All right reserved! Copyright 1997. @ Kopeykin Alexey 1997.

Эмбрио- и фетопатии ─это аномалии развития эмбриона и плода.

По срокам развития зародыша выделяют следующие периоды:

Бластогенез-с 1 по 15 день

Эмбриогенез 16 - 75 дней (эмбрион)

Фетогенез 76 - 280 дней (плод)

Основная цель акушерства - дать здорового ребёнка и сохранить мать.В

1966 году возникла наука

сохранение внутриутробного плода.Она охватывает период жизни человека

с28 недели беременности по 7-й день жизни.

В 28 недель ребёнок весит ок.1000 г. и имеет длину 35 см. При опре-

делённых условиях он может существовать. Самый маленький новорожденный

которого удалось выходить весил 400 г.

ОСЕНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПЛОДНОГО ЯЙЦА

Регуляция менструального цикла имеет 5 уровней:

1-кора и подкорка(трансмиттеры - адреналин, норадреналин, серотонин ^#& в

гипоталамус).

2-гипоталамус. Инфекции в детском периоде ^#& нарушение гипоталамических

релизинг-факторов.

3-гипофиз.Передняя доля - ФСГ,ЛГ,ЛТГ,ТТГ,АКТГ,СТГ. ФСГ и ЛГ определяют

рост и развитие первичных фолликулов.

4 - яичники.Фазы: фолликулиновая, выхода, лютеиновая.

Уровень эстрогенов поднимается в первую половину цикла;пик приходит-

ся на 7-8й день цикла.Уровень гестагенов повышается во вторую половину

цикла (т.е. после овуляции) ; пик приходится на 21-23й день цикла.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

5 - матка,яичники, трубы, кости, фолликулы волосяных мешочков.

Оплодотворение наступает в ампулярной части трубы. С этого момента на-

чинается предимплантационный период. На 4-е сутки плодное яйцо полнос-

тью внедряется в слизистую матки/маточный эпителий нахдится в это вре-

мя в фазе секреции и обеспечивает зародыш всеми необходимыми компонен-

тами питания.С этого момента до 7-9 недели идет процесс имплантации и с

8-9недели до 12 недели - процесс плацентации.

К окончанию беременности:

2-оболочки

а)детская(амнион) - водная оболочка

б)хорион - сосудистая оболочка.Эта оболочка состоит из двух частей:

Лысый хорион

Ветвистый хорион

3-материнская/децидуальная/ оболочка. эта оболочка отпадает во вре-

мя отделения плаценты.

Плод соединяется с пацентой пуповиной, длина= 50 -51 см, d=1.5см; со-

держащей артерию /венозная кровь/ и две вены /артериальная кровь/.

3-4 сут. - погружение в матку.

6-8 нед. - период закладки органов.

7-8 нед. -- 38 нед. - фетогенез,органы начинают приспосабливаться к

своей функции. Роды ранее 37 недель - патологические/ недоношенные и

недоразвитые дети. Беременность и роды наследственно детерминированный

До 20 лет коэфициент болези Дауна = 0.7

после 40 -- 29.2

Производят биологические и биомолекулярные исследования. По спе-

циальному алгоритму определяют беременность с наследственной патоло-

гией.Аборт можно делать до 28 недель.На УЗИ можно увидеть поликистоз

почек, опухоли, эктопия мочевого пузыря, микроцефалия. Факторы риска:

электромагнитное излучение / микрофтальмия, пороки костей, половых ор-

ганов/, тяжелые металлы,органические растворители - гнойничковые забо-

левания, нарушения менструального цикла и сперматогенеза. Многие поги-

бают в раннем возрасте; лекарственные препараты / стрептомицин - глухо-

Инфекционные заболевания - TORCH

Т - ТОКСОПЛАЗМОЗ.Анецефалы,микрофтальмия, волчье небо, гидроцефалия,

хориоретинит, менингит, энцефалит.

О - сифилис, хламидиоз, энтеровирусы, гепатит А и В, иерсинеоз, корь,

эпидемический паротит.

R - rubella /краснуха/ - тяжелое поражение клапанов сердца, глухота,

микрофтальмия, поражение ЦНС.

С - цитомегаловирус - гидроцефалия, анофтальмия, многоводие.

Н - герпес-вирусы - поражение ЦНС.

Гепатит В, туберкулез,парагрипп, аденовирусы - плод отстает в развитии

от сроков беременности /фетоплацентарная недостточность/.

Алкогольный синдром плода (60-80 гр/сут). - микроцефалия, микроф-

тальмия, птоз век, Дисплазия ушных раковин, носа, челюстей, ^^&- гипер-

трофия клитора, отставание шейки матки в развитии; диафрагмальная гры-

жа, гидронефроз, пигментные пятна и гемангиомы. В послеродовом периоде

Неврозы, эпилепсия, олигофрения, дромопатия(склонность к бродяжни-

* Курение - хронические заболевания легких,

* наротики - плод плохо набирает вес;

* неполноценное белковое питание и т.д.

Медикогенетическая консультация:

1я половина беременности - 1 раз в месяц

2я половина беременности - 1 раз в 2 недели

37-38 недель - 1 раз в неделю.

Амниоскопия - если гипоксия плода - меконий (зеленый цвет) , резус

конфликт - билрубин / желттый цвет /.

Амниоцентез - определяют белок, сахар, билирубин, Ig.

Хорион-биопсия на ранних сроках.

Хордоцентез (пункция сосудов пуповины) - гр. крови, Rh, HbF, сахар, би-

лирубин, креатинин, белковые фракции.

Факторы социальной защиты: на ранних сроках беременности женщин осво-

бождают от вредного производства, запрет на некоторые профессии для жен-

РОДЫ -процесс изгнания плода и родовых оболочек по родоваму каналу.

Родовой канал - это кости таза, матка, шейка матки, мышцы дна мало-

го таза. Процесс изгнания плода:

у первородящих -- 14-15 часов, у повторнородящих -- 8-9 часов.

быстрые роды -- 8-6 -- -- 6-4 --

стремительные роды -- 6-4 -- -- 4-2 --

ПЕРИОДЫ РОДОВ

До родов шейка матки: l=1.5см d= 1.5-2 см. Шейка расположена по оси

малого таза.

рез 15-20 мин. по 15-20 сек. В середине периода через 6-8 мин по 25-30

секунд.Перед родами через 1-2 мин по 45-55 / до 60/ сек.

Регулярные схватки ведут к раскрытию шейки матки до d=10см. За нес-

колько дней до родов могут наблюдаться нерегулярные схватки, усиливаю-

щиеся в ночные часы. Доминанта Беременности за 2 недели до родов прев-

ращается в доминанту родов. В прелиминарный период появляются схват-

ки-предвестники, более частые но нерегулярные,которые через 6-8 часов

переходят в роды. нормальная продолжительность 1-го периода - 10-12 ча-

сов. Скорость раскрытия шейки матки равна 1 см/час.

У первородящих раскрывается сначала область внутреннего зева, за-

тем наружного; у повторнородящих оба зева раскрываются одновременно.

момента рождения плода. В норме продолжается до 4-х часов, в среднем

30-40 минут.У повторнородящих максимум 2 часа, в среднем 15-20 минут.

Первородящая - 20 мин. Повторнородящая - 5- 10 мин.

В среднем длина пуповины 50-70 см. Пуповина менее 50 см - АБСОЛЮТНО

КОРОТКАЯ ПУПОВИНА.

╔═════════╗

║ РОДЫ ║

╚═════════╝

Срочные - 40 +/- 2 нед. Рождаются доношенные дети.

нем 3000-3500 г. мах до 4-6 кг (африканский гангартюа 10800 г.).Сред-

ний рост 50-51 см, мin 46 см.

Преждевременные 37-28 недель.В 28 нед. ребенок весит 1000г. и ростом 37

см. В 22 недели ребенок весит 500г.; в США таких выхаживают, у нас счи-

тают, что не стоит.

Запоздалые - 42+/- 2 недели. Ребенок с признаками переношенности:выра-

жена сморщенность кожных покровов(ручки прачки,ножки банщика), очень

выражена исчерченность ладоней и подошв,очень сухая кожа (нет сыровид-

ной мазки) , выраженны плотные кости черепа, узкие швы и роднички (от-

сюда мала конфигурация головки,низкое приспособление к родовым путям).

Роды через естественные родовые пути / partus per vias naturalis.

────────────────────────────────────────────────────────────────────

Partus per abdomen ─ кесарево сечение.

Антенатальная гибель плода - гибель до родов.

Интранатальная гибель плода - гибель в родах.

Постнатальная гибел - в течение 7-ми дней после родов.

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ. Роды обеспечиваются комплексом мать-плацен-

та-плод.Плацента вырабатывает хориальные гонадотропины:

Эстрогены -- эстриол во время беременности. Эстрогены обеспечи-

вают рст и развитие матки. К началу беременности матка весит 50 г., к

концу беременности ок 1000 г. к родам возрастает концентрация эстрадио-

ла. Плацента вырабатывает плацентарный лактоген

Прогестерон обеспечивает закрытие зева и сохранение беременности.К

родам концентрация прогестерона снижается, а окситоцина повышается. Ко-

личество рецепторов к окситоцину увеличивается в 10 000 раз.

Простагландины J

Е ---------- в шейке

Повышается концентрация аденалина, норадреналина, серотонина.

Изменяется взаимоотношение и чувствительность всех отделов нервной сис-

темы: торможение коры, растормаживание подкорки, повышение тонуса сим-

патической нервной системы.

Матка начинает сокращаться.

метрия. РЕТРАКЦИЯ - перемещение волокон миометрия относительно друг

друга. ДИСТРАКЦИЯ - расслабление круговых волокон шейки матки.

Закрываются кальциевые каналы - накапливается кальций необходимый

для нервно- мышечного проведения.Накапливаются витамины В, Е, С. Изме-

няется чувствительность мышечного волокна (альфа -адренорецепторы --

сокращение, вета- адренорецепторы -- расслабление).

Изменяется гомеостаз матки.

В норме сердцебиение плода 120-140 уд./мин.

Роды это наследственно детерминированный процесс. Это процесс имму-

ного отторжения плода и плаценты.

У человека гемохориалльная плацентация. С наступлением беременности

начинается новая гормональная организация. Управление в организме осу-

ществляется иерархическим методом. Гонадотропин вырабатывается перед-

ней долей гипофиза или желтым телом. При менструации происходит сниже-

ние концентрации половых гормонов и отслоение функционального слоя эн-

дометрия. Хорионический гонадотропин препятствует этому. На определе-

нии избытка хорионического гонадотропина в моче основан диагностичес-

кий тест.

Хорион состоит из двух частей: лысый хорион и ворсинчатый хорион(

собственно плацента).

В норме нижний край плаценты тстоит не менее 7 см от внутреенего зева.

Функциональный слой эндометрия, входящий в состав оболочек плодного

пузыря - децедуальная оболочка. 2я оболочка - хорион (лысый); 3я - ам-

нион (развивается из плодного яйца.

В ряде случаев плацента распологается ближе 7см к внутреннему зеву -

зона нижнего сегмента.

Аномалии расположения плаценты.

──────────────────────────────────

1) Аномалии прикрепления - нарушение интимности связи.

Аномалии расположения встречаются 1/200 - 1/300 родов. (0.5 - 0.8%)

Если плацента не доходит до внутреннего зева -

лежании плаценты она полностью перекрывает внутренний зев.

Предраспологают к амомалиям расположения возраст старше 28 лет; ис-

куственные аборты, Воспалительные процессы, рубец на матке, миома мат-

ки, плод мужского пола (в 12 раз чаще), аномалии развития полового ап-

Клинически на фоне полного здоровья появляется кровотечение в отсут-

ствие схваток. Об`ективно: ненормальное положение плода; высокое стояие

предлежащей части над входом в таз.

При росте матки происходит смещение мышечных волокон относительно

друг друга, при этом может развиться кровотечение. Влагалищное исследо-

вание при подозрении на предлежание плаценты производят только в усло-

виях развернутой операционной.

Информативным методом исследования является УЗИ.

При полном предлежании плаценты кровотечение чаще появляется на сро-

ках 28 - 30 недель; при неполном -- 36-38 недель. При низком расположе-

нии -- в периоде раскрытия. Чем раньше появляется кровотечение, тем ху-

же прогноз.

Пренатальная смертность - с28 нед. по 7й день жизни. В России ок.

