Кровоизлияние в желудочки головного мозга (вентрикулярные геморрагии) - это геморрагический инсульт с прорывом крови в желудочки, то есть внезапное нарушение церебрального тока крови с последующим образованием гематомы в желудочках головного мозга или с пропитыванием кровью нервных тканей. Это одна из наиболее часто встречаемых неврологических патологий, что являются причинами смертности.

Статистические данные показывают, что внутрижелудочковые кровоизлияния наблюдаются у 3% пациентов с черепно-мозговой травмой, при чем 10% всех случаев переходит в тяжелую форму. Третья часть случаев кровотечения в желудочках головного мозга обнаруживается как следствие гематомы лобной, височной долей мозга или базальных ганглиев.

Кровоизлияния внутри желудочков представляют собой смесь жидкой крови, ее сгустков и ликвора. Часто объем крови, заполняемый желудочки в результате кровоизлияния, гораздо больше, чем их нормальная вместимость, поэтому такие патологии быстро перерастают в гематомы. Внутрижелудочковые кровоизлияния способны заполнить вентрикулярную систему полностью или ее определенные полости. Кровь распределяется неравномерно в полостях желудочков. Это связано с локализацией источников кровотечения, а также с внезапно возникающими изменениями проходимости путей, которые связывают желудочки головного мозга между собой. Иногда вся вентрикулярная система или отдельные ее части могут расширяться, что и способствует образованию гематом.

Данная патология в основном наблюдается у людей старше 50 лет с выраженной артериальной гипертензией. Но в отдельных случаях возникновение кровоизлияния в желудочки головного мозга происходит из-за развития других заболеваний, не связанных с нестабильностью кровяного давления.

Классификация кровоизлияний в желудочки головного мозга

Кровоизлияния в желудочки головного мозга делят на:

1. Первичные. Наблюдаются очень редко (примерно один случай из трехсот).
2. Вторичные. Составляют основную массу кровоизлияний данного типа.

Кровоизлияние паренхиматозного типа делится на 3 вида:

1. Кровоизлияние в боковые желудочки. При этом виде кровоизлияния страдает передняя и задняя части желудочков, реже - центральная. В этом случае может создаться синдром повышения внутричерепного давления и сдавливание ствола головного мозга кровью. Если кровотечение обширное, то порыв крови обычно происходит через зрительный бугор или хвостатое отделение. Далее кровь проникает в III желудочек через монроево отверстие и боковой желудочек соседнего полушария. Затем через сильвиев водопровод проходит отверстие Лушка и попадает в субарахноидальное пространство спинного и головного мозга.
2. Кровоизлияние в III желудочек. Происходят через зрительный бугор. Иногда порыв крови наблюдается сразу в нескольких частях желудочковой системы.
3. Кровоизлияние в IV желудочек.

Существует несколько вариантов кровоизлияния в желудочки головного мозга.

• Массивные кровоизлияния, которые разрушают стенки III желудочка. В таких случаях изливается очень большой объём крови, которая в сравнительно короткое время заполняет всю желудочковую систему. В мозге образуется обширный некроз. Если производится хирургическое вмешательство, то он расплющивается. Такого рода кровоизлияния приводят к смерти пациента примерно в течение суток.
• Порыв крови движется из паренхимы в боковой желудочек и заполняет сразу несколько рогов полости этого желудочка или все его пространство. Далее кровь заполняет III желудочек и боковой желудочек противоположного полушария и попадает через сильвиев водопровод уже в желудочек. При большом объеме излившейся крови увеличивается и объем мозга, это вызывает двусторонние симптомы. Течение патологии около пяти дней. Происходит разрыв серого вещества под мозолистым телом, таким образом кровь проникает из области базальных ганглиев в боковой желудочек. В данном случае большую роль играет разница в плотности белого и серого вещества.
• Кровоизлияние в III желудочек может быть вызвано медиальными паренхиматозными очагами по отношению к зрительному бугру. Симптоматика нарастает быстро, что и проводит к скорому летальному исходу. Оперативное вмешательство в таких случаях проводится крайне редко из-за малодоступности очага. Латеральные очаги имеют более благоприятный прогноз и дают возможность провести оперативное вмешательство. В таких случаях порыв крови заполняет передний или задний рог боковых желудочков и провоцирует кровоизлияние в подоболочечные пространства.
• В результате кровоизлияния боковой желудочек частично заполняется кровью при кровоизлиянии в паренхиму головного мозга. Кровоизлияние не распространяется на другие желудочки. Такие патологии чаще всего имеют длительное течение.
• Также бывают обширные паренхиматозные кровоизлияния, при которых полностью заполняется кровью боковой желудочек и происходит значительное смещение орального отдела ствола головного мозга. В результате компрессии проход в монроево отверстие сужается и полностью закупоривается, поэтому кровь не проникает дальше в III желудочек. В связи с этим значительно расширяется полость бокового желудочка в соседнем полушарии мозга. Таким образом возникает контралатеральная гидроцефалия.
• Кровоизлияние в III желудочек. В основном, кровь попадает туда из паренхимы после кровоизлияния в области зрительного бугра. В редких случаях поток крови берет свое начало в сосудистых сплетениях.
• Кровь в желудочную систему попадает из мозжечка. Нередки случаи попадания крови в III желудочек, при чем полость желудочка заполняется быстро и полностью. Такого вида кровоизлияния приводят к стремительной смерти пациента.

Существуют разные варианты классификации такого рода патологии.

Согласно одной из них выделяют четыре стадии кровоизлияния в желудочки головного мозга:

1. 1 степень - незначительное количество крови скапливается вокруг сосудов. Такое кровоизлияние называют субэпендимальным. Не несет угрозы для жизни и чаще всего устраняется само по себе с истечением некоторого времени без каких-либо последствий.
2. 2 степень - кровь попадает в полость желудочка, но влияет на жизнедеятельность пациента незначительно. В большинстве случаев устраняется само по себе, часто без последствий.
3. 3 степень - сгусток крови попадает в желудочковый проход и закупоривает его, тем самым вызывая расширение объема желудочка по мере его заполнения кровью. Иногда устранение такой патологии происходит спонтанно, само собой. Но в ряде случаев все же необходимо хирургическое вмешательство, при котором устанавливается шунт для раскупоривания желудочкового прохода и предупреждения развития гидроцефалии. Часто наблюдается неврологическая симптоматика.
4. 4 степень - кровь попадает как в желудочки головного мозга, так и в его паренхиму. Такая патология несет угрозу жизни пациента и сопровождается выраженной неврологической симптоматикой (частые судороги, развитие анемии и пр.).

