживается у 40-50% беременных). Соответственно, врачи стараются своевременно обнаружить пациенток, которым может понадобиться хирургическое вмешательство при родах.

Для определения типа и вида предлежания могут использоваться:

• приемы наружного акушерского обследования беременных – эти методы врач использует на каждом приеме женщины, ожидающей ребенка;
• инструментальные методики – ультразвуковая диагностика (во время проведения третьего планового УЗИ на 32-33 неделе уже можно определить тазовое предлежание;
• наружно-внутреннее обследование – выполняется только во время родов, к этому моменту врач уже должен принять решение об оптимальной тактике родоразрешения.

Выполнение кесарева сечения при тазовом предлежании не является единственно возможным методом родоразрешения. Врач принимает решение о тактике ведения родов на основании результатов обследования беременной. Плановое кесарево сечение при предлежании, как правило, делают на 38-39 неделе беременности.

Выполнение хирургического вмешательства в плановом порядке необходимо:

• при обнаружении анатомически узкого таза и аномальных его форм, а также при сужении просвета естественных родовых путей опухолью (фибромой) или рубцами;
• ножном виде тазового предлежания – в этом случае увеличивается риск затяжного течения родов, длительного безводного периода, медленного открытия шейки матки;
• заднем (разгибательном) виде тазового предлежания и смешанном ягодичном предлежании у женщины перед первыми родами;
• слишком большая (более 3500 грамм) или аномально низкая (менее 2000 грамм) предполагаемая масса тела ребенка;
• предлежание и низкое расположение плаценты, предлежание пуповины;
• варикозное поражение вен малого таза и половых органов;
• осложнения беременности (гестозы, фетоплацентарная недостаточность) и тяжелые заболевания женщины;
• аномалии строения женских половых органов;
• отягощенный анамнез предыдущих беременностей и использование современной репродуктивной гинекологии для наступления беременности;
• мужской пол плода – в этом случае переохлаждение мошонки становится фактором, ухудшающим состояние ребенка, который в подобной ситуации начинает делать дыхательные движения еще в утробе матери, что приводит к асфиксии и осложнениям родов.

Кроме того, врач может принять решение о проведении экстренного кесарева у пациентки, которая находится в начальном периоде родов, при обнаружении первых признаков ухудшения состояния ребенка. Роды через естественные родовые пути в тазовом предлежании всегда должны проводится под контролем кардиотокографа. Этот прибор быстро обнаруживает изменение ритма и частоты сердечных сокращений у плода, который является первым признаком неблагополучия и позволяет вовремя изменить тактику врачебной помощи.

При тазовом предлежании плановое кесарево сечение предпочтительнее экстренного (проводимого уже после начала родовой деятельности), так как до вмешательства проводится необходимая медикаментозная подготовка женщины и плода, что позволяет свести риск осложнений к минимуму.

На поздних сроках беременности будущие мамы нередко задумываются о предстоящих родах. Но некоторым из них врачи по различным причинам рекомендуют кесарево сечение. Например, оно часто применяется, если предполагается, что во время естественных родов возникнут проблемы. Например, женщина обладает недостаточно широким тазом, в то время как

Еще одним поводом назначить операцию может быть предшествующее хирургическое вмешательство при условии несостоятельности шва, то есть угроза Предлежание плаценты также может стать причиной для того, чтобы врачи настояли на необходимости родоразрешения через кесарево сечение.

При возможны варианты, однако в последнее время чаще практикуется оперативное вмешательство, особенно если ребенок мужского пола.

Проблема в том, что при прохождении по родовым путям велик риск получения повреждений яичек, что может впоследствии негативно сказаться на уровне тестостерона. Возможны и другие травмы, в том числе и со смертельным исходом. Но сразу пугаться не стоит - эти случаи крайне редки.

Как же получается так, что плод неправильно располагается в матке? Конечно, за время течения беременности малыш несколько раз меняет свое положение, однако по мере своего роста он стремится к поскольку центр тяжести смещен. Иногда этого не происходит. Как правило, на это имеются серьезные аномалии развития матки, маловодие или многоводие, гипертонус, патологии развития плода и т. д.

Различают несколько разных положений, и не каждое является поводом к тому, чтобы проводить кесарево сечение. При тазовом предлежании ножного типа, когда плод упирается стопами в шейку матки, это даже не обсуждается. Примерно до 32-й недели шанс изменений не так уж мал, поскольку у ребенка еще достаточно места, чтобы перевернуться, но позднее маловероятно, что это произойдет.

До этого критического срока будущая мама может делать специальные упражнения, которые, как считают гинекологи, помогают малышу занять правильную позицию.

Есть еще 2 вида положений - ягодичное и смешанное. при тазовом предлежании этих видов показано не всегда, однако если врачи предлагают операцию, лучше соглашаться. И этому есть две причины: во-первых, довольно часто в таких случаях пуповина может быть зажата между головой ребенка и родовыми путями, что может послужить причиной гипоксии. Кроме того, если у малыша запрокинута голова, в процессе родов он может получить травму позвоночника.