18/1000 в Санкт-Петербурге ок. 14/1000. В Швеции - 6.5/1000 ; в Японии

При первых подозренях на предлежание плаценты женщина госпитализи-

руется до конца беременности.

ЛЕЧЕНИЕ: бета-адреномиметики(партусистен, бреканил, сальбутамол)

спазмолитики (но-шпа, белладонна)

Если есть центральное предлежание плаценты - кесарево сечение. Непол-

ное предлежание можно вести per vias naturalis при отсутствии кровоте-

чения. Если есть возможность родоразршения через естественные родовые

пути (определяются шероховатые плодные оболочки) необходимо вкрыть

плодный пузырь. Если после вхождения головки в родовой канал кровотече-

ние не остановилось - кесарево сечение.

Дифдиагноз с шеечно-перешеечной беременностью, раком шейки матки, ва-

рикозным расширением вен вагалища, отслойкой плаценты.

Преждевременная отслойка плаценты (0,5 - 1,3%).

Причины:1. Группа повышенного риска - ОПГ-гестоз, ГБ, вторичная ярте-

риальная гипертензия, сахарный диабет, механическая травматизация.

2. полиамнион, многоплодие.

3. короткая пуповина(менее 35 см

Диагноз ставится на основани изучения факторов риска.

Клиника: кровтечение/ 35%/ , гипертонус матки- 50% , локальная болез-

ненность- 30% , нарастающие признаки гипоксии плода. В зависимости от

площадиотслойки - погноз. Отслойка более 1/3 площади - гибель плода.Ро-

дившиеся живыми дети обладают повышенной чувствительностью к гипоксии,

девочек чувствительны к кровопотере.

При отслоке плаценты и наличии кровотечения высока вероятность разви-

тия ДВС-синдрома.

Кровотечения в 3м периоде родов менее интенсивные, из-за большого ко-

личества тромбопласинов. При имбибиции матки кровью невозможно нор-

мальное сокращение миометрия - матка Кювелера.(при этом кровопотеря

Ведение: срочное родоразрешение, переливание теплой крови, вскрытие

плодного пузыря(чтобы снизить вероятность матки Кювелера). Наличие

мертвого плода не является показанием к кесареву сечению.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ РОДОВ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Диаметр головки плода 9,5- 10 см.

Рождение последа; отторжение паценты может происходить ретроплацен-

тарной гематомой(по Шульцу) или скраю (по Дункану).

Прзнаки отделения плаценты: Шредера - дно матки поднимаетсь в правое

подреберье преобретает вид песочных часов. Альфельда - лигатура нало-

женная на пуповину около половой щели отходит. Кюстнера- Чукалова - при

надавливнии ребром ладони на низ живота лигатура не уходит.Штрассмана -

при постукивании по дну матки вибрация на пуповину не передается. Пока

не выделится послед контракция матки не произойдет. При отделившейся

плаценте можно применить приемы выделения последа:

прием Абуладзе - переднюю брюшную стенку собирают в складку и просят

женщину потужиться. Прием Креде-Лазаревича - выпусккается моча, матка

ней поверхности, 4 других на задней.

Аномалии сократительной деятельности -- это отклонение от нормальной

деятельности матки.При этом виде потологии роды приобретают либо заяж-

ное, либо стремительное течение. Повышается родовой травматизм: гипок-

сия плода, асфиксия новрожденного,травмы спинного и головного мозга,

переломы и т.д. ПРи этом возникают трудности в ведении родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. изменение силы маочных сокращений

2. изменение интервалов

3. изменение периодичности схваток - дискоординированная родовая дея-

тельность.

Водитель ритма матки находится в роге матки. Наибольшая сила сокраще-

ний в дне матки, нижние сегменты практически не сокращаются.Запись

произаводят с помощю наружной гистерографии (КТГ), иногда регистри-

руют внутриматочное давление.

К родам матка обладает определенным тонусом, определяющим способ-

ность маткик сокращениям. К родам тонус матки = 10 мм Hg --

В нормотонусе протекает около 90% родов, гипертонус -- 0,5% ; гипо-

тонус-- все остальное.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:

1. Полный спазм(тетания) матки. угрожает разрывом

2. Частичный спазм в области наружного зева - ригиность шейки матки,

м.б. врожденной и посттравматической/ у повторнороящих/.

3. Дискоординированая родовая деятельность - теряется ритмичнось сокра-

щений и команда воителя ритма.

Гипотонус матки: 1. первичная слабость родовой деятельности;2.

вторичная слабость родовой деятльности. Иногда выделяют слабость потуг.

За рубежом определяется как активность матки; соответственно нормо-,

гипо-, и гиперактивность.

По И.И. Яковлеву:

1. первичная слабость родовой деятельности

2. вторичная слабость родовой деятельности

3. быстрые стремительные роды

4. дискоординация сокращений.

ЭТИОЛОГИЯ

1. Возраст более 30 лет

2. Аборты (остаются ногочисленные рубцы).

3. Экстрагенитальная патология: эндокринная(ожирение, сахарный диабет,

тиреотоксикоз), психические и нервные нарушения; сердечнососудистая па-

тология, патология почек.

4. Акушерские причины: узкий таз, клинически узкий таз,разгибательное

лицевое передне-головное предлежание; многоплодная беременность, много-

водие/ в норме ок. 1 литра вод; производят раннюю мниотомию/ малово-

дие/ то же/ ; затяжные роды, косое и поперечное положение плода.

ПАТОГЕНЕЗ

Для нормальной родовой деятельности необходимо: изменение соотноше-

ния уровней гормонов; увеличение синтеза постогландина F2 -альфа;Увели-

чение уровня окситоцина и рецепторов к нему; увеличение уровня БАВ(ад-

реналина, норадреналина,серотонина); Изменение ферментативных процес-

сов в миометрии, накопление белков и электролитов; Изменение рецепто-

ров симпатической и парасимпатической нервной системы,изменение чув-

ствителност центальной и периферической нервной системы; в матке увели-

чевается количество альфа и снижается бета - рецепторов.Изменяется го-

меостаз матки, ОЦК фетоплацентарного круга увеличевается в 1.5 раза.Со-

держание кислорода увеличевается в 100 раз.

ДИАГНОСТИКА

Наружная и внутренняя гистерография.Внутриматочное давление, биохими-

ческий анализ крови.

Медиккаментозные средства и оперативные методы лечения.Амниотомия, пе-

ринетомия, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый ко-

нец, ручное пособие.

Слабость родовой деятельности - эстрогеновый фон, глюкозо-витамин-

но-кальциевый комплекс.

Фолликулин 20000-30000 ЕД в/м иногда на 1,5 мл эфира.

Сиднестрол 0,1% 1мл (10000 ЕД), до 30-40 тыс. в/м в течение не более

3-4 дней; в родах -- 6-8 часов.

Схемы родостимуляции и родовозбуждения:

глюкоза 40%- 20мл

аскорбиновая кислота 5% - 25мл

кальция хлорид 10% -10мл

витамин В1 5% - 1мл в/м

витамин В6 1% - 1мл в/м

Окситоцин 1мл (5 ЕД) на 500мл 5% глюкозы в/в капельно, первые 8-10 ка-

пель вводят 15-20 минут. До макс. скорости в 30-40 капель/мин. Вводят в

течение 2-4 часов, ближе к полному раскрытию шейки матки. Капоть окси-

тоцин нельзя прекращать до полного выделения последа, т.к. в это время

у женщины эндогенный окситоцин не вырабатывается.

Несколько схем на одной женщине не применяют.Окситоцин можно вво-

дить через компьютерные счетчики.Главное не перевести матку в геперто-

Простенон (ПГ Е2-альфа) 0.1% - 1мл в 300-400мл 5% глюкозы в/в ка-

пельно, не более 20 капель в минуту. можно по 0.5 мл окситоцина и прос-

Цервипрост (ПГ Е) - гель на шейку матки. Можно ватный тампон смочен-

ный простеноном.

Антагонисты кальция - фенаптин,изоптин таб. 0.04 по 1-3 таб/день.

Акушерский сон -- закись азота с кислородом (1:2 или 1:1)

Фторотан

В/в промедол 2% - 1мл

атропин 0.1% - 1мл

димелрол 0.1% - 1мл

седуксен, реланиум 2мл

Таб. сибазон 0.01

нозепам, тозепам 0.02

БЫСТРЫЕ РОДЫ

У первородящих < 6 час., у поворнородящих < 4 час. Могут привести к

акушерскому травматизму: разрывы матки, шейки, влагалища, помежности.

Кровотечениям в родоах и раннем послеродовом периоде. Гипоксия плода и

механические травмы плода.

Лечение: спазмолитики; наркоз(закись азота, фторотан),бета-миметики(

бреканил,фенотерол,сальбутамол)-- 0.5 мг на 300 мл 5% р-ра глюкозы/

физ. р-ра/ в/в капельно 15- 20 капель/мин.

ДИСКООРДИНАЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Спазмолитики в/в или в шейку матки - промедол, фентанил. В шейку матки

Лидаза 64 ЕД. Вит. в1, в6. При тетанусе и дискоординации схватки

становятся малоинтенсивными и стимулировать их нельзя.

Аборт - прерывание беременности (abortus - выкидыш).

А. -- от начала беременности до 22 нед (масса до 500 г, длина плода

Невыншивание беремености: аборт, преждевременные роды (8--12%).

Надолю аборта приходится ок 3-4% но м.б. выкидыш на ранних сроках с за-

держкой цикла на 7-10 дней.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ABORTUS SPONTANEUS- спонтанный аборт

Abortus artificialis - искусственный аборт

Аборт ранних сроков -- до 22недель

аборт поздних сроков 22-28 недель

преждевременные роды после 28 недель.

Искусственный аборт

1. по желанию до 12 недель, но чем больше развита плацента, тем больше

вероятност перфорации матки.

2. по медицинским показаниям -

а) матери- пороки сердца,ГБ 3 , гломерулонефрит с ОПН, психичес-

кие заболевания, заболевания крови.

б) плода - гидроцефалия, анецефалия, пороки развития ЦНС, ЖКТ,

3. немедицинские (криминальные) аборты.

Ежегодно в России погибает 1000 женщин репродуктивного возраста, 250

из них от абортов. 80% сепсис, 8% кровотечения, 4% воспалительные забо-

левания органов малого таза/ВЗОТ/, 8% травмы матки и сосудов малого та-

По клинической картине:

Abortus immenes - угрожающий аборт. Повышается тонус матки, больные

жалуются на тянущие боли, но шейка матки сохранена, наружный зев закрыт.

Abortus incipiens - начавшийся аборт. Слабость, головокружение, АД

понижено, шейка укорочена, наружный зев пропускает кончик пальца. Появ-

ляютс и усиливаются кровянистые выделения.Возможны попытки сохранить

беременость, но вероятность не большая. Определяют стееь раскрытия ма-

точного зева(УЗИ, кольпоцитограмма - мазок на цитологию, определяют

степень эстрогенизации мазка). При нормальной беременности - навикуляр-

ный мазок, при нарушенни увеличивается эстрогенизация - большие,повер-

хностные клетки. Кариопикнотический индекс - отношение без"ядерных кле-

ток ко всем остальным. 1я половина беременности не должен быть более

5-10%; вторая половина -- 3-4%

Abortus progredicus - аборт в ходу. Плодное яйцо на 3/4 отслоилось от

стенк матки.Шейка открыта; происходит изгнание плодного яйца. Сильное кровотечение,

Кожные покровы бледные,слизистые бледные, низкое АД, тахикардия, изме-

нение шокового индекса.

Ab. complectus - полный аборт. Все выходит из шейки. Шейка зияет.

кровотечение может прекратиться.

Ab. incomplectus - оболочки и плацента задерживаются в полости

матки.Состояние больной определяется степенью кровопотери. Кровотече-

ние продолжается.

Несостоявшийся выкидыш (замирание беременности).

Пузырный занос - перерождение ворсин хориона в пузырьки.М.б. порстой

и дестругирующий(поникающий в стенку матки). М.б. кровотечение.

Трофобласическая болезнь - хориоэпителиома, хорионбластома, хорион-

карцинома, пузырный занос.

ЭТИОЛОГИЯ АБОРТОВ

1. На ранних сроках - генетические аномалии.

2. Инфекция половых путей - хламидии, микоплазмы, гарнереллы, неспеци-

фические заболевания. Специфические заболевания: сифилис, гонорея, tbc,

СПИД. А также ОРВИ, грипп, краснуха, листерилёз.