Согласно другой классификации называют три стадии кровоизлияния в желудочки головного мозга:

1. Субэпиндемальное - кровоизлияние под слой ткани, выстилающей внутреннюю полость желудочка. Встречается у недоношенных детей, характеризуется отсутствием симптомов неврологии.
2. Субэпиндамальное-интравентрикулярное кровоизлияние в полость желудочков. Встречается у недоношенных детей, сопровождается шоковым состоянием, патологией дыхательных путей (ребенок не может самостоятельно дышать), повышением внутричерепного давления, судорогами, в отдельных случаях - комой.
3. Субэпиндемальное-интравентрикулярное-перивентрикулярное - кровоизлияние, при котором пропитывается кровью не только желудочек, но также ткань, которая окружает его. Наблюдается у недоношенных детей. Для этой стадии характерен шок, судороги, патологии дыхательных путей, повышение внутричерепного давления, дисфункция стволовых отделов мозга.

Причины кровоизлияний в желудочки головного мозга

Причины образования кровоизлияния в желудочки головного мозга до конца не изучены и конкретных четких причин этой патологии тоже нет.

Среди факторов риска называют следующие:

1. Артериальная гипертензия (в первичных кровоизлияниях) - это хроническое повышение артериального давления, особенно опасно при отсутствии хотя бы элементарного лечения.
2. Бесконтрольный прием антиагрегантов, фибринолитиков.
3. Сосудистые аневризмы - это расширение артерии, могут быть врожденными и приобретенными.
4. Сахарный диабет (при этом заболевании постоянно повышается уровень глюкозы в крови, что вызывает всякого рода осложнения).
5. Механическое повреждение сосудов головного мозга (травма).
6. Геморрагические диатезы - это повышенная ломкость стенок сосудов.
7. Онкологические заболевания - опухоли доброкачественные и злокачественные.
8. Инфекционно-воспалительные процессы в тканях мозга (энцефалит).

Причин, способствующих кровоизлиянию в желудочки головного мозга много. Они в первую очередь воздействуют на нервную ткань. Первичные факторы провоцируют множественные осложнения, что и приводит к кровоизлияниям такого рода. Одним из первых таких осложнений является повышение проницаемости стенок сосудов желудочковой системы.

Симптомы кровоизлияния в желудочки головного мозга

Один из самых первых симптомов - это стремительное развитие коматозного состояния. Если порыв крови в желудочки произошел быстро, то наблюдается и стремительная потеря сознания. Если желудочковая система заполняется кровью постепенно, то и сознание утрачивается не зразу, а по истечению некоторого времени.

По мере увеличения объема крови в желудочках и возникновении отечности, потеря сознания становится более глубокой, наблюдаются расстройство дыхания, изменения пульса, вазомоторные расстройства в области лица, конечностях и в самом туловище, цианоз. Поражение головного мозга вызывает гемипрепаралич взора в противоположную сторону. Могут наблюдаться скачки температуры тела - изначально температура падает ниже нормы, но в течение суток возможно ее значительное повышение (до 40), а при попадании крови в III желудочек температура может достигнуть критических показателей - 42 градуса.

При лабораторном исследовании наблюдается повышение лейкоцитов в крови, иногда присутствует белок и сахар.

Признаком кровоизлияния в желудочки головного мозга также можно считать раннюю контрактуру. Наблюдаются периодические тонические спазмы, возникающие спонтанно или при дыхательных движениях. Тонический спазм - это состояние, во время которого голова запрокидывается назад, ноги судорожно разгибаются, а руки согнуты, сжаты в пальцах.

Если кровоизлияние произошло в боковые желудочки, то наблюдается такая клиническая картина:

• коматозное состояние развивается стремительно;
• рвота;
• нарушается частота и ритм дыхания;
• изменение ритма пульса - сначала происходит замедление, а потом учащение;
• гиперемия лица;
• обильное потовыделение;
• сильное повышение температуры тела;
• маятникообразные движения глазных яблок, когда тело находится в горизонтальном положении;
• тонические судороги во время дыхания;
• повышение сухожильных рефлексов и одновременно снижение кожных.

Кровоизлияния в желудочек чаще всего приводят к стремительному летальному исходу, так как излившаяся кровь поражает жизненно важные центры.

Диагностика кровоизлияния в желудочки головного мозга

При диагностике кровоизлияния в желудочки головного мозга проводится МРТ, КТ головного мозга, общий анализ крови (подсчет тромбоцитов), коагулограмма, мониторинг ЭКГ. Иногда производится диагностическая пункция желудочков головного мозга.

Лечение и профилактика кровоизлияния в желудочки головного мозга

Даже при подозрении на такого рода патологию пациенту необходима срочная госпитализация и проведение необходимой стандартной терапии - стабилизация дыхательной функции, артериального давления, нормализация температуры тела, введения противосудорожных препаратов, а при необходимости - и препаратов для устранения отека мозга. Терапия направлена на остановку кровотечения.

Хирургическое лечение проводится в строго индивидуальном порядке, учитывая состояние пациента и все противопоказания. Оперативное вмешательство после наступления коматозного состояния целесообразно в только в первые 10-12 часов.

Профилактика кровоизлияния в желудочки головного мозга включает, в первую очередь, своевременное лечение артериальной гипертензии, ответственный прием медицинских препаратов, лечение заболеваний свертываемости крови.

Геморрагический инсульт – это кровоизлияние в вещество мозга или под оболочки мозга. Это заболевание относится к острым нарушениям мозгового кровообращения. Заболеваемость и смертность от острых нарушений мозгового кровообращения в России в большинстве регионов занимает лидирующую позицию. Летальность при геморрагическом инсульте достигает 75-90%. Каждые полторы минуты у одного россиянина развивается инсульт.

Эти показатели говорят сами за себя: актуальность проблемы не вызывает сомнений. Рассмотрим подробнее, что же это за болезнь, какие причины к ней приводят, какие можно выделить основные причины. Также напомним, что назначать лечение должен только врач достаточной квалификации.