Именно поэтому кесарево сечение при тазовом предлежании - лучший выход.

Бояться этого не надо - операция проходит довольно быстро, и, как правило, роженица находится в сознании. Общий наркоз при кесаревом сечении применяют довольно редко, чаще обходятся эпидуральной и или их комбинацией.

Конечно, некоторым женщинам довольно неприятно осознавать тот факт, что роды пройдут не естественным образом, а с помощью врачей, но лучше подумать о своем здоровье и состоянии малыша. Плановая операция всегда лучше, чем экстренная. Медики имеют возможность еще несколько раз все обсудить и принять взвешенное решение о том, нужно ли кесарево сечение. На каком сроке оно проводится планово? Обычно это 37-38-я неделя, поскольку лучше не доводить до начала схваток, чтобы операция не стала экстренной.

Сейчас медицина достигла такого уровня, что стать матерью может практически любая женщина. И даже если во время беременности наблюдаются серьезные проблемы, в большинстве случаев врачи смогут помочь родить здорового малыша.

Только 5% будущих мамочек слышат от наблюдающего врача, что плод находится в тазовом предлежании. Это такое состояние, когда малыш упирается в кости таза женщины не головкой, как обычно, а ножками или попой.

Из этих 5% случаев практически 95% деток разворачиваются к моменту родов. Причём произойти это может как на 30-ой, так и на 39-ой неделе беременности. А вот оставшиеся 5% мам должны быть готовы к тому, что роды при тазовом предлежании могут оказаться достаточно сложными. Почему?

Роды при тазовом предлежании малыша могут пойти по самому непредсказуемому сценарию, поэтому врач должен предвидеть любой из них. Роженица также должна заранее знать о возможных осложнениях, которые могут начаться в этот ответственный момент:

• родовая слабость: попа и ножки ребёнка не так давят на родовые пути женщины, не обладая той силой, которую имеет голова, в результате чего матка сокращается вяло, шейка не раскрывается, процесс родов может затянуться на неопределённое время;
• травмы головы: головка плода может запрокинуться;
• травмы половых органов мальчика: мошонка очень часто защемляется при таком положении дел;
• гипоксия: чаще всего в таких случаях происходит пережатие пуповины, а это чревато для малыша нехваткой кислорода (читайте подробнее про последствия асфиксии новорожденного);
• инфекции: ещё до схваток ножки или пуповина могут просто вывалиться из матки, что чревато инфицированием ребёнка и матери.

При недоношенной беременности все эти осложнения обостряются, их риск очень велик. Но если учесть все осложнения при тазовом предлежании плода и следовать предписаниям врача, можно существенно облегчить и сам процесс родов.

Все беспокоятся и переживают: как же будут происходить сами роды, если ребёнок так и не развернулся и находится в тазовом предлежании? Если было принято решение рожать естественным путём, роженицу ждёт следующее.

1. Лечь нужно на тот бок, к котором развёрнута спинка малыша.
2. Когда ножки или попка ребёнка показываются, промежность врачи разрезают во избежание травм головки.
3. В тот момент, когда ребёнок показался уже до пупка, врачи внимательно следят за его сердцебиением: если роды при этом приостанавливаются, вводят стимулирующие препараты во избежание гипоксии.
4. После рождения плаценты женщине вводят препараты, предупреждающие ранние послеродовые кровотечения.

Во многом успешность родов зависит от того, правильное ли решение было принято врачом о своевременном кесаревом сечении.

О кесареве сечении при тазовом предлежании сегодня не утихают споры. Кто-то высказывается «за» эту меру, кто-то выступает только за естественность родового процесса. Кесарево сечение может быть в таком случае плановым и экстренным. Плановая процедура проводится, когда врач уверен, что при родах не избежать осложнений. Об этом решении доктор уведомляет свою пациентку заранее, и в определённый день проходит назначенная операция. Экстренное кесарево сечение проводится в том случае, если осложнения возникли уже в ходе естественных родов. Главным преимуществом кесарева является исключение осложнений: малыш гарантированно не получит никакие травмы, да и маме будет спокойнее, что всё пройдёт в плановом режиме. К недостаткам данной процедуры при тазовом предлежании относят:

• возможно попадание инфекции в оперируемую брюшную полость во время родов;
• есть риск затруднённости лактации в первые после родов дни;
• в последующие роды могут возникнуть серьёзные проблемы;
• организм зачастую пребывает в стрессовом состоянии, так как процесс родовой деятельности происходил не естественным путём;
• у девочек есть риск развития вульвовагинита, так как не происходит перенос микрофлоры влагалища.

Несмотря на то, что роды при тазовом предлежании плода всегда несут в себе долю опасности и отмечаются как сложные, многое будет зависеть от будущей мамы и врачей. Опытный акушерский персонал, врач-профессионал, вовремя принятое решение о кесаревом сечении, грамотное и спокойное поведение роженицы - вот основные слагаемые успешной родовой деятельности даже при неправильном предлежании.