3. соматические заболевания - острый и хрон.пиелонефрит.

4. Экстрагениталная патология сердца, печени, щитовидной железы, сахар-

ный диабет, гормональные расстройства.

5. Гормональные расстройства в репродуктивной системе - нарушение мен-

струального цикла, инфантилизм.

6. Заболевания енских половых органов - кольпиты, эндометриты.

7. Аборты, рубцы, синехии, миомы, оперативные вмешательства на матке.

8. Аномалии развития матки - двурогая матка, инфантилизм.

9. Надпочечниковые нарушения, привычное невынашивание, резус-конфликт.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

В соответствии с патогенезом: медикаментозное, физиоерапевтическое, хи-

рургическое.

1. постельный режим, половой покой, чаще выкидыш происходит в сроки

наступления менструаций или бывших выкидышей -- критические сроки.

2. Успокоительная терапия - настойка Кватера, настойка валерианы, нас-

тойка Павлова, транквилизаторы.

3. Введение гормональных препаратов:

Sol. Progesteroni 1% - 1ml

На курс не менее 100мг; сначала каждый день, 0.25% -1мл через день.

Потом 17-ОПК 12.5% - 1мл 1 разв неделю.

Одновременно вместе с прогестероном малае дозы эстрогенов: микрофол-

лин 0.01мг.

Препараты снижающие сократительную деятельность матки.

Sol.Magnesii 25% - 10ml в/м 2 раза/день.(слабый токолитик).

Партусистен 10мл /0.5мг/ в 300 мл 5% р-ра глюкозы или физ.р-ра в/в

капельно, 6-20 капель/мин. (следить за пульсом!).

Астмопент, алупент 1мл /0.5мг/ в/в капельно, можно 1мл в/м

Бриканил 0.5 /1мл/ в/в капельно.

таб. Метацин 0.02 по 1 таб. 3 р/д; 0.1%р-р 1мл в 300мл 5% глюкозы,

6-20 капель/мин.

Спазмолитики: но-шпа, баралгин; свечи красавки,

Диатермия солечного сплетения (после 20 нед- поясница). Электрофо-

рез магния по Щербину. Синусоидальные токи.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Истмико-цервикальная недостаточность. У женщин врожденная или

приобретенная аномалия внутреннего зева(не смыкается). Накладывают ли-

гатуру на внутренний зев в 16-19 недель, на 37 неделе лигатуру снимают.

Способ Любимова-Мухамедова - шейка зашивается с боков. По Мак-Дональду

лигатура между внутренним и наружным зевом.

Obrasio cavi uteri - выскабливание полости матки.

ОПГ-гестоз = поздний токсикоз беременых. Это сложный нейрогумо-

ральный процесс, проявляющийся в нарушении сердечно-сосудистой и эндок-

риной системы (практически всех систм организма). Возникает во вто-

рой половине беременности, с частотой от 2х до 18%. Такой разброс цифр

16.1. ЭМБРИО- И ФЕТОПАТИИ

Аномалии развития и врожденные заболевания плода могут возникать в результате воздействия повреждающего фактора в различные периоды он­тогенеза.

Гаметопатии и бластопатии обусловлены изменениями генетического аппарата, а также могут возникать в процессе созревания половых клеток, во время оплодотворения или в начальных стадиях дробления оплодотво­ренной клетки (первые 15 сут) под воздействием повреждающих факторов (алкоголь, химические вещества, радиация, патология беременности, экс-трагенитальные и инфекционные заболевания матери и др.). Причиной наследственных заболеваний и нарушений внутриутробного развития обыч­но являются мутации в половых клетках родителей ребенка (спорадические мутации) или их предков (унаследованные мутации).

Конечный результат бластопатии - пустой зародышевой мешок и сросшиеся близнецы. Большая часть беременностей при гаметопатиях и бластопатиях прерывается через 3-4 нед после повреждения или гибели зародыша.

Эмбриопатии возникают в период с 16-го дня по 10-ю неделю после оплодотворения. В этот период образования зачатков всех важных органов (органогенез) происходит усиленный процесс дифференцировки клеток и тканей; зародыш обладает высокой чувствительностью к действию повреж­дающих факторов. Под их влиянием возникают пороки развития (истинные уродства), задержка развития или гибель зародыша. Беременность нередко завершается выкидышем, рождением ребенка с уродствами или мертворож-дением.

Фетопатии - заболевания и функциональные расстройства, возникаю­щие у плода под влиянием экзогенных воздействий в период с 11-й недели беременности до рождения. В зависимости от патогенеза и этиологического фактора различают инфекционные и неинфекционные фетопатии.

Проявления ранних фетопатии обусловлены тем, что в этот период гестации происходит активное развитие органов плода и в основном завер­шается тканевая дифференцировка. Пороки развития (псевдотератогенный эффект) возникают в тех случаях, если образование той или иной системы либо органа не закончилось к концу I триместра беременности (микроце­фалия, гидроцефалия и др.), или возникают под воздействием механических внутренних факторов (сдавление, перетяжка конечностей амниотическими тяжами). Наиболее характерны замедленное развитие (синдром задержки роста плода, гипоплазия органов), функциональные нарушения (углеводного обмена, ферментная недостаточность). С 20-24-й недели гестации плод приобретает способность отвечать воспалительной реакцией организма на

возможные воздействия. В позднем фетальном периоде по мере созревания плода его реакция на действие вредных факторов близка к таковой в пост-натальном периоде .

Инфекционные фетопатии возникают под влиянием любого инфекционного агента (от вирусов до простейших и грибов) и имеют тен­денцию к генерализации процесса, приводя к специфическим изменениям в организме плода (врожденный сифилис, туберкулез, герпетические инфек­ции).

Неинфекционные фетопатии (гипотрофия и гипоксия) разви­ваются в результате плацентарной недостаточности и обменных нарушений у плода при патологии беременности и экстрагенитальных заболеваниях (особенно при их обострениях во время беременности). К неинфекционным фетопатиям относятся гемолитическая болезнь плода; врожденный генера­лизованный кальциноз артерий, фибробластоз миокарда, диабетическая, тиреотоксическая, алкогольная фетопатии.

Фетопатии любой этиологии имеют ряд общих клинико-морфологических особенностей:

• 
  изменение параметров длины и массы тела (увеличиваются или, чаще,
  уменьшаются);
• 
  отставание морфологического и функционального созревания орга­
  нов (ЦНС, легких, почек, кроветворных органов, вилочковой железы,
  печени);
• 
  преобладание в процессах регенерации гипертрофии и гиперплазии
  элементов мезенхимы, что приводит к избыточному развитию соеди­
  нительной ткани;
• 
  инфекционные и токсические фетопатии сопровождаются выражен­
  ными геморрагическим диатезом и гепатоспленомегалией.

Помимо общих черт, характерных для фетопатии, следует выделить некоторые специфические особенности поражения плода при часто встре­чающихся заболеваниях.

Диабетическая фетопатия (см. раздел 12.8).

Для тиреотоксической фетопатии, которая развивается при тяжелой форме диффузного токсического зоба, характерны крупные размеры плода (макросомия). У 60 % плодов наблюдаются органические и функциональные нарушения : пороки развития (у 19%), стойкие нарушения деятельности нервной системы и щитовидной железы. Развитие врожденного зоба обу­словлено как заболеванием матери, так и приемом в период гестации тирео-статических препаратов типа тиоурацила.

Лечение. При отклонениях от нормального развития зародыша и плода лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей эмбрио- или фетопатию.

Профилактика. Она связана с пре- и антенатальной охраной плода и новорожденного и должна быть направлена на выявление и лечение заболеваний у матери до и во время беременности (предгравидарная подго­товка, профилактика обострений заболевания во время беременности, ква­лифицированное применение медикаментов), профилактику патологии бе­ременности и родов.

16.2. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА

Врожденные пороки развития плода занимают 2-3-е место в структуре причин перинатальной гибели плода и новорожденного. Важное значение имеет ранняя диагностика пороков развития, которая необходима для свое­временного решения вопроса о возможности продолжения беременности, что определяется видом порока развития, совместимостью с жизнью и прогнозом в отношении постнатального развития.

В зависимости от этиологии различают наследственные (генетические), экзогенные и мультифакториальные врожденные пороки развития плода.

К наследственным относят пороки развития, возникающие вследствие мутаций, т.е. стойких изменений наследственных структур в половых клет­ках (гаметах) или зиготе. В зависимости от того, на каком уровне произошла мутация (гены или хромосомы), выделяют моногенные синдромы и хромо­сомные болезни.

К экзогенным относят пороки, обусловленные повреждающим действи­ем экзогенных факторов. Данные факторы, действуя в период гаметогенеза или беременности, приводят к возникновению врожденных пороков, не нарушая структуру наследственного аппарата.

Пороками мультифакториального происхождения называют пороки, воз­никшие под комбинированным воздействием генетических и экзогенных фак­торов.

Выделяют также изолированные (локализованные в одном органе), сис­темные (в пределах одной системы органов) и множественные (в органах двух и более систем) пороки.

16.2.1. Пороки развития центральной нервной системы

Классификация наиболее часто встречающихся пороков развития ЦНС

1. Гидроцефалия:

• 
  стеноз водопровода мозга;
• 
  открытая гидроцефалия;
• 
  синдром Денди-Уокера.

1. 
   
2. 
   Дефекты нервной трубки:

• 
  spina bifida;
• 
  анэнцефалия;
• 
  цефалоцеле.

4. Микроцефалия.

Гидроцефалия. Гидроцефалия наблюдается с частотой 0,3-0,8 на 1000 живорожденных и проявляется обструкцией на одном из участков пути циркуляции цереброспинальной жидкости. Внечерепные аномалии при гид­роцефалии встречаются в 63 %: агенезия и дисплазия почек, дефект межже­лудочковой перегородки, тетрада Фалло, менингомиелоцеле, расщепление верхней губы, твердого и мягкого неба, агенезия заднепроходного отверстия и прямой кишки, дисгенезия гонад. Гидроцефалия представлена в основном стенозом водопровода мозга (сужение сильвиева водопровода); открытой гидроцефалией (расширение желудочков мозга и субарахноидальной систе­мы мозга в результате обструкции внежелудочковой системы путей оттока

440
цереброспинальной жидкости); синдромом Денди-Уокера (сочетание гид­роцефалии, кисты задней черепной ямки, дефектов червя мозжечка, через которые киста сообщается с полостью IV желудочка).

Папиллома сосудистого сплетения. Это новообразование локализуется на уровне преддверия боковых желудочков. Папиллома сосудистого сплетения представлена тканью ворсин, гистологически сходной с тканью интактного сосудистого сплетения, и имеет доброкачественное течение. Как правило, она сочетается с гидроцефалией. Папиллому сосудистого сплетения диагнос­тируют с помощью нейросонографии или компьютерной томографии.

Дефекты нервной трубки. Данный термин объединяет анэнцефалию, цефалоцеле и spina bifida.

Spina bifida - срединный дефект дорсальных дуг позвонков, сопровож­дающийся обнажением содержимого спинномозгового канала. Spina bifida встречается у 4,1 из 1000 родившихся. Эта аномалия наследуется по много­факторному типу. Spina bifida может быть частью генетических синдромов (с изолированным мутантным геном) или хромосомных аномалий (трисо-мии по 13-й и 18-й парам хромосом, триплоидия, несбалансированная транслокация либо кольцевая хромосома), результатом воздействия на плод тератогенных факторов в период органогенеза. Различают spina bifida cystica (кистозная форма спинномозговой грыжи с образованием грыжевого мешка, содержащего оболочки мозга и/или вещество мозга) и spina bifida occulta (скрытая форма, которая не сопровождается образованием грыжевого вы­пячивания). Спинномозговая грыжа часто сочетается с гидроцефалией, врожденными пороками сердца и мочеполовой системы.

Прогноз зависит от уровня и степени поражения, наличия сопутствующих аномалий. Выживаемость детей, получивших лечение в раннем неонатальном периоде, не более 40 %, причем 25 % из них остаются парализованными. При выявлении патологии и наличии нежизнеспособного плода показано прерывание беременности. Показанием к досрочному прерыванию беремен­ности является быстрое нарастание вентрикуломегалии и макрокрании.