Причины

Среди наиболее часто встречающихся причин выделяют:

• на первом месте стоит гипертоническая болезнь (может быть в сочетании с атеросклерозом) – т.е. повышенное артериальное давление;
• симптоматическая артериальная гипертензия (вызванная болезнями почек, эндокринных органов);
• системные сосудистые заболевания аллергической и инфекционно-аллергической природы (системная красная волчанка, узелковый периартериит, васкулиты, артерииты и др.);
• аневризмы сосудов головного мозга, мальформации (врожденная, реже приобретенная патологическая связь между венами и артериями);
• геморрагические диатезы (коагулопатии);
• травмы головного мозга;
• злокачественные опухоли;
• сепсис;
• уремия.

Кровоизлияние происходит по разным механизмам.

В одном случае при повышении артериального давления (обычно резком, внезапном и до высоких цифр) разрывается сосуд, стенка которого истончена патологическим процессом, и кровь массивно изливается в окружающие ткани с формированием внутримозговой гематомы.

Гематома – это полость с кровью, она образуется в считанные минуты. При таком типе геморрагического инсульта часто происходит прорыв крови в желудочки мозга или в субарахноидальное пространство. Следствием этого может быть нарушение венозного оттока, ликвороциркуляции, отёк головного мозга, повышение внутричерепного давления. А это, в свою очередь, приводит к дислокации (смещению) головного мозга, сдавлению важных структур ствола мозга, отвечающих за регуляцию дыхания и сердечной деятельности. Все эти опасные осложнения геморрагического инсульта могут приводить к летальному исходу, чем и объясняется тяжесть процесса.

В другом случае медленно и исподволь из-за одного из изложенных выше заболеваний изменяется проницаемость сосудистой стенки, кровь как бы «пропитывает» собой прилежащую ткань мозга. Затем эти пропитанные кровью очаги сливаются. Этот вид геморрагического инсульта получил название диапедезного кровоизлияния. Повышение артериального давления в этом случае также может служить пусковым механизмом.

Симптомы

Выделяют два вида геморрагического инсульта: паренхиматозное кровоизлияние (т.е. в толщу мозговой ткани) и субарахноидальное кровоизлияние (т.е. под оболочки мозга).

Паренхиматозное кровоизлияние

Паренхиматозное кровоизлияние может сопровождаться нарушением сознания.

Чаще заболевание поражает лиц трудоспособного возраста (40-60 лет). Начало обычно внезапное. Неожиданно на фоне какого-то провоцирующего фактора (физическое, эмоциональное напряжение, употребление алкоголя) возникает резкая головная боль. Больные ее называют «внезапный удар». Иногда одновременно с болью сразу утрачивается сознание и больной падает. Глубина нарушения сознания бывает разной: от оглушения до комы. В отдельных случаях перед инсультом ощущается прилив крови к лицу, предметы видятся в красном цвете или «сквозь туман».

Головная боль часто сопровождается рвотой, психомоторным возбуждением. Кожные покровы гиперемированы (наполнены кровью), нередко отмечается обильное потоотделение, пульс напряжен, тахикардия, артериальное давление повышено до 180–200 мм рт. ст. и выше. Дыхание нарушается: становится частым, храпящим, с затрудненным выдохом или вдохом. Могут быть патологические типы дыхания: Чейна-Стокса, Куссмауля.
Появляются симптомы, характерные для такого заболевания, как менингит. При паренхиматозном кровоизлиянии они выражены умеренно, изредка отсутствуют.

Возможно начало в виде эпилептического припадка.

Одновременно с общемозговыми, вегетативными, менингеальными симптомами возникают и так называемые очаговые симптомы. Это симптоматика, указывающая на локализацию кровоизлияния. Каждый участок мозга отвечает за определенную функцию. Эти участки изучены, а нарушение функций позволяет определить место поражения, что используется в топической диагностике.

Выделяют три типа кровоизлияния.

1. Полушарное кровоизлияние. Появляется гемипарез (слабость в одной половине тела – левой или правой) или гемиплегия (полное отсутствие мышечной силы) на противоположной кровоизлиянию стороне. В этих же конечностях теряется чувствительность, изменяется мышечный тонус (может снижаться, а может и повышаться). Развивается паралич взора с отведением глаз в сторону, противоположную парализованным конечностям. Об этом симптоме говорят – «больной смотрит на очаг». Т.е. глаза смотрят не прямо перед собой, а повернуты влево или вправо. Если сознание у больного не нарушается, можно выявить нарушение речи – афазию (может нарушаться как понимание речи, так и ее воспроизведение), нарушение полей зрения – гемианопсию (больной не видит левую или правую половину изображения). Может нарушаться способность читать и считать. Возможно непонимание больным своего состояния: больной отрицает наличие слабости в конечностях, хотя совершенно не может ими шевелить. Если сознание больного утрачено, то при первичном осмотре можно выявить симптомы, которые могут наводить на мысль об инсульте: надувание щеки при выдохе (симптом «паруса») на стороне паралича, поворот стопы наружу на стороне паралича, симптом «плети» (парализованные конечности при сгибании падают быстрее), низкие рефлексы на парализованной стороне, наличие специфических патологических симптомов (Бабинского, Россолимо, Жуковского, Гордона, Пуссепа и др. – при осмотре невропатологом).
2. Кровоизлияние в ствол мозга. Появляются симптомы поражения черепно-мозговых нервов (перекашивается лицо, появляется сходящееся или расходящееся косоглазие, язык отклоняется от средней линии, появляется гнусавость голоса, человек может поперхнуться пищей и др.), сразу нарушается сердечная деятельность и дыхание. Характерным признаком являются так называемые альтернирующие синдромы: на одной стороне лица есть признаки поражения какого-то черепно-мозгового нерва, а на другой стороне тела выявляется гемипарез и (или) расстройство чувствительности. Возможен тетрапарез – т.е. паралич всех четырех конечностей. При кровоизлиянии в мост мозга развивается паралич взора с поворотом глаз в сторону парализованных конечностей: «больной отворачивается от очага». Может наблюдаться либо сужение зрачков, либо расширение, неподвижность взора вообще или «плавающие движения глазных яблок», возможно нарушение глотания, мозжечковые симптомы: выраженная неустойчивость и шаткость, пациент может промахнуться при попытке взять предмет. Определенно симптоматика зависит от того, какой участок ствола мозга будет охвачен кровоизлиянием.
3. Кровоизлияние в мозжечок. Проявляется головокружением с ощущением вращения окружающих предметов, тошнотой, многократной рвотой, не приносящей облегчения. Больные жалуются на боль в области затылка, иногда боль в области шеи. Практически всегда сразу появляются менингеальные симптомы, особенно четко выражена ригидность мышц затылка. Развивается диффузная утрата мышечного тонуса вплоть до атонии (полного отсутствия мышечного тонуса), мозжечковая атаксия, нистагм. Нистагм – это непроизвольные движения глазных яблок колебательного характера. Больные не могут поддерживать позу, шатаются, словно пьяные. Возможно появление скандированной речи: прерывистой, толчкообразной, как бы разделенной на отдельные фрагменты.