Анэнцефалия (псевдоцефалия, экстракраниальная дисэнцефалия) - от­сутствие полушарий мозга и большей части свода черепа, при этом наблю­дается дефект лобной кости выше супраорбитальной области, височная и часть затылочной кости отсутствуют. Верхняя часть головы покрыта сосу­дистой мембраной. Структуры среднего и промежуточного мозга частично или полностью разрушены. Гипофиз и ромбовидная ямка в основном со­хранены. К типичным проявлениям можно отнести выпученные глаза, боль­шой язык и короткую шею. Данная патология встречается с частотой 3,6 на 1000 родившихся. Чаще ее обнаруживают у новорожденных девочек. Отме­чаются многофакторное и аутосомно-рецессивное наследование, хромосом­ные аномалии. К факторам риска относят сахарный диабет у матери. В экс­периментах на животных установлена тератогенность радиации, салицила-тов, сульфаниламидов, повышенного содержания углекислого газа. Эхографический диагноз может быть установлен уже в 12- 13 нед беременности. Среди родившихся 32 % являются живорожден­ными. При внутриутробной диагностике анэнцефалии прерывание беремен­ности показано при любом сроке.

Цефалоцеле (энцефалоцеле, краниальное или окципитальное менинго-целе, расщепление черепа) - выбухание содержимого черепной коробки через костный дефект (рис. 16.1). Термином "краниальное менингоцеле"

Рис. 16.1. Энцефалоцеле, диагностированное с помощью УЗИ при сроке беремен­ности 27 нед.

1 - костный дефект; 2 - энцефалоцеле (поперечное сечение головки плода).

обозначают выпячивание через дефект только менингеальных оболочек. При нахождении в грыжевом мешке ткани мозга применяют термин "энцефало­целе". Цефалоцеле встречается редко и является компонентом многих ге­нетических (синдромы Меккеле, срединного расщепления лица) и негене­тических (амниотические перетяжки) синдромов. Прогноз зависит от нали­чия ткани мозга в грыжевом мешке и сопутствующих гидро- или микроце­фалии. При энцефалоцеле летальность достигает 44 %, при менингоцеле - не наблюдается. Нормальное интеллектуальное развитие установлено только у 9 % детей с энцефалоцеле и у 60 % - с менингоцеле. Показано прерывание беременности при любом сроке.

Микроцефалия (микроэнцефалия). Микроцефалия - клинический син­дром, для которого характерны уменьшение окружности головки и умствен­ная отсталость; встречается с частотой 1,6 на 1000 живорожденных. Мик­роцефалия является полиэтиологическим заболеванием, в развитии которо­го важную роль играют генетические (хромосомные аберрации, моногенные дефекты) и экологические факторы. Прогноз зависит от наличия сочетанных аномалий. Трисомии по 13-й, 18-й хромосоме, синдром Меккеля относятся к фатальным поражениям. В отсутствие сопутствующих аномалий прогноз зависит от размеров головки: чем она меньше, тем ниже индекс интеллек­туального развития. Микроцефалия относится к неизлечимым заболевани­ям. Акушерская тактика - прерывание беременности.

16.2.2. Пороки развития почек и мочевыводящих путей

Поликистозная болезнь почек инфантильного типа (поликистозная болезнь почек I типа, аутосомно-рецессивное поликистозное заболевание почек) проявляется двусторонним симметричным увеличением почек в результате

Рис. 16.2. Поликистоз правой почки плода (срок беременности 27 нед).

замещения паренхимы вторично расширенными собирательными канальца­ми без пролиферации соединительной ткани. Прогноз неблагоприятный. Смерть наступает от почечной недостаточности. Акушерская тактика заклю­чается в прерывании беременности при любом сроке.

Поликистозная болезнь почек взрослого типа (аутосомно-доминантная болезнь, гепаторенальная поликистозная болезнь взрослого типа, синдром Поттера III типа) характеризуется замещением паренхимы почки многочис­ленными кистами разных размеров, которые образуются вследствие расши­рения собирательных канальцев и других канальцевых сегментов нефрона. Почки поражены с двух сторон и увеличены, но односторонний процесс может быть первым проявлением заболевания. Печень также вовлекается в патологический процесс - развивается перипортальный фиброз, который имеет очаговый характер.

Этиология заболевания неизвестна. Однако тип наследования обуслов­ливает 50 % риск развития болезни, а ее генетический фокус расположен в 16-й паре хромосом. Мутантный ген носит один из 1000 человек. Пенетра-ция гена происходит в 100 % случаев, однако течение заболевания может варьировать от тяжелых форм со смертельным исходом в неонатальном периоде до бессимптомных, обнаруживаемых только на вскрытии.

Поликистоз почек - хроническое заболевание, первые симптомы его появляются в возрасте 35 лет (постоянные боли в поясничной области, увеличение почек, артериальная гипертензия, почечная недостаточность и уремия). Акушерская тактика заключается в ранней диагностике и преры­вании беременности. Пренатальную диагностику осуществляют путем био­псии ворсин хориона.

Поликистоз почек (мультикистозная болезнь, кистозное заболевание почек, синдром Поттера II типа, диспластическая болезнь почек) характе­ризуется кистозным перерождением почечной паренхимы вследствие пер­вичного расширения почечных канальцев (рис. 16.2). Процесс может быть

двусторонним, односторонним и сегментарным. Заболевание возникает в основном спорадически и может быть вторичным в комплексе с другими синдромами . Акушерская тактика при двустороннем процессе, диагности­рованном в ранние сроки, в связи с неблагоприятным прогнозом заключа­ется в прерывании беременности. При одностороннем процессе и нормаль­ном кариотипе без сочетанных аномалий показано обычное родоразрешение с последующей консультацией ребенка у специалиста.

Врожденный гидронефроз (пиелоэктазия) является следствием обструк­ции мочевыводящих путей в месте соединения почечной лоханки и моче­точника. Частота его развития не установлена, так как эта патология пред­ставляет собой спорадический феномен. После рождения у мальчиков его диагностируют в 5 раз чаще. У 27 % детей с гидронефрозом выявляют пузыр-но-мочеточниковый рефлюкс, двустороннее удвоение мочеточников, двусто­ронний обструктивный мегауретер, нефункционирующую контралатеральную почку и ее агенезию, у 19 % - аномалии развития различных органов. Аку­шерская тактика зависит от времени возникновения и длительности течения патологического процесса, а также степени нарушения функции почек.

16.2.3. Врожденные пороки сердца

Частота врожденных пороков сердца (ВПС) составляет от 1-2 до 8-9 на 1000 живорожденных. Наиболее распространенными из ВПС являются де­фекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артери­альный проток, стеноз легочной артерии, гипопластический синдром левых отделов сердца, единственный желудочек и др. В 90 % случаев ВПС явля­ются результатом многофакторного повреждения (генетическая предраспо­ложенность и средовые факторы). Риск повторения порока составляет 2-5 % после рождения одного и 10-15 % -двух больных детей. Моногенное на­следование отмечается у 1-2 % детей с ВПС. .У 5 % детей обнаруживают хромосомные аномалии, из которых основными являются трисомии. У 1-2 % новорожденных отмечено влияние различных тератогенов.

Эхокардиографическое исследование плода представляет собой наибо­лее информативный метод пренатальной диагностики ВПС. Показания к пренатальной диагностике определяются состоянием матери и плода.

1. Показания, обусловленные состоянием матери:

• 
  наличие ВПС у членов семьи ;
• 
  сахарный диабет;
• 
  прием беременной лекарственных препаратов во время органоге­
  неза;
• 
  алкоголизм;
• 
  системная красная волчанка;
• 
  фенилкетонурия.

2. Показания, обусловленные состоянием плода:

• 
  многоводие;
• 
  неиммунная водянка;
• 
  дизаритмии;
• 
  экстракардиальные пороки;
• 
  хромосомные нарушения.
• 
  симметричная форма внутриутробной задержки роста плода.

444

Прогноз зависит от вида порока, наличия сопутствующих аномалий и хромосомных нарушений.

Акушерская тактика заключается в том, что после тщательного эхокар-диографического исследования проводят кордо- или амниоцентез с целью получения материала для хромосомного анализа. В случае выявления ВПС у нежизнеспособного плода показано прерывание беременности. При доно­шенной беременности лучше проводить родоразрешение в специализиро­ванных перинатальных центрах. При сочетанных пороках и генетических аномалиях необходимо прерывание беременности при любом сроке.

16.2.4. Аномалии формирования стенок брюшной полости и пороки развития желудочно-кишечного тракта

Диафрагмальная грыжа представляет собой перемещение органов брюшной полости в грудную полость через дефект диафрагмы.

Предполагают, что врожденная диафрагмальная грыжа - следствие те­ратогенного воздействия хинина, противоэпилептических препаратов, недо­статка витамина А.

Врожденные диафрагмальные грыжи часто сочетаются с анэнцефалией, цефалоцеле, spina bifida, расщеплением губы и верхнего неба, омфалоцеле, дефектами межжелудочковой перегородки и тетрадой Фалло. Диафрагмаль­ные грыжи всех типов, за исключением релаксации диафрагмы (заднелате-ральной и позадигрудинной), могут сочетаться с хромосомными аномалиями (чаще трисомиями).

Прогноз неблагоприятный. Мертворождение отмечается в 35 % случаев, причем у 90 % мертворожденных выявляются несовместимые с жизнью сочетанные аномалии ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Значительное число детей умирают в первые часы после рождения, из них 35 % в течение 1-го часа.

Акушерская тактика заключается в прерывании беременности до дости­жения плодом жизнеспособности. В случае родоразрешения в срок при доношенной беременности следует предусмотреть необходимость хирурги­ческой помощи ребенку.

Омфалоцеле (пупочная грыжа) - дефект передней брюшной стенки в области пупочного кольца, при котором образуется грыжевой мешок с внутрибрюшным содержимым, покрытый амниоперитонеальной мембра­ной.

Частота омфалоцеле составляет 1 на 5130-5800 родов. Данной патоло­гии в 35-58 % случаев сопутствуют трисомии, в 47 % - врожденные пороки сердца, в 40 % - пороки развития мочеполовой системы, в 39 % - дефекты нервной трубки. Задержку внутриутробного роста плода выявляют в 20 % случаев.

Прогноз зависит от наличия сопутствующих аномалий. Перинатальные потери чаще связаны с ВПС, хромосомными аберрациями и недоношеннос­тью. Небольшой дефект устраняют путем одноэтапной операции, при боль­шом производят многоэтапные операции с целью закрытия отверстия в передней брюшной стенке силиконовой или тефлоновой мембраной.

Акушерская тактика определяется сроком выявления порока, наличием сочетанных аномалий и хромосомных нарушений. При обнаружении порока

в ранние сроки беременности ее следует прервать. В случае выявления сопутствующих аномалий, несовместимых с жизнью, необходимо прерывать беременность при любом сроке. Метод родоразрешения зависит от жизне­способности плода, так как в процессе родов при больших омфалоцеле могут произойти разрыв грыжевого мешка и инфицирование внутренних органов плода.

Гастрошизис - дефект передней брюшной стенки в околопупочной об­ласти с эвентрацией петель кишок , покрытых воспалительным экссудатом. Частота гастрошизиса составляет 1:10 000-1:15 000 живорожденных. Ано­малия встречается спорадически, однако отмечаются случаи семейного за­болевания с аутосомно-доминантным типом наследования.

Сочетанные аномалии встречаются редко, но у 25 % детей наблюдаются вторичные изменения в ЖКТ, являющиеся следствием сосудистых наруше­ний, - незавершенный поворот кишечника, атрезия или стеноз его отделов. В 77 % случаев гастрошизису сопутствует задержка роста плода.

Летальность новорожденных составляет 8-28 %, а при расположении печени за пределами брюшной полости достигает 50 %.

При выявлении гастрошизиса до наступления периода жизнеспособнос­ти плода следует произвести прерывание беременности. При доношенной беременности роды проводят в учреждении, где может быть оказана хирур­гическая помощь.

Атрезия пищевода (с трахеопищеводным свищом и без него) - отсутствие сегмента пищевода, которое сопровождается образованием фистулы между ним и дыхательными путями. 5 ТИ0Л0ГИЯ неизвестна. Частота патологии варьирует от 1:800 до 1:5000 живорожденных.

В 58 % случаев атрезии пищевода сопутствуют ВПС, генетические ано­малии, пороки развития мочеполовой системы и другие аномалии ЖКТ.

Антенатальная диагностика затруднена, так как желудок содержит сек­рет желез или наполняется через фистулу. Вероятность установления пра­вильного диагноза составляет 10 %. Прогноз зависит от наличия сопутству­ющих аномалий и респираторных осложнений, массы тела и гестационного возраста при рождении.

Для определения акушерской тактики проводят тщательную ультразву­ковую оценку анатомии и топографии внутренних органов плода, включая эхокардиографию. При нежизнеспособном плоде показано прерывание бе­ременности. Выявление сопутствующих несовместимых с жизнью аномалий является показанием к прерыванию беременности при любом сроке. При изолированной атрезии пищевода родоразрешение проводят через естест­венные родовые пути.

Атрезия двенадцатиперстной кишки - наиболее частая причина непрохо­димости тонкой кишки. Частота аномалии составляет 1:10 000 живорожден­ных. Этиология неизвестна. Возможно возникновение порока под воздей­ствием тератогенных факторов. Описаны семейные случаи пилородуоде-нальной атрезии с аутосомно-рецессивным типом наследования. У 30-52 % больных аномалия изолированная, а в 37 % случаев обнаруживают пороки развития костной системы: аномальное число ребер, агенезия крестца, кон­ская стопа, VI поясничный позвонок, двустороннее отсутствие первых паль­цев кистей, двусторонние шейные ребра, слияние шейных позвонков. В 2 % случаев диагностируют сочетанные аномалии ЖКТ: незавершенный поворот желудка, атрезия пищевода, подвздошной кишки и заднепроходного отверс-
тия, транспозиция печени. У 8-20 % больных выявляют ВПС, приблизи­тельно в "/з случаев атрезия двенадцатиперстной кишки сочетается с три-сомией по 21-й паре хромосом.

Для определения акушерской тактики проводят детальную ультразвуко­вую оценку анатомии внутренних органов плода и его кариотипирование. До наступления периода жизнеспособности плода показано прерывание беременности. При обнаружении изолированной аномалии в
uploads -> Российское общество дерматовенерологов и косметологов федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом

Эмбриофетопатии: патогенез, клиника, диагностика, профилактика

Ю.И. Барашнев

Embryofetopathies: pathogenesis, clinical picture, diagnosis, prevention

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, Москва

В статье даны современные представления о патогенезе, клинике, диагностике и профилактике врожденных пороков развития головного мозга. Особое внимание обращено на врожденные ошибки гистогенеза (9-40 нед гестации). Нарушение в этот период процессов пролиферации, миграции и дифференцировки нервных клеток, а также процессов синаптогенеза и стабилизации связей в уже сформировавшемся мозге приводит к расстройству его функций. Кардинальными симптомами при этом являются задержка психомоторного развития и судороги. Первые клинические признаки обнаруживаются в неонатальном и раннем постнатальном периодах развития. С помощью магнитно-резонансной томографии выявляют ряд внутренних уродств мозга и особенно церебральной коры.

Ключевые слова: новорожденные дети, эмбриопатии, фетопатии, врожденные пороки развития.

The paper gives the present views of the pathogenesis, clinical picture, diagnosis, and prevention of congenital brain malformations. Special attention is given to innate errors in histogenesis (9-40 weeks of gestation). Impairments in nerve cell proliferation, migration, and differentiation in this period and those in synaptogenesis and stabilization of connections in the already formed brain lead to its dysfunction. Moreover, retarded psychomotor development and cramps are cardinal symptoms. The first clinical signs are detectable in neonatality and early postnatality. Magnetic resonance tomography reveals a number of internal malformations of the brain, and cerebral cortex in particular.

Key words: neonatal infants, embryopathies, fetopathies, congenital malformations.

Основным критерием успеха в перинатальной медицине считается снижение показателей перинатальной заболеваемости и смертности, а также заболеваемости новорожденных детей. Использование высоких медицинских технологий в корне изменило ситуацию во всех цивилизованных странах. Основные сложности существуют лишь при оказании медицинской помощи беременным и новорожденным группы высокого риска. При этом огромное значение придается не только сохранению жизни новорожденных за счет применения новых технологий (интенсивная терапия и реанимация), но и качеству их здоровья. При анализе состояния здоровья таких новорожденных употребляется термин «повышенная выживаемость», в котором заложен пессимистический прогноз их последующего развития .

Вызывает удивление то, что создание и внедрение новых пренатальных диагностических технологий не привело к какому-либо существенному снижению

© Ю.И. Барашнев, 2010

Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 4:6-12

Адрес для корреспонденции: Барашнев Юрий Иванович - д.м.н., проф., отделение новорожденных Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова 117997 Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

частоты врожденных пороков развития. Она остается в тех же пределах . Более того, согласно современным данным, 20-30% случаев младенческой смертности и 30-50% - постнатальной смертности обусловлены точно зафиксированными пороками развития . В определенной стабильности этих показателей убеждают и данные детского госпиталя, в котором был проведен анализ деятельности за последние 40 лет. Приблизительно 18% госпитализированных детей имели врожденные дефекты менделев-ского или хромосомного происхождения; более 40% поступлений в хирургические отделения были связаны с врожденными аномалиями . Современные данные убеждают в том, что хромосомные аномалии имели место у 3,9% умерших новорожденных . При этом пороки развития сердца регистрируются у 22,2% умерших детей , пороки развития нервной системы - у 12,2%, урогенитального тракта - у 5,9%, кост-но-мышечной системы - у 7,3%. Все это позволяет утверждать, что проблема врожденных пороков развития, несмотря на достижения в данной области, ни в коей мере не теряет своей актуальности и по-прежнему нуждается в интенсивных научных изысканиях.

В зависимости от сроков формирования выделяют несколько типов врожденных пороков развития .

Гаметопатии и бластопатии возникают на ранних сроках гестации (стадия оплодотворенной яйцеклетки-зиготы или 4-15-й день после оплодотворения). Врач-педиатр, как правило, не сталкивается с этими исходами несостоявшихся беременностей. Это удел акушеров. Большинство беременностей завершается самопроизвольными абортами или мертворождения-ми.

Врач теоретически может иметь дело только с эм-бриопатиями и фетопатиями. Эти термины хорошо известны. К эмбриопатиям относят патологию, возникшую в период с 16-го дня после оплодотворения до конца 8-й недели гестации. Фетопатии - повреждения плода, наступающие в результате вредного воздействия различных факторов с 9-й до 40-й недели внутриутробного развития. Однако обращает на себя внимание, что диагноз эмбриопатии фигурирует в историях болезни новорожденных часто, а диагноз фетопатий - чрезвычайно редко. Даже в тех случаях, когда термин «фетопатий» используется, он не расшифровывается, его основа остается неясной. Чем же отличается эмбриопатия от фетопатии?

Под термином «эмбриопатия» подразумеваются врожденные ошибки морфогенеза. Биологические основы дисморфогенеза связаны с вредными воздействиями на ранних сроках эмбриогенеза. Эпидемиологические исследования, основанные на результатах мониторинга более 2 млн новорожденных, позволили утверждать, что грубые, множественные врожденные дефекты возникают на стадии бластогенеза. Это объясняется тем, что в раннем периоде эмбриогенеза происходит закладка органов будущего ребенка. Данное положение можно четко продемонстрировать на примере формирования ЦНС. Появившаяся на 3-й неделе гестации нервная пластинка зародыша интенсивно формируется и уже к началу 2-го месяца (!) имеет зачатки всех отделов головного и спинного мозга. Так, первичная нейруляция наступает на 3-4-й неделе гестации, а образование нервной трубки и ее канализация - на 4-7-й неделе. Параллельно (на 5-6-й неделе гестации) происходят и другие не менее важные преобразования и прежде всего закладка переднего мозга, в состав которого входит конечный (телэнцефалон) и промежуточный (диэнце-фалон) мозг. Дефекты, возникающие в фазу прозэнце-фализации, отличаются грубыми морфологическими изменениями важнейших структур переднего мозга. При этом огромная роль принадлежит наследственным факторам, о чем свидетельствует существование более чем 1759 наследственных нозологических форм и более 1000 врожденных синдромов, сопровождающихся грубыми изменениями морфогенеза .

Значимость стадии бластогенеза и стадии гастру-лы объясняется тем, что в этом период развития эмбриона начинается активизация тканево-специфиче-ских белков и дифференцировки клеток.

Период органогенеза характеризуется наибольшей

генной активностью, и подавляющее большинство мутантных генов проявляют свою активность именно в этот период, что способствует формированию пороков развития .

Согласно современной классификации, врожденные и наследственные ошибки морфогенеза относят к четырем группам :

Группа прогенеза (гонадогенезис, гаметогенезис, включающие большое количество аномалий);

Группа бластогенеза (первые 4 нед развития);

Группа органогенеза (5-8-я неделя гестации);

Группа фетогенеза (9-40-я неделя гестации).

Диагностика грубых ошибок морфогенеза обычно

не представляет особых трудностей, аномалии развития очевидны. Трудности у лечащего врача связаны с выделением конкретных нозологических форм.

Пренатальная диагностика является огромным достижением последних десятилетий, позволившим создать надежную систему профилактики врожденных морфологических дефектов развития . Примером реально действующей системы может быть многолетний опыт Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии . В основе этой работы по активной диагностике и профилактике врожденных пороков лежит тесное взаимодействие акушеров, функционалистов, генетиков, нео-натологов, хирургов и др. Коллегиально принимается решение, согласованное с женщиной, о сохранении или же прерывании беременности, о возможности оказания хирургической помощи новорожденному. Опыт этого взаимодействия отражен в монографии «Новорожденные высокого риска. Новые диагностические и лечебные технологии» (2006) .

Ретроспективный анализ результатов пренаталь-ной диагностики пороков развития ЦНС в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии (Л.А. Петрова) показал, что за пятилетний период (2000-2005) дефекты нервной трубки были выявлены в 164 случаях, в том числе у 106 (64%) плодов и у 58 (36%) новорожденных. Среди пренатально диагностированных врожденных дефектов нервной трубки были анэнцефалия , голопрозэнцефалия , миеломенингоцеле , spina bifida , агенезия мозолистого тела , гидроцефалия и др. На основе согласованного с женщинами решения у 59 из них (из 106) беременность была прервана. Таким образом, было предупреждено рождение 59 детей с грубой и необратимой патологией головного мозга.

В качестве примера нами могут быть представлены результаты пренатальной диагностики у 33 плодов с грубой наружно-внутренней гидроцефалией. Сроки пренатальной диагностики колебались от 17 до 38 нед гестации: до 25 нед гестации у 21 женщины, 26-38 нед гестации у 8 женщин (из-за позднего обращения). Беременность была прервана у 22 женщин, роды состоялись у 11 жен-

щин на 37-38-й неделе гестации. Из 11 родившихся детей один ребенок умер в родах, 4 - были выписаны домой, от 6 детей матери отказались в родильном доме.

По мере внедрения методов пренатальной диагностики стало очевидным, что они направлены не только на предупреждение рождения детей с грубыми необратимыми пороками развития, но и на оказание своевременной высококвалифицированной помощи новорожденным, имеющим корригируемые врожденные дефекты .

Совершенно иную группу представляют собой заболевания нервной системы, относящиеся к фетопа-тиям.

Под термином «фетопатия» следует понимать нарушения, возникающие в период 8-40 нед гестации и оцениваемые в отличие от эмбриопатий как врожденные ошибки гистогенеза. Если на ранних сроках эмбриогенеза (до 8-й недели гестации) происходит закладка органов будущего ребенка, то на 9-40-й неделе протекают не менее важные процессы формирования - усовершенствование внутренних структур мозга (фаза гистогенеза). Указанные процессы отличаются чрезвычайной ранимостью и определяют качество последующей постнатальной жизни. К ним относят:

Нейрональную пролиферацию (2-4-й месяц ге-стации);

Миграцию нервных клеток (3-5-й месяц гестации);

Дифференцировку нервных клеток;

Апоптоз;

Процессы роста нервных отростков;

Синаптогенез;

Формирование клеточных агрегатов (6-й месяц гестации);

Стабилизацию нервных связей;

Миелинизацию .

Нарушения нормального течения процессов внутреннего усовершенствования в развивающейся нервной системе приводят к аномалиям развития, выявляемым вскоре после рождения или же в течение первого года жизни ребенка. Специфика этих врожденных дефектов гистогенеза такова.

При нарушениях процессов нейрональной пролиферации (2-4 мес гестации) происходит аномальное формирование полушарий головного мозга в сочетании с микрогирией и полигирией. Может отсутствовать мозолистое тело, обнаруживаются порэнцефа-лия и изменения базальных ганглиев.