Представляет собой одну из разновидностей острого нарушения мозгового кровообращения – наиболее распространенную патологию в неврологии. Развитию кровоизлияния в головной мозг, как правило, способствуют нелеченная стойкая артериальная гипертензия, злоупотребление алкоголем, курение, прием препаратов, нарушающих свертываемость крови. Диагноз ставится на основании сбора анамнеза жизни пациента и проведения ряда обследований (МРТ или КТ, ЭКГ). Лечение направлено на устранение отека мозга, нормализацию дыхательной функции и артериального давления.

Общие сведения

Кровоизлияние в желудочки головного мозга – это патология, которая относится к ОНМК по геморрагическому типу. Синонимами данного заболевания являются вентрикулярная геморрагия (внутрижелудочковое кровоизлияние - ВЖК), геморрагический инсульт с прорывом крови в желудочки. Данная патология занимает первое место по смертности в мире.

Согласно данным медицинской статистики, кровоизлияние в головной мозг приводит к летальному исходу в первые 2 суток в 40-60% случаев. Процентное соотношение увеличивается в течение первого года после перенесенного инсульта и достигает порядка 90%. Развитие кровоизлияния больше характерно для людей старше 50 лет, страдающих стойкой артериальной гипертензией , однако может встречаться и при других патологиях, не связанных с показателями кровяного давления.

Классификация

Классификация кровоизлияний в желудочки мозга была разработана более 20 лет назад и внесена в международный классификатор болезней 10 пересмотра. Согласно МКБ-10, ВЖК подразделяют на несколько стадий: субэпендимальное кровоизлияние (СЭК), СЭК с распространением в боковые желудочки мозга, СЭК с распространением в желудочки и в вещество мозга. В клинической практике специалисты в области неврологии выделяют 3 вида внутрижелудочковых кровоизлияний: кровоизлияние в боковые желудочки, в III желудочек и в IV желудочек.

Кровоизлияние в боковой желудочек происходит из прилегающих к нему мозговых тканей и характеризуется постепенным заполнением объема боковых желудочков с распространением крови в III желудочек и далее. При большом количестве излившейся крови возникает значительное увеличение объема мозга с развитием двусторонней неврологической симптоматики. Если кровоизлияние сопровождается заполнением лишь одного бокового желудочка, оно имеет более благоприятное течение и симптоматику, напоминающую обычное паренхиматозное кровоизлияние.

Прорыв крови в III желудочек происходит из медиальных очагов паренхиматозных кровоизлияний. При этом отмечается острое развитие неврологической симптоматики, зачастую приводящее к смертельному исходу. Кровоизлияние в IV желудочек возникает из дорсального отдела ствола или мозжечка. Этот вид кровоизлияния часто имеет летальное окончание.

Причины

Кровоизлияния в желудочки мозга подразделяются на первичные и вторичные. Первичные вентрикулярные геморрагии, связанные с артериальной гипертензией или с амилоидозом церебральных сосудов, встречаются в редких случаях. По некоторым наблюдениям они составляют 1 случай из 300. Вторичные кровоизлияния обусловлены такими факторами, как бесконтрольный прием антиагрегантов и фибринолитиков, внутричерепная аневризма (локальное истончение и выпячивание стенки мозгового кровеносного сосуда с последующим прорывом), онкологические .

Кровоизлияние в желудочки головного мозга обычно характеризуется быстро развивающимся угнетением сознания. Зачастую кома наступает в первые часы после инсульта. Лишь в случае постепенного излития крови и небольшого ее объема сознание пациента длительное время может быть сохранено и утрачивается постепенно. Как правило, кровоизлияние в желудочки сопровождается оболочечными симптомами и рвотой. Характерен вегетативный симптомокомплекс: гипергидроз и ознобоподобный тремор; бледность, а затем гиперемия лица, конечностей и туловища; первоначальное снижение температуры с быстрой сменой на гипертермию, достигающую 41-42°С.

Одним из типичных признаков внутримозгового кровоизлияния в желудочки является расстройство мышечного тонуса в виде горметонического синдрома или децеребрационной ригидности. В первом случае приступообразным образом происходит повышение мышечного тонуса пораженных конечностей. Приступ горметонии может возникнуть в ответ на внешние раздражители. При децеребрационной ригидности мышечный тонус повышен преимущественно в мышцах-разгибателях. Пациент лежит, выгнув дугой спину и запрокинув голову. Его кисти и пальцы согнуты, предплечья повернуты внутрь.

Зачастую кровоизлияние в желудочки г.м. сопровождается парезом противоположных паренхиматозному геморрагическому очагу конечностей, появлением двигательных автоматизмов в непаретичных конечностях, повышением сухожильных рефлексов, наличием патологических и отсутствием брюшных рефлексов, расстройством функционирования тазовых органов. При кровоизлиянии в III желудочек на первый план выходят расстройства дыхания и кровообращения, горметонический синдром носит двусторонний характер. Кровоизлияние в IV желудочек сопровождается икотой и нарушением глотания, спонтанные движения отсутствуют, явления горметонии слабо выражены.

При продолжающемся кровоизлиянии в желудочки из-за увеличения объема изливающейся крови, резкого повышения внутричерепного давления, нарастающего отека головного мозга и сдавления нервных центров, отвечающих за жизнеобеспечение организма, усугубляются симптомы дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений. Происходит нарушение ритма и частоты дыхания, кратковременная первоначальная брадикардия сменяется тахикардией до 120-150 уд./мин., возникает аритмия .

В зависимости от скорости кровотечения при кровоизлиянии в желудочки происходит усугубление состояния пациента. Горметонический синдром снижается, постепенно развивается гипотония и исчезают автоматические движения, появляются перекрестные патологические рефлексы. Затем развивается полная атония и арефлексия.