При нарушениях фазы нейрональной миграции изменяется миграция нервных клеток в «предназначенные» им генетической программой зоны мозга, что приводит к изменению структур и функции ЦНС, обнаруживаются нейрональные гетеротопии («заблудившиеся» нервные клетки), агирия, пахигирия, по-лимикрогирия, агенезия мозолистого тела и др. .

При нарушениях в фазу дифференцировки нервных клеток происходит ряд других грубых отклонений. В процессе дифференцировки большая роль принадлежит межклеточному взаимодействию и таким процессам, как индукция, узнавание и адгезия, которые определяют не только детерминацию потенций нейроэ-пителиальных клеток, но и направленный рост аксонов и образование специфических нервных связей. Диффе-ренцировка приводит к тому, что возникающие типы нервных клеток отличаются друг от друга биохимическими и физиологическими особенностями, а также их локализацией в нервной системе.

В фазу организации, когда большинство мозговых структур в норме оказываются уже сформированными, не обнаруживается грубых дефектов головного мозга. В основном речь идет об изменениях ультраструктур мозговых тканей, в частности, о возникновении дендритных аномалий. Именно они являются основой для задержки психофизического развития, умственной отсталости с изменениями ЭЭГ и манифестацией миоклонических судорог (!). Эти новые данные имеют чрезвычайное значение для выяснения истинного генеза так часто встречающейся недифференцированной задержки развития и последующей олигофрении.

Нарушение процессов миелинизации происходит при многих врожденных и наследственных заболеваниях. При этом в клинической картине на первый план выступают двигательные расстройства, судороги и умственная отсталость, аутизм, нарушения поведения и шизофрения .

Первые признаки неблагополучия функционирования различных органов и систем могут проявляться у детей с момента рождения в виде респираторных и сердечно-сосудистых расстройств, синдрома угнетения и гипервозбудимости, судорожной готовности, приступов цианоза и даже внезапной смерти. В последние годы исследователям удалось выяснить наследственную компоненту обнаруживаемых врожденных изменений гистогенеза коры, идентифицировать гены, ответственные за расстройства кортикального развития . Так, при билатеральной пе-риветрикулярной гетеротопии, сопровождающейся эпилепсией, идентифицированы мутации гена FLNA/Filamin1 (Xq28); при классической лиссэнце-фалии (синдром MШer-Dieker) - мутации генов, локализованных в регионе 17р13.3. При других формах лиссэнцефалии, сопровождающейся умственной недостаточностью и эпилепсией, установлены мутации смежных генов РАБАН1В1 и LIS1. Лиссэнцефалия, сцепленная с Х-хромосомой, обусловлена мутациями генов LISX1 и DCX (регион Xq22.3-q23); у мальчиков эта форма проявляется более тяжелым поражением, чем у девочек .

При изучении патогенеза возникновения таких кардинальных симптомов врожденных ошибок гисто-

генеза, как умственная недостаточность и судороги, особое внимание привлекают результаты гистологических исследований . Они демонстрируют спектр изменений в различных участках головного мозга - в клеточной структуре, в распределении нейронов, в снижении числа тормозящих GABA-ергических нейронов цепи, в повреждениях глутаматного рецептора у диспластичных нейронов. Из всего перечня возможных причин выделяют дисбаланс глутаминергическо-го возбуждения и GABA-ергического торможения. Это предположение основывается на результатах экспериментальных исследований, которые четко показывают наличие дисбаланса между рецепторами возбуждения и торможения . У животных с недифференцированными GABA-рецепторами развиваются спонтанная эпилепсия, гипералгезия и нарушение памяти, хотя морфология их мозга оказывается нормальной . Нарушенная активность тормозящих GABA-ер-гических нейронов, действительно, может быть причиной эпилепсии, так как при наличии гетеротопий у детей обнаруживается незрелость GABA-сетей. Это в свою очередь может производить избыток возбуждения по сравнению с торможением в нейрональ-ном контуре, индуцируя патологическую активность. Нарушенная нейрональная сеть мозга распространяет эпилептогенность в центральной коре .

Удалось также установить, что при фокальной кортикальной дисплазии у больных выявляются фокальное кортикальное утолщение, упрощенная структура извилин, что приводит к рано манифестирующей, резистентной к лекарствам эпилепсии.

Региональная гипервозбудимость может также быть результатом повышенного числа глутаминерги-ческих возбужденных нейронов, как это имеет место при кортикальных дисплазиях и туберозном склерозе . Это свидетельствует о том, что между различными нарушениями кортикальной миграции и организацией могут быть принципиальные различия в эпилептогенезе .

Таким образом, качество жизни ребенка, а в последующем и взрослого человека в значительной мере определяется тем, насколько гармонично протекала фаза гистогенеза ЦНС, так как при нарушениях его нормального хода формируются различные фетопатии или врожденные ошибки гистогенеза. В процессе диф-ференцировки пороков церебральной коры пользуются модернизированной классификацией А Barkovich (2001), в основу которой положены данные об этапах развития мозга, значимость патологических неврологических симптомов, результаты генетических и ней-ровизуальных исследований (компьютерной и магнитно-резонансной томографии).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ

В последние десятилетия происходило интен-

сивное изучение и формирование представлений о молекулярных основах морфогенеза врожденных пороков . На этой базе данных была разработана концепция причин возникновения пороков развития , предложены генеральные принципы дифференциации и морфогенеза и, в частности, особенностей развития нервной системы . В этих исследованиях подчеркивается, что истоки формирования современной концепции возникновения врожденных пороков развития берут свое начало еще в прошлом веке. Одним из грандиозных достижений этого периода следует признать использование биохимической генетики человека для объяснения многих сложных деталей промежуточного метаболизма. Полученные знания о нормальных биохимических процессах и их генетическом контроле позволили понять отклонения от нормы. В связи с этим Арчибальд Гаррод признается как основатель биохимической генетики человека. В последующем более широкая панорама врожденных ошибок метаболизма была представлена в работах G. Harris, C. Scriver, W. Stanbury и др. В свою очередь, D. Smith еще в 1970 г. смог собрать огромную коллекцию врожденных синдромов, сопровождающихся нарушениями морфогенеза. Она используется клиницистами в качестве «библии» для распознавания врожденных синдромов.

Однако в 70-е годы прошлого столетия не существовало концептуального объяснения генетических механизмов, вызывающих врожденные синдромы. С открытием энзимов и их роли в возникновении таких состояний, как мукополисахаридозы, несовершенный остеогенез, появились мысли о патогенетической роли энзимов и структурных белков (коллаген, фибриллин). Девяностые годы прошлого столетия ознаменовались сообщениями о мутациях генов. Было показано, что факторы транскрипции, рецепторы различных типов, факторы роста, молекулы клеточной адгезии, gap-соединения и G-проте-ины вызывают врожденные отклонения в развитии, которые являются следствием либо спонтанных, либо индуцированных мутаций. Последующие интенсивные исследования позволили сформировать генеральные принципы процессов дифференциации и морфогенеза .

В течение последнего десятиления базовые принципы биологии развития пополнились новыми знаниями. Они охватывают:

Механизмы дифференцированной экспрессии генов;

Комбинаторную логику усиления и активации;

Сигнальную трансдукцию;

Механизмы формирования наследственных синдромов;

Механизмы доминантной или рецессивной передачи признаков;

Репертуар морфогенетических взаимодействий и их молекулярные последствия;

Роль стохастической вариабельности в морфогенезе.

С клинических позиций обсуждаемая тема чрезвычайна важна, так как она позволяет по-новому оценить, казалось бы, хорошо известную патологию. В течение многих лет формировалось мнение, что для возникающей новой жизни особый риск представляют первые 8 нед после оплодотворения. Считалось, что по прошествии этого периода высокого риска (бластогенез) дальнейшее развитие плода будет протекать относительно безопасно и без возникновения у него грубых пороков. Если же согласиться с термином «эмбриофетопатия», то следует признать, что на всех этапах внутриутробного развития эмбриона и плода всегда существует потенциальный риск извращения нормального хода эмбрио- или фетогенеза.

Совсем иначе, с новых позиций выглядит состояние проблемы, когда речь идет о фетопатиях, наличие которых никто не отрицает, но практически никто и не диагностирует. Приведенные данные о том, какие важные процессы созревания уже возникших мозговых структур происходят в плодовом периоде (9-40 нед гестации), убеждают, что вредные воздействия на этих этапах фетогенеза могут приводить и приводят к врожденным ошибкам гистогенеза или к аномалиям внутренних структур мозга, а в дальнейшем и к нарушениям его основных функций. Генез психоневрологических расстройств (задержка умственного развития, склонность к судорожным состояниям, нарушения поведения и пр.) для лечащего врача часто остается неясным. Только последующее целенаправленное изучение врожденных ошибок гистогенеза головного мозга может создать основы для понимания патогенетических механизмов умственной отсталости и эпилепсии. Это в свою очередь послужит поводом для разработки корригирующей терапии.

С большой степенью вероятности можно предположить, что эмбриофетопатии чаще всего возникают у женщин, относящихся к группе высокого риска, когда до наступления беременности и на протяжении всей беременности на организм женщины и плода оказываются мощные вредоносные воздействия как самих заболеваний матери, нарушивших у нее репродукцию, так и целого комплекса небезобидных лекарственных средств, используемых для сохранения беременности. Отсутствие видимых уродств при проведении общепринятой схемы пренатальной диагностики успокаивает беременную женщину и врача, но остается непонятным генез появления ряда симптомов у новорожденных и детей первого года жизни - общая вялость, плохое сосание, периодически возникающие признаки цианоза, респираторные расстройства или же ничем не объяснимая гипервозбудимость, судороги и даже внезапная смерть. Чаще всего эти общие сим-

птомы принято объяснять двумя трудно доказуемыми состояниями: незрелостью и гипоксией. Даже на секции в случае смерти детей бывает чрезвычайно трудно аргументировать такой трагический и неожиданный исход. В тех ситуациях, когда это касается поражений ЦНС, самым убедительным доказательством врожденных ошибок гистогенеза могут служить результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографии (МРТ) и гистологического изучения тканей головного мозга (наличие изменений церебральной коры, аги-рии, шизэнцефалии, дисплазии, гетеротопий - «заблудившихся нейронов» и др.).

Недооценка неврологических расстройств в нео-натальном периоде и на ранних этапах постнатально-го развития приводит к формированию значительной группы недифференцированных психоневрологических заболеваний у детей раннего возраста. Эти дети (нередко инвалиды с детства) «мигрируют» в поисках истинной причины заболевания от врача к врачу, из города в город.

Неврологическое обследование с использованием МРТ этой, отобранной самой жизнью, группы детей убеждает в том, что в 2/3 случаев врачи, направившие детей на дополнительное обследование, оказались правы, когда их инвалидность связывали с перенесенной гипоксией. Действительно, на томограммах четко прослеживаются характерные для гипоксиче-ских воздействий церебральные нарушения . Однако у 1/3 детей в этой группе выявляются явные признаки врожденного недоразвития мозга и отдельных его структур - своевременно недиагностиро-ванные врожденные ошибки морфо- и гистогенеза (эмбриофетопатии). По нашим данным, у 106 из 300 таких детей при МРТ-обследовании была выявлена грубая гипоплазия мозга - больших полушарий, стволовых структур, червя и миндалин мозжечка, подкорковых ядер. Наряду с этим был диагностирован ряд врожденных пороков развития: аномалии Ки-ари, синдром Денди-Уокера, шизэнцефалия, лисс-энцефалия, гетеротопии, агенезия мозолистого тела, задержка миелинизации и др.

Собственный опыт убеждает также в том, что эти нейровизуальные изменения могут обнаруживаться и в неонатальном периоде у доношенных детей с так называемой дизадаптацией . Данная патология, естественно, не может быть диагностирована в условиях обычного родильного дома. Для этого создаются региональные перинатальные центры, основная задача которых сводится к своевременной и высоко специализированной медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным группы высокого риска. В задачу перинатальных центров должны входить не только диагностические и лечебные мероприятия, но и определение дальнейшей судьбы ребенка: выписка домой под регулярный контроль районного невропатолога, перевод в специализированный ста-

ционар и др. .

В целях раннего выявления врожденных ощибок гистогенеза следует обсуждать целесообразность изменения схемы нейровизуальных исследований как у плода, так и у новорожденного ребенка. На наш взгляд, необходимо выделить четыре группы высокого риска.