Диагностика

Диагноз «кровоизлияние в желудочки мозга» ставится на основании системной оценки анамнеза пациента: наличие заболеваний крови, ранее перенесенные геморрагические инсульты, прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови и пр., острое возникновение и быстрое развитие тяжелой клинической симптоматики; данных неврологического осмотра и дополнительных исследований.

При подозрении на кровоизлияние в желудочки головного мозга пациента нужно как можно скорее доставить в больницу. Не исключено, что в машине скорой помощи ему придется проводить реанимацию. В условиях стационара для подтверждения диагноза пациенту проводят: МРТ или КТ головного мозга , анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, исследуют коагулограмму, осуществляют мониторинг ЭКГ и АД.

Если провести МРТ или КТ нет возможности, то пациенту делают эхо-энцефалографию , которая позволяет определить наличие смещения серединных мозговых структур. В некоторых случаях требуется проведение люмбальной пункции для дифференциации внутрижелудочковой геморрагии, при которой кровь попадает в спинномозговую жидкость, от ишемического инсульта . Более точно диагностировать кровоизлияние в желудочки головного мозга позволяет диагностическая пункция желудочка .

Лечение и профилактика

Лечение кровоизлияния в желудочки головного мозга, прежде всего, направлено на скорейшую организацию медицинской помощи и немедленное проведение базисной терапии: нормализации сердечно-легочной функции, контроля показателей артериального давления, регуляции постоянства внутренней среды организма. Кроме этого, проводится симптоматическое лечение: введение противосудорожных препаратов при необходимости, введение средств для снятия отека головного мозга и нормализации внутричерепного давления, введение противорвотных препаратов.

Четкая специфическая терапия кровоизлияния в желудочки мозга, направленная на остановку кровотечения, на сегодняшний день находится в стадии разработки. Патогенетическая терапия заключается преимущественно в поддержании оптимальных цифр АД и эвакуации излившейся крови хирургическими методами. К патогенетической можно отнести и нейропротекторную терапию: применение препаратов нейротрофического действия (гидрализатов из сыворотки телячьей крови, пирацетами, глицина), антиоксидантов (метилэтилпиридинола, мельдония, вит. Е), блокаторов кальциевых каналов (нимодипина, никардипина), медикаментов, улучшающих метаболизм (цитохрома С, инозина, L-карнитина, АТФ).

Вопрос о хирургическом лечении кровоизлияния в желудочки мозга решается в каждом конкретном случае отдельно. Эвакуация паренхиматозной гематомы и пункционная аспирация крови из желудочков позволяют снизить внутричерепную компрессию и дислокацию мозговых структур. Показанием к проведению вентрикулярного дренирования или эндоскопической эвакуации гематомы может служить медиальный инсульт с прорывом в желудочки. Хирургическое вмешательство может быть эффективно при наличии данных за аневризму или АВМ церебральных сосудов. По некоторым клиническим наблюдениям, при развитии коматозного состояния проведение оперативного лечения целесообразно лишь в первые 6-12 ч.

Помимо основного лечения особенное внимание уделяется профилактике соматических осложнений – пролежней , респираторного дистресс-синдрома , пневмонии , урогенитальной инфекции, стресс-язв .

Профилактикой развития острого нарушения кровообращения по геморрагическому типу, в т. ч. кровоизлияния в желудочки, являются: своевременное лечение артериальной гипертензии, ведение здорового образа жизни, прием лекарственных препаратов только по назначению врача, своевременное выявление и коррекция заболеваний с нарушением свертывания крови.

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) относится к редким формам внутричерепных кровоизлияний. Чаще всего эта форма инсульта возникает из-за разрыва аневризм, преимущественно передней соединительной артерии с прорывом крови через терминальную пластинку и заполнением III и боковых желудочков (! ВЖК - одно из частых осложнений спонтанных внутричерепных и субарахноидальных кровоизлияний [СВК]). При разрыве аневризмы задней нижней мозжечковой артерии кровью заполняются III и IV желудочки, передача давления через дно IV желудочка может вызвать острое нарушение функций моста и продолговатого мозга.

Массивные ВЖК развиваются остро, сопровождаются выраженными нарушениями сознания, характеризуются тяжелым течением и быстрым летальным исходом. Первичные ВЖК встречаются крайне редко, представляют собой отдельную сущность и возникают из внутрижелудочковых структур, таких как хориоидное сплетение. Вторичные ВЖК возникают у больных с внутримозговыми кровоизлияниями с частотой до 40% и у больных с САК с частотой до 20%. Во многих исследованиях показано, что ВЖК является независимым фактором, увеличивающим смертность и неврологическую дисфункцию после внутричерепных спонтанных кровоизлияний. Несмотря на достигнутый в этой сфере прогресс, смертность при ВЖК по разным данным составляет от 50 до 80% (по данным некоторых авторов, летальность при массивных изолированных ВЖК достигает 100%). Ретроспективные исследования установили, что наличие крови (сгустков крови) в желудочках и ее количество, время до очищения желудочков и развитие гидроцефалии являются независимыми прогностическими факторами неблагоприятного исхода. Однако в настоящее время нет достоверных данных литературы о частоте возникновения, особенностях течения и исходов изолированных первичных ВЖК вследствие крайне малой распространенности последних.

Развитие гидроцефалии вследствие ВЖК могут обусловливать два различных механизма: обструкция (закупорка сгустком крови сильвиева водопровода - узкого канала длиной 2 см, который соединяет III и IV желудочки) и мальрезобция. Экспериментально подтверждено, что сгустки крови оказывают масс-эффект и нарушают ликвороциркуляцию, которая в острой фазе обструкции III и IV желудочков приводит к обструктивной гидроцефалии. Кроме того, сама кровь и продукты ее распада приводят к возникновению воспалительной реакции эпендимы и фиброзу арахноидальной стенки, что может быть причиной развития арезорбтивной (мальрезорбтивной) гидроцефалии (т.е. обусловленной недостаточной резорбцией ликвора) вследствие утраты пахионовыми грануляциями их функции. При этом показано, что расширение желудочков в результате нарастания гидроцефалии само по себе служит негативным фактором прогноза ВЖК.

ВЖК имеют свои клинические особенности, определяемые воздействием излившейся массы крови на паравентрикулярные образования, в частности на высшие вегетативные центры, ретикулярную формацию и другие структуры. Характерной особенностью клинической картины ВЖК является выраженность горметонического синдрома или отдельных его элементов. У пациентов наблюдаются периодические тонические спазмы во всех конечностях, меняющийся тонус с чередованием резкой мышечной гипертонии и гипотонии. Пароксизмы гормстонии могут провоцироваться внешними раздражениями, в том числе и обычными приемами неврологического исследования. Иногда тонические судороги настолько учащаются, что практически представляют собой эпилептический статус. Нередко проявляются насильственные движения, отличающиеся разнообразием. Они включают автоматизированную жестикуляцию, стереотипные движения руками в виде «почесывания», «поглаживания», «натягивания одеяла» и т.п., а также оральные и мануальные гиперкинезы подкоркового типа (ритмические сосательные, чмокающие движения губ, мелкий тремор конечностей). Порой ярко выражены защитные рефлексы, вызывающиеся и при различных раздражениях участков тела, отдаленных от реагирующих конечностей. Надо отметить, что все указанные двигательно-тонические феномены манифестируют уже в начальном периоде ВЖК и нередко могут длительно сопутствовать коме вплоть до агонального состояния. Мышечный гипертонус с децеребрационной ригидностью и горметонией при углублении коматозного состояния сменяется атонией. В части наблюдений ВЖК кома может протекать без горметонического синдрома на фоне атонии и арефлексии.

К важным особенностям клиники ВЖК относится раннее проявление и тяжесть вегетативно-стволовых нарушений. Обычно уже в первые часы после кровоизлияния в желудочки развивается гипертермия, достигающая 38 - 40,5°С. У большинства больных отмечается тенденция к артериальной гипертонии. Порой систолическое давление при ВЖК подвержено значительным колебаниям Нередко наблюдается многократная рвота. Обращает на себя внимание обильная потливость, гиперемия или, напротив, бледность кожных покровов. Часто отмечаются непроизвольные мочеиспускание и дефекация. При ВЖК грубо страдают регуляция дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Обычно рано развивается прогрессирующее тахипноэ (от 30 до 70 дыханий в минуту), позднее к нему присоединяются нарушения ритма дыхания. Нередко отмечается относительная брадикардия (64 - 80 ударов в минуту при температуре 38 – 40 °С), в дальнейшем переходящая в тахикардию (иногда до 160 ударов в мин).

Неврологическая симптоматика при ВЖК обычно двусторонняя при преобладании очаговых симптомов поражения оральных отделов ствола мозга. У больных нередко выявляется диссоциация в выраженности менингеальных симптомов по продольной оси тела, выступающих здесь преимущественно в качестве тонических рефлексов (чаще в виде отчетливого симптома Кернига при меньшей выраженности или практическом отсутствии ригидности затылочных мышц) Порой проявляются диссоциация сухожильных рефлексов по продольной оси тела (торможение сухожильных рефлексов на руках при оживлении их на ногах, угнетение коленных рефлексов при повышении ахилловых, а также другие варианты взаимоотношений сухожильных рефлексов по продольной оси тела), «пестрота» в распределении тонуса между мышцами конечностей. Нередко у больных с ВЖК обнаруживаются рефлекторный парез взора вверх, «плавающий взор», сходящееся или расходящееся косоглазие, а также содружественное отклонение взора в сторону. Зрачки часто бывают суженными вплоть до агонального состояния. Иногда миозу предшествует частичный мидриаз. Обычно вызывается двусторонний рефлекс Бабинского. Порой экстензия большого пальца может провоцироваться болевыми раздражениями кожных зон, отдаленных от подошвенной поверхности стопы. Кожные рефлексы при ВЖК оказываются резко угнетенными, а сухожильные - одинаково часто изменяются как в сторону торможения, так и оживления. У ряда больных встречается феномен диссоциации между степенью выраженности зрачковых и роговичньтх рефлексов: отсутствие реакции на свет при живых роговичных рефлексах и, наоборот, очень низкие роговичные рефлексы при живой реакции на свет. По-видимому, это зависит от уровня, на котором произошло кровоизлияние в желудочковой системе - супратенториально (боковые и III желудочки) или субтенториально (IV желудочек). Близость ВЖК к стволу мозга не исключает нередкое проявление и латерализованных гнездных симптомов (в виде анизорефлексии, парезов конечностей, центральной слабости лицевого нерва, анизокории и т.д.). В этих случаях латерализованная гнездная неврологическая симптоматика в сочетании с изложенными выше вегетативно-стволовыми нарушениями указывает на преобладающее поражение того или иного желудочка и паравентрикулярных структур соответствующей стороны. Зависимость отдельных гнездных симптомов, в частности одностороннего мидриаза, именно от скопления крови в желудочках иллюстрируется их исчезновением после вентрикулярной пункции. Необходимо оттенить и некоторые особенности парезов при ВЖК. Они характеризуются периодическим возникновением в паретичных конечностях меняющегося тонуса, тонических судорог, защитных рефлексов, правда, обычно выраженных более мягко, чем в «непораженных» конечностях.

Компьютерная томография (КТ), как правило, ургентно решает задачу распознавания ВЖК, выявляя характерные для него признаки. При ВЖК на КТ определяется зона повышенной плотности, очерченная контурами желудочковой системы или ее отдельных частей; при этом может обнаруживаться разграничительный уровень крови и ликвора. Степень и распространенность гиперденсивности зависит от количества излившейся в желудочки крови и соотношения ее с ЦСЖ. При ВЖК кровь и ее свертки формируют на КТ как бы слепок расширенных боковых, третьего и/или четвертого желудочков. Если при ВЖК производится люмбальная пункция, то ликвор, как правило, столь интенсивно окрашен кровью, что мало отличается от нее по цвету (в нем содержится до 1 млн. и более эритроцитов в 1 куб. мм).

По современным представлениям, поскольку ВЖК часто приводят к развитию внутричерепной гипертензии и острой окклюзионной гидроцефалии, ведение больных с этой патологией остается прерогативой нейрохирургической службы. Применение хирургического лечения при ВЖК оправдано с патофизиологической и клиничекой точек зрения (в тоже время, эффективность хирургических вмешательств при ВЖК остается предметом дискуссий, так как отсутствуют обширные многоцентровые исследований по данной проблеме). Наибольшее распространение среди хирургических методов лечения ВЖК получили внешний дренаж желудочков (наложение наружного вентрикулярного дренажа), применение внутрижелудочкового тромболизиса, постановка люмбального дренажа. Основным хирургическим мероприятиям при ВЖК является наложение наружного вентрикулярного дренажа. С клинической точки зрения дренирование желудочков решает две основные проблемы: коррегирует окклюзионную гидроцефалию и обеспечивает эвакуацию токсичных продуктов распада крови.