К первой группе следует отнести женщин, нуждающихся в применении интенсивных мер по сохранению беременности из-за неоднократной угрозы ее самопроизвольного прерывания. Ультразвуковое сканирование позволяет выявлять разнообразные грубые пороки развития плода. Однако дополнительное использование МРТ дает возможность получить более широкую гамму изменений внутренней структуры мозга.

Ко второй группе необходимо отнести недоношенных новорожденных, преждевременное рождение которых может быть следствием эмбриофетопатий, когда имеется сочетание врожденных ошибок морфо-и гистогенеза. Эта группа представляет наибольшие дифференциально-диагностические трудности.

К третьей группе могут быть отнесены доношенные новорожденные с нормальными оценками по шкале Апгар. Особенностью детей этой группы является внезапное ухудшение общего состояния (вялость, отказ от груди, периодически возникающие приступы цианоза, нарушения сердечно-сосудистой деятельности, судорожная готовность или судороги). В основе этих внезапно наступивших расстройств может лежать функциональная недостаточность в силу врожденных ошибок гистогенеза, проявившихся при новых условиях существования. В комплекс обязательных исследований необходимо включать МРТ, а в случае внезапной смерти детей проводить тщательное

гистологическое исследование церебральной коры и других мозговых структур.

Четвертая группа включает детей первого года жизни с задержкой психоневрологического развития, умственной отсталостью и судорогами, являющимися кардинальными симптомами врожденных ошибок гистогенеза.

Принимая во внимание природу возникновения эмбриофетопатий, можно сделать заключение, что в особом внимании нуждаются все новорожденные, рожденные женщинами группы высокого риска. Под постоянным врачебным контролем должны быть новорожденные с периодически возникающими функциональными расстройствами.

Не умаляя диагностической значимости ультразвуковой диагностики в пренатальном периоде и постнатальной жизни, следует подчеркнуть преимущественную роль МРТ и компьютерной томографии в выявлении врожденных ошибок гистогенеза. В региональных перинатальных центрах должна быть обеспечена доступность для новорожденных (доношенных и недоношенных) таких высоких технологий, как МРТ, специальные инкубаторы и др. МРТ и ЭЭГ должны входить в обязательный комплекс диагностических мероприятий в случае неконтролируемых судорожных состояний.

Реальную помощь в выявлении и срочном обследовании могут оказать тщательно собранные и проанализированные данные родословной и акушерского анамнеза. В случае подозрения на врожденный характер патологии необходимо использовать кари-отипирование ребенка и его родителей. Тщательный и разносторонний патоморфологический контроль необходим при наступлении внезапных и неожиданных смертельных исходов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Verity C, Firth H, Constant C. Congenital abnormalities of the central nervous system // J. Neurol. Neurosur. Psychiatry. 2003. Vol. 74. P. 3-10.

2. Rubenstein I., Puelles L. Development of the nervous system. In.: Inborn errors of the development. The molecular basis of clinical disorders of morphogenesis. Oxford: Univer. Press, 2004.236 p.

3. Congenital malformations worldwide. A report from the international clearinghouse for birth defects monitoring system. Amsterdam: Elsevier, 1991. 75 p.

4. Guidelines for the developmental of national programs for monitoring birth defects. WHO, 1993. 59 p.

5. Linnghart I., Baushiri A., Maumon E. et al. Congenital anomalies are an independent risk factor for neonatal morbidity and perinatal mortality in preterm birth // Eur. J. Obstetr. Ginecol. Record. 2000. Vol. 90, № 1. Р. 43-49.

6. Donkelaar H.E, Lammens M, Hori A. Clinical neuroembryology-Development and developmental disordres of the human central nervous system. Springer, 2006. 158 p.

dysmorphology. Perinatal Med. Procedings of the 5 Congr. Barcelona, 2001. P. 36.

8. Clow C.L., Fraser F.C., Laberger C., Scriver C.R. On the application of knowledge to the patient with genetic disease // Prog. Med. Genet. 1973. Vol. 9. Р. 159-213.

9. Division for vital records and health statistics. Birth defects incidence and mortality tables. 2002. 55 р.

10. March of dimes perinatal data Center-Leading categories of birth defects. WHO, 2000. 34 p.

11. Барашнее Ю.И. Перинатальная неврология. Триада-Х, 2005. 638 с.

12. Winter R.M. Analising human development abnormalities // Bioessay. 1996. Vol. 18. Р. 965-971.

13. Wilson G.H. Genomics of human dysmorphogenesis // Am. J. Med. Genet. 1992. Vol. 42. P. 187-199.

14. Davidson E.H. Special mechanism of gene regulation in metazon embryos // Development. 1991. Vol. 113. P. 1-26.

15. Epstein C.J. Human malformations and their genetic basis. Inborn errors of development. The molecular basis of clinical disorders of morphogenesis. Oxford univer. Press, 2004. P. 3-10.

16. Opitz J.M. Blastogenesis and the "Primary field" in human development. New York: Alan R. Liss, Inc. for the national foundation. March of dimes, BD:OAS XXIX (1), 1993. P. 3-37.

17. Демидов В.Н., Стыгар А.М., Воеводин С.М. Ультразвуковая диагностика пороков развития в I триместре беременности // Сов. мед. 1991. № 12. С. 25-28.

18. Воеводин С.М., Барашнев Ю.И. Эхографическая диагностика пороков развития ЦНС у плода и новорожденного. Перинатальная неврология. Триада-Х, 2005. С. 232-249.

19. Пренатальная эхография / Под ред. М.В. Медведева. М. Реальное время, 2005.

20. Демидов В.Н. Ультразвук в диагностике врожденных пороков развития у плода и новорожденного / Новорожденные высокого риска. М.: ГЭОТАР, 2006. С. 255-260.

21. Панов В.О, Волобуев А.И. Магнитно-резонансная томография в пренатальной диагностике врожденных пороков ЦНС у плодов и новорожденных / Новорожденные высокого риска. М.: ГЭОТАР, 2006. С. 261-265.

22. Новорожденные высокого риска. Новые диагностические и лечебные технологии / Под ред. В.И. Кулакова, Ю.И. Барашнева. М.: ГЭОТАР, 2006. 528 с.

23. Барашнев Ю.И. Ключевые проблемы перинатальной неврологии // Акуш. и гинек. 2007. № 5. С. 51-54.

24. Embryos, genes and birth defects / Ed. P. Ferreti, A. Copp, C. Tickl, G. Moor. John Willey and sons, Ltd, 2006. 544 p.

25. Congenital malformations. Evidens-based evaluation and management / Ed. P. Kumar, B. Burton. Mc Graw Hill Medical, 2008. 322 p.

26. Scott F.G. General principles of differentiation and morphogenesis-Inborn errors of development. The molecular basis of clinical disorders of morphogenesis. Oxford univer. Press, 2004. P. 10-25.

27. Lammens M. Neural migration disorders in man // Eur. J. Morphol. 2000. Vol. 38. P. 327-333.

28. Kaufmann W.E., Moser .ff.W.Dendritic anomalies associated with mental retardation // Cereb. Cortex. 2000. Vol. 10. P. 981-991.

29. Buxhoeveden D.P., CasanovaM.F. The minicolumn hypothesis in neuroscience // Brain. 2002. Vol. 125. P. 935-995.

30. BarcovichA.J., KuznickyR.I., Jackson G.D. et al. Classification system for malformation of cortical development. Update 2001. Neurology. 2001. Vol. 57. P. 2168-2178.

31. Ross M.E., Walch C.A. Human brain malformations and theirs lesson for neural migration. // Ann. Rev. Neurosci. 2001. Vol. 24. P. 1041-1070.

32. GuerriniR., SiccaF, ParmegginiL. Epilepsy and malformations ofthe cerebral cortex // Epileptic Disord. 2003. Vol. 9. Supl. 2. P. 59-526.

33. Dubeau F, Tampieri D, Lee N. et al. Periventricular and subcortical nodular heterotopia. A study of 33 patients // Brain. 1995. Vol. 118, P. 1273-1287.

34. Poussaint T.Y., Fax J.W., Dobyns W. B. et al. Periventricular nodular heterotopia in a patient with filamin-1 gene mutation: neuroimaging findings // Pediatr. Radiol. 2000. Vol. 30. P. 748-755.

35. Fox J.W., Lamperti E.D, Eksioglu Y.Z. et al. Mutations in filamin 1 prevent migration of celebral cortical neurons in

human periventricular heterotopia // Neuron. 1998. Vol. 21. P. 1315-1325.

36. Nagano T, Morikulo S., Sato M.Filamin A and FILIP (Filamin A-interactiving protein) regulate cell polarity and motility in neocortical subventricular and intermediate zones during radial migration // S. Neurosci. 2004. Vol. 24. P. 9648- 9657.

37. Battalgia G., Arcelli P., Granata T. et al. Neuronal migration disorders and epilepsy: A morphological analisis of three surgically treated patients // Epilep. Res. 1996. Vol. 26. P. 49-59.

38. Crino P.B., Miyata H., Vinters H.V. Neurodevelopmental disorders as a cause of seizures: Neuropathalogic, genetics and mechanistic considerations // Brain. Pathol. 2002. Vol. 12. P. 212-233.

39. Luhman H.J, Raale K. et al. Chracterization of neuronal migration disorders in neocortical structures: Extracellular in vitro recording // Eur. J. Neurosci. 1998. Vol. 10. P. 3085- 3094.

40. Schuler V., Luscher C, Blanchet C. et al. Epilepsy, hyperalgesia, impaired memory and loss of pre-and postsynaptic GABA в response in mice lacing GABA p1 // Neuron. 2001. Vol. 31. P. 47-58.

41. Hannan A.I., Servotte S, Katsnelson A. et al. Characterization of nodular neuronal heterotopia in children // Brain. 1999. Vol. 122. P. 219-238.

42. Duchowny M, Jayakar P., Levin B. Aberant neural circuits in malformations of cortical development and focal epilepsy // Neurology. 2000. Vol. 55. P. 423-428.

43. Palmini A., Naim J., Avanzini G. Balb T. et al. Terminology and classification of the cortical dysplasias // Neurology. 2004. Vol. 62. P. 52-58.

44. Crino P.B., Miyata H., Vinters H.V. Neurodevelopmental disorders as a cause of seizures: Neuropathalogic, genetics and mechanistic considerations // Brain. Pathol. 2002. Vol. 12. P. 212-233.

45. White B, Hua Y., Scheithauer B. et al. Selective alterations in glutamate and GABA receptor subunit mRNA expression in dysplastic neurons and giant cell in cortical tuber // Ann. Neurol. 2001. Vol. 49. P. 6-78.

46. Porter B.E., Brooks-Kayal A., Golden J.A. Disorders of cortical development and epilepsy // Arch. Neurol. 2002. Vol. 59. P. 361-365.

47. Epstein C.J. The new dysmorphology: application of insight from basis development biology to the understanding of human birth defects // Proc. Nath. Acad. Sci. USA. 1995. Vol. 92. P. 8566-8573.

48. Барашнев Ю.И., Розанов А.В., Петрова Л.А. и др. Роль ги-поксически-травматических повреждений головного мозга в формировании инвалидности с детства // Рос. вестн. перинатол. и педиат. 2006. № 4. С. 41-46.

49. Барашнев Ю.И, Розанов А.В., Волобуев А.И. Панов В.О. Инвалидность с детства: недифференцированная патология нервной системы и роль аномалий развития мозга // Рос. вестн. перинатол. и педиат. 2005. № 3. С. 43-50.

50. Барашнев Ю.И, Розанов А.В., Петрова Л.А. и др. Врожденные пороки развития головного мозга, выявляемые у плодов и новорожденных // Рос. вестн. перинатол. и пе-диат. 2005. № 6. С. 9-12.

Причиной эмбриопатии могут явиться наследственные генетические нарушения, инфекционные заболевания, интоксикация ядами, недостаток кислорода, лучевые и другие болезнетворные влияния, передаваемые от матери зародышу. Эмбриопатии приводят к нарушению формирования органов зародыша и являются причиной пороков развития органов и частей тела, самопроизвольных абортов.

Для предотвращения эмбриопатии важна охрана здоровья женщины в первые месяцы беременности (см. Антенатальная охрана плода).

Эмбриопатии (от греч. embryon - утробный плод, зародыш и pathos - страдание, болезнь) - болезни эмбриона, возникающие в период эмбриогенеза - основной примитивной закладки важнейших органов.