Геморрагический инсульт – это кровоизлияние в ткани мозга, причиной которого является разрыв или проницаемость стенки сосуда. На фоне ишемической атаки показатель смертности и тяжесть последствий после геморрагического инсульта чрезвычайно высоки, при этом встречается он гораздо реже – около 10% от всех случаев.

По МКБ-10 геморрагический инсульт относят к группе «Цереброваскулярные болезни», коду І61 «Внутримозговое кровоизлияние». В зависимости от локализации кровоизлияния диагноз может быть детализирован, для чего используются коды І61.0 – І 61.9.

Классификация геморрагических инсультов

Заболевание классифицируют на виды в зависимости от характера кровоизлияния и места его локализации:

1. Субарахноидальное кровоизлияние – кровь скапливается в субарахноидальном пространстве, в котором циркулирует спинномозговая жидкость.
2. Паренхиматозный инсульт – кровь пропитывает ткани паренхимы нервных клеток или формирует гематому в полости черепной коробки. В таких случаях в зоне поражения происходит массовое отмирание клеток мозга, что грозит серьезными осложнениями.
3. Кровоизлияние в желудочки – вторичное состояние, характерное при формировании нескольких гематом одновременно. В результате заполнения желудочков мозга кровью нарушается отток ликвора и развивается гидроцефалия.
4. Инсульт-гематома – кровь заполняет пространство между поверхностным слоем мозга и оболочками.
5. Стволовой – затрагивает центральный отдел мозга, отвечающий за функцию дыхания и работу сердца.
6. Подкорковый – развивается глубинных отделах полушарий.
7. Мозжечковый – кровь изливается в ткани заднего отдела мозга – мозжечка.

В зависимости от того, какой мозговой центр поражен, у пострадавшего проявляются симптомы, свидетельствующие об ограничении тех или иных функций жизнедеятельности.

Этиология геморрагического инсульта (причины)

Главной причиной развития геморрагического инсульта является разрыв стенки артерии мозга, вызванный ее истонченностью, снижением эластичности, а также чрезмерным давлением на нее. Кровь изливается в структуры мозга и заполняет собой пространства между оболочками. В результате этого происходит гибель нервных тканей, к которым питательные вещества и кислород не доходят из-за повреждения сосуда. Страдают также ткани, в которые излилась кровь.

К патологическим состояниям, способным спровоцировать внутримозговое кровоизлияние, относят:

• артериальную гипертензию – повышение кровяного давления до критических показателей;
• сосудистые патологии – (выпячивание или расслоение стенки сосуда) и мальформации (аномальное сплетение сосудов мозга с лимфатическими протоками);
• ломкость сосудов, вызванную запущенной формой атеросклероза;
• дистрофические изменения мозговых сосудов, вызванные тяжелыми заболеваниями – красной волчанкой, энцефалитом, длительной интоксикацией, воспалением сосудистой стенки (васкулитом);
• снижение вязкости крови.

К неблагоприятным факторам, негативно влияющим на состояние сосудов и способствующим развитию геморрагического инсульта, относят:

Вас что-то беспокоит? Болезнь или ситуация из жизни?

• наличие вредных привычек;
• пожилой возраст;
• чрезмерный вес;
• неправильное питание и злоупотребление диетами;
• регулярные стрессы и психоэмоциональное переутомление;
• наследственность – случаи внутричерепного кровоизлияния у родственников.

Лицам, подверженным приступу геморрагического инсульта, важно предпринимать профилактические меры по предупреждению развития кровоизлияния.

Приступ геморрагического инсульта в большинстве случаев развивается в дневное время суток, в момент максимальной физической активности. Человек испытывает внезапный приступ острой , от неожиданности и силы которых может внезапно вскрикнуть. Вслед за приступом боли следует нарушение сознания – от вхождения в ступор до его потери или комы. Если пострадавший остается в сознании, то через несколько минут после кровоизлияния у него появляется следующая симптоматика:

Если больной на просьбу окружающих не может улыбнуться, симметрично поднять вверх обе руки и спутанно отвечает на вопросы, необходимо оперативно вызвать скорую помощь и доставить его в стационар.

Методы диагностики

Визуальные признаки геморрагического инсульта во многом схожи с , поэтому по ним диагностировать внутричерепное кровоизлияние и локализацию очага практически невозможно. Для этого требуется обязательное проведение инструментального обследования в условиях стационара.

При подозрении на геморрагический инсульт пациенту назначают следующие виды исследований:

• МРТ и компьютерная томография – наиболее достоверные методы диагностики геморрагического инсульта, которые позволяют определить место разрыва сосуда, объем излившейся в ткани мозга крови и размер гематомы, а также степень поражения нервных клеток.
• Люмбальная пункция – забор ликвора из спинномозгового канал для оценки ее состава. При геморрагическом инсульте жидкость приобретает розовый оттенок, в ее составе наблюдается повышенное количество эритроцитов. Процедура проводится для подтверждения диагноза в случаях, когда другие методы диагностики недоступны.
• Ангиография мозговых сосудов – предполагает введение в артерии мозга контрастной жидкости с последующим рентгенографическим исследованием сосудистого рисунка. Процедуру проводят для точного определения места разрыва сосуда, а также выявления скрытых патологий (например, аневризмы) и предупреждения повторного кровоизлияния.
• Клинические и биохимические анализы крови – необходимы для оценки общего состояния и выявления патологий, способных усугубить процесс лечения.

Если геморрагический инсульт подтвержден результатами исследования, то пациенту оперативно назначается курс интенсивной терапии.

При диагностированном приступе геморрагического инсульта важно в первые 3 часа остановить кровотечение, восстановить нарушенный кровоток и приступить к устранению последствий. Сразу после внутричерепного кровоизлияния у больного диагностируется крайне тяжелое, опасное для жизни состояние. Первый этап лечения предполагает проведение действий, направленных на спасение жизни пострадавшего и поддержание систем жизнедеятельности. Для этого применяются:

• реанимационные мероприятия при угрозе жизни – аппаратное дыхание, применение дефибриллятора в случае остановки сердца;
• введение медикаментозных препаратов капельным путем для снятия отека, свертываемости крови, питания тканей мозга, улучшения микроциркуляции крови по замещающим сосудам.

В большинстве случаев для устранения гематом и отека мозга пострадавшему рекомендуется хирургическая операция, которая в случае своевременного проведения увеличивает шанс на сохранение жизни. В зависимости от локализации кровоизлияния и размера очага поражения нервных тканей нейрохирургом может быть рекомендован один из следующих видов оперативного вмешательства:

• Открытая операция, предполагающая проведение трепанации черепа – позволяет полностью удалить образовавшуюся гематому и снизить давление на ткани мозга, вызванное отеком. Операцию проводят при диагностированных инсульт-гематомах, а также кровоизлиянии в поверхностные ткани оболочек мозга.
• Пункция – кровь отсасывается из зоны кровоизлияния с помощью специальной иглы, введенной через небольшое отверстие в черепе. Оперативное вмешательство применяется в случае разрыва сосуда в труднодоступных структурах мозга.
• Дренажная система – используется при поражении желудочков мозга. Специальные дренажные трубки вводятся в желудочки, через них отходит ликворная жидкость с примесью крови.

После оказания реанимационных действий и стабилизации состояния пациента переводят на следующий этап лечения – восстановительный.

Реабилитация и восстановление

Реабилитационные мероприятия являются неотъемлемой частью всего лечебного процесса геморрагического инсульта и начинаются сразу после устранения угрозы жизни пациента и стабилизации его состояния. В зависимости от последствий, которые остались после кровоизлияния, пациенту назначают:

• Медикаментозное лечение, направленное на восстановление нервных тканей, стимулирование обменных процессов между ними, а также снятие болезненной симптоматики.
• Лечебную физкультуру для снятия мышечного тонуса и восстановления двигательных функций.
• Занятия на тренажерах.
• Курсы массажей по показаниям – классических, мануальных, точечных.
• Профилактику пролежней и инфекционных болезней, вызванных застойными процессами – регулярная смена положения тела, прием антибиотиков.
• Занятия с логопедом и артикуляции.
• Работа с психологом, если постинсультный период сопровождается депрессивным состоянием и отсутствием веры в результат.
• Физиотерапевтические процедуры для восстановления нервных импульсов между структурами мозга и частями тела, за которые они отвечают.
• – для предупреждения обострения заболеваний, способных вызвать повторный инсульт.

Мероприятия проводятся под постоянным контролем врача-реабилитолога в специализированных центрах, санаториях или домашних условиях. По времени – это длительный процесс, который может затянуться на срок более 1 года.

Последствия геморрагического инсульта

Неврологические расстройства, вызванные геморрагическим инсультом, не проходят окончательно, даже если на первых этапах после приступа больному оказана эффективная помощь. и отек мозга, возникающие на фоне кровоизлияния, приводят к острой недостаточности кровоснабжения клеток мозга, располагающихся рядом, и их массовой гибели.

Если пациенту удалось выжить после геморрагического инсульта, у него пожизненно могут остаться следующие последствия:

• односторонний или двусторонний паралич частей тела, конечностей;
• нарушение или отсутствие речи;
• регулярные боли головы;
• психические расстройства;
• снижение зрения;
• нарушение координации движений, затрудненность самостоятельной ходьбы;
• искажение лица из-за пареза лицевых нервов;
• инфекции мочевыводящих путей и застойные процессы в легких у лежачих больных;
• эпилептические припадки;
• нарушение функции глотания;
• кома, при которой признаки мозговой деятельности отсутствуют полностью, а сохранена лишь работа сердца и органов дыхания.

Характер последствий зависит также от того, в каком полушарии мозга произошло кровоизлияние. Так, при поражении участков мозга правого полушария у больного могут остаться последствия:

• левосторонний паралич;
• появление в поведении настороженности, ощущения страха, медлительности;
• нарушение речи – неправильное проговаривание слов и фраз, путаница букв;
• снижение речевой памяти.

Повреждение левого полушария грозит пострадавшему от геморрагического инсульта проявлением следующих последствий:

• правосторонний паралич тела или отдельных его частей;
• изменение поведенческих качеств – появление раздражительности, агрессии, вспыльчивости;
• нарушение восприятия речи;
• снижение поведенческой памяти.

После геморрагического инсульта описанные последствия остаются пожизненно, при этом степень их проявления зависит от того, насколько пострадал мозг в момент приступа.

Геморрагический инсульт: прогноз для жизни

Статистические данные по выживаемости после геморрагического инсульта весьма неутешительны. До 70% пациентов, перенесших кровоизлияние мозга, умирают, из них:

• до 50% прооперированных больных;
• до 90% пациентов находятся в коме и, несмотря на проведение интенсивной терапии, не проходят пятидневный барьер выживаемости;
• в 40% случаев причиной смерти является сильный отек мозга;
• до 20% пациентов умирает из-за повторного кровоизлияния.

Факторами, ухудшающими прогноз выживаемости, являются:

• возраст старше 70-ти лет;
• большой очаг кровоизлияния;
• попадание крови в желудочки мозга;
• наличие заболеваний главных жизнедеятельных систем (сердца, сосудистой системы, легких, почек), усугубляющих состояние;
• кровоизлияние в ткани ствола мозга.

Из выживших пациентов 65-70% после геморрагического инсульта остаются инвалидами. Из них:

• до 25% лишены возможности самостоятельного обслуживания и нуждаются в постоянной помощи окружающих;
• 70-75% пациентов способны адаптироваться к социуму и быту, однако из-за умеренно выраженных неврологических нарушений они требуют постоянного контроля со стороны докторов.

Шансы на позитивный прогноз увеличивают:

• оказание квалифицированной помощи в первые три часа с момента кровоизлияния;
• молодой и средний возраст пациента;
• небольшой очаг поражения нервных тканей;
• длительный и упорный реабилитационный процесс, который по времени может занять более 1 года.

У вас есть вопрос? Задайте его нам!

Не стесняйтесь, задавайте свои вопросы прямо тут на сайте.

Также немаловажным в восстановлении больного после геморрагического инсульта является позитивный психологический настрой, направленный на скорейшее выздоровление.