Эмбриогенез начинается с середины первого месяца и кончается третьим месяцем внутриутробной жизни (рис.).

Патология пренатального периода по Гертлеру (схема): I - патология прогенеза; II-V- патология зародыша (1-280-й день): II - патология периода бластогенеза (1 -15-й день); III - патология периода эмбриогенеза (16-75-й день); IV-патология фетального периода (76-280-й день); V - патология развития плаценты (15-280-й день). 1-яичник; 2 - яичко; 3 - эмбриобласт; 4 - трофобласт; 5- амнион; 6 - эмбрион; 7 - хорион; 8 - плод; 9 - плацента.

Любое повреждающее эмбрион влияние вызывает либо его гибель, либо нарушение процессов формообразования, называемое пороком развития. Следовательно, эмбриопатии проявляются в форме пороков развития органов или частей тела зародыша. Кроме морфологически выраженных пороков развития, наблюдаются и функциональные нарушения органов и систем (ферментативного и обменного характера). Такие функциональные эмбриопатии могут выявляться в течение дальнейшей жизни индивидуума.

Пользуясь данными эмбриологии, можно судить, до известной степени точно, о времени возникновения эмбриопатии, так как орган наиболее чувствителен в момент наивысшей митотической активности формирующих его тканевых зачатков. Основным определяющим моментом в возникновении того или иного порока развития является время, когда вредящий агент оказал свое действие на эмбрион; например, различные агенты (лучевая энергия, диабет у матери) могут приводить к возникновению одного и того же порока развития (анэнцефалии), если их влияние имело место на 3-й неделе жизни эмбриона. Однако исключить роль особенностей самого вредящего агента нельзя, так как несомненное значение имеет тропизм этого агента к тем или иным тканям эмбриона (например, вирус краснухи поражает преимущественно тканевую закладку хрусталика, молочных зубов, внутреннего уха, сердца; вирус эпидемического гепатита - закладку печени и желчных ходов).

Причины, вызывающие эмбриопатию, могут быть эндогенные (генотипические) и экзогенные (различные влияния со стороны организма матери). Тератогенный эффект различных экзогенных влияний зависит от генетических особенностей того или иного субъекта. Так, в эксперименте на животных генетически разных штаммов количество пороков развития, полученных под влиянием экзогенных воздействий, неодинаково.

О частных формах эмбриопатий человека пока известно еще очень мало. Среди эмбриопатий вирусного происхождения наиболее полно изучена рубеолярная эмбриопатия, которая в зависимости от срока заболевания матери краснухой выражается в пороках развития глаза, внутреннего уха, сердца, зубных зачатков. Предполагают, что тератогенным эффектом обладают также вирусы гриппа, эпидемического гепатита, полиомиелита, Коксаки, цитомегалии.

Диабетическая эмбриопатия наблюдается в 3- 12% случаев у детей, матери которых страдают диабетом; при этом возникают атрезии кишечника, пороки сердца, пороки развития конечностей, черепа и анэнцефалия.

Лучевые эмбриопатии человека изучены мало. У жителей Хиросимы и Нагасаки, пострадавших от атомной бомбы, имели место выкидыши, рождение недоношенных плодов или плодов с функциональными нарушениями; заметного же увеличения пороков развития не наблюдалось.

Лекарственные эмбриопатии широко изучены в эксперименте. Установлен тератогенный эффект сульфаниламидов, некоторых антибиотиков (тетрациклина, террамицина, ауромицина), гормонов (кортикостероидов, инсулина), цитостатиков (аминоптерин), витаминов. Получила известность талидомидная эмбриопатия, имевшая место в Западной Германии после применения талидомида беременным женщинам. При этом дети рождались с пороками развития конечностей. Некоторые исследователи указывают на тератогенное действие хинина (пороки развития невральной трубки, конечностей). В отношении других лекарственных эмбриопатий человека достоверных сведений пока мало.

Прогноз эмбриопатии важнейших органов неблагоприятный для жизни. В некоторых случаях возможно хирургическое вмешательство. Решающее значение имеет профилактика - ограждение беременной женщины (особенно в первые недели беременности) от всевозможных вредных влияний, включая в применение активной лекарственной терапии. Необходимо иметь в виду, что эмбриопатия может комбинироваться с фетопатией (см.). В этих случаях требуется активная терапия новорожденного, если возможно, специфического характера. См. также Пороки, развития.

Внутриутробный период жизни - это прежде всего период реализации генетической программы развития. Он протекает в условиях особой защищенности, тем не менее это не исключает влияния патогенных факторов на развивающийся организм. Повреждающее действие может проявиться на любом этапе раннего онтогенеза, но особенно в так называемые критические периоды.

Критические периоды - это узловые точки развития, когда после очередной стадии определяются дальнейшие пути становления всего зародыша или отдельных его зачатков, вступление их в новый этап морфогенеза. Эти периоды характеризуются высокой метаболической активностью в соответствующих зачатках и повышенной их чувствительностью к действию повреждающих факторов.

Различают два основных критических периода:

1. первая неделя, заканчивающаяся имплантацией. Включает переход зародыша от стадии дробления к дифференцировке на три зародышевых листка;

2. закладка органов, в том числе плаценты - так называемый период плацентации и большого органогенеза (3 - 8 нед).

Все нарушения внутриутробного развития делятся в зависимости от его периодизации. Следует заметить, что еще до оплодотворения, во время гаметогенеза, могут возникать различные нарушения (так называемые гаметопатии ), влияющие впоследствии на формирование образовавшегося организма.

Из нарушений собственно внутриутробного развития можно выделить следующие:

1. Бластопатии . Они формируются в 1-15-е сутки развития зародыша (бластоцисты), когда он после оплодотворения спускается по трубе в матку, находится в ней примерно 3 сут. и в начале 2-й недели развития имплантируется. В это время происходит дробление зародыша, т. е. образование эмбриобласта, формирование трофобласта и дифференцировка на три зародышевых листка.

2. Эмбриопатии . К ним относятся нарушения, возникающие с периода дифференцировки эмбриобласта до конца закладки органов (16 сут - 12 нед ).

3. Фетопатии . Нарушения развития плода. Выделяют патологию раннего фетогенеза, характеризующегося образованием тонких структур до достижения жизнеспособности плода (12 нед - 7 мес ), и нарушения позднего фетогенеза, когда идет становление функций плода и одновременно старение плаценты (с 7 мес до родов ).

Причины нарушений внутриутробного развития могут быть разделены на 3 основные группы:

Неполноценность половых клеток или гаметопатии : гаметопатии могут быть результатом наследственных дефектов, влияния патогенных факторов внешней среды и нарушений в организме матери. При участии в оплодотворении неполноценных половых клеток образуется зигота, которая чаще всего погибает или дает аномальный плод.

Патогенные факторы внешней среды . Они являются причиной бластопатий, эмбрио- и фетопатий. К ним относятся недостаток кислорода, ионизирующая радиация, нарушения питания матери, инфекционные, химические и термические агенты, лекарственные препараты, психоэмоциональные факторы, нарушающие адаптацию матери к беременности.Из биологических факторов наибольшую опасность представляют вирусы, особенно краснухи, кори, гриппа, проникающие в плод через неповрежденную плаценту и вызывающие тератогенные и мутагенные эффекты. Из заболеваний плода, вызываемых простейшими, наиболее известен токсоплазмоз.

Болезни матери. На первых этапах внутриутробного развития решающим фактором может быть генитальная патология матери, а именно недостаточность яичников и повреждение эндометрия, что нарушает процессы имплантации. При поражении отдельных органов и систем материнского организма могут оказаться измененными функции гомологических структур у плода. Причиной нарушения со стороны внутриутробно развивающегося организма может быть также иммунная агрессия матери по отношению к нему.

В процессе внутриутробного развития организма меняется характер его реакций на действие патогенных факторов:

· Ранним стадиям эмбриогенеза присуща лишь альтерация. Поэтому все патогенные воздействия вызывают только повреждение, нарушение процессов формообразования, задержку развития организма или отдельных органов, а задержку темпов роста и дифференцировки различных тканевых компонентов и формирование уродств.

· У плодов уже наблюдается пролиферация, но сосудистый компонент воспалительной реакции еще проявляется слабо. Воспаление и иммунологическая реактивность не сформированы даже к рождению и становление их продолжается в постнатальном периоде.

· В позднем фетогенезе плод болеет в основном как взрослый организм, но с некоторыми особенностями: любой патологический процесс в любом органе в этот период приводит к нарушению еще не завершенной дифференцировки тканей этого органа; инфекционный процесс всегда носит генерализованный характер; процесс регенерации, начиная с раннего фетогенеза, идет с выраженной гиперпродукциеймезенхимальных элементов, что приводит к фиброзу органов.

Влияние любых патогенных факторов в конкретной стадии развития приводит к однотипным нарушениям - аномалиям тех структур, которые в данный момент имеют наибольшую чувствительность к повреждению, т. е. проходят свой критический период.

В зависимости от силы воздействия патогенного фактора плод реагирует на него по-разному:

1. при чрезмерном воздействии наблюдается общее торможение развития функциональных систем, приводящее к гибели плода или появлению грубых форм патологии;

2. при влиянии факторов средней силы отмечается перезревание функциональных систем плода, участвующих в компенсации нагрузки, и недоразвитие других (так называемая физиологическая незрелость);

3. при слабых воздействиях наступает "физиологический стресс", тренирующий адаптационные возможности плода.

Бластопатии. После оплодотворения начинается реализация генетической программы развития зародыша, результат которой зависит как от полноценности гамет , так и от условий реализации .

Условия могут изменяться по двум причинам. Во-первых, вследствие патогенного влияния факторов среды, препятствующего расхождению хромосом в клетках. Это проявляется в нарушении формирования осей и общего плана строения зародыша. Не имея механизмов регенерации, зародыш при этом отвечает на повреждение образованием дополнительного целого организма или его части в форме свободных и сращенных близнецов, циклопией, тератомой и т. д. Во-вторых, задержка процесса имплантации препятствует развитию зародыша и часто приводит к его гибели.

Эмбриопатии. Особенностями периода эмбриогенеза являются формирование плаценты и большинства органов развивающегося организма. Нарушение плацентации и, следовательно, становления системы мать - плод приводит к гибели либо резкой задержке общего развития эмбриона и снижению его жизнеспособности. Нарушение органогенеза проявляется пороками развития отдельных органов (мозга, глаза, сердца и т. д.).

Фетопатии. В плодный период, когда органогенез в основном уже закончен, патогенные факторы вызывают нарушение развития тех органов и систем, которые еще продолжают свое формирование - ЦНС, эндокринной, половой, сердечно-сосудистой, системы соединительной ткани. Отдельная группа нарушений в этом периоде представлена последствиями персистирования (замедление обратного развития) эмбриональных структур (например, мочевого протока - урахуса), когда они своевременно не исчезают, либо сохранением первоначального расположения некоторых органов (например, крипторхизм).

Патология плодного периода в значительной степени связана с нарушениями системы мать - плод. Если нарушается кровообращение в плаценте и вслед за этим все ее функции (дыхательная, трофическая, защитная, выделительная, гормонообразующая), то развивается универсальный синдром вторичной плацентарной недостаточности. Это приводит, как и в случае нарушения плацентации, к снижению трофики плода, его физиологической незрелости (так называемые неспецифические фетопатии).

Если же вследствие соматических заболеваний у матери страдает функция только какого-то определенного органа, у плода в силу системной организации его взаимоотношений с матерью изменяется функция гомологического органа (специфические фетопатии). Так, женщины с заболеваниями сердца нередко рождают детей с пороками данного органа. Предполагают иммунные механизмы этого поражения.

Снижение функции отдельных эндокринных желез в материнском организме вызывает у плода преждевременное компенсаторное усиление активности тех же желез. Если это усиление достаточно выражено, то оно может нарушать нормальный ход системогенеза, в результате чего новорожденное потомство будет иметь одновременно признаки незрелости одних органов и систем и гиперфункции других. Такая досрочная активация приводит в последующем к истощению преждевременно развившейся функции и ее недостаточности после рождения (особенно в пубертатном периоде). Примером подобных нарушений может быть гиперплазия инсулярного аппарата у ребенка, мать которого была больна диабетом. Последствиями этого являются гипогликемия, большая масса тела ребенка, ряд тератогенных проявлений в виде поражения костно-мышечной, сердечнососудистой систем, ЦНС, раннее развитие диабета.