О том, что такое тазовое предлежание плода, или ТПП, вероятно, слышали многие, но что именно имеется в виду? В медицинской практике встречаются многие случаи, одни из них происходят чаще, а другие - достаточно редко. Беременность здесь не является исключением - сколько необычных родов было принято акушерами, что впору можно сочинить целый роман, причем в нескольких томах.
Но тема нашей статьи касается именно положения ребенка накануне родов. Коснемся того, каким оно должно быть и какими последствиями грозит его неправильная позиция. А также разберем особенности положения вниз ногами, что можно сделать в этом случае.
Беременность представляет собой сложный физиологический процесс, предсказать течение которого невозможно. До определенного момента времени ребенку в утробе матери свободно, и он может плавать, как ему захочется. Однако по мере его развития он подрастает, и места становится все меньше. В связи с этим он занимает определенное положение и остается в таком состоянии до самых родов.
В некоторых случаях ребенок до 35 недель может несколько раз сменить свое положение в матке, которое в медицинской практике именуется неустойчивым. Однако к более позднему сроку он занимает определенную позицию, и в большинстве случаев его голова при этом направлена вниз. Это зовется головным предлежанием. Но иногда он может принять положение ножками вниз, что, в свою очередь, зовется тазовым (или ножным) предлежанием, что нежелательно. Ниже для наглядности есть фото тазового предлежания.
Специалисты в области акушерства и гинекологии подобное положение ребенка считают патологией, поскольку это усложняет протекание не только самой беременности, но и непосредственно родов. Зачастую это становится одной из основных причин отклонений в детском развитии.
Существует теория, согласно которой имеется зависимость между развитием вестибулярного аппарата ребенка и его позицией в матке. Поскольку этот орган равновесия на ранних сроках беременности пока еще только на стадии развития, то патологию диагностировать невозможно. Выявить ее у ребенка можно лишь после его рождения.
До наступления 33-34 недели ребенок может активно и беспрепятственно двигаться. В этом случае тазовое положение выявляется у 35% беременных. Что касается предродового периода, то подобного рода патология встречается у 4% беременных женщин.
Что характерно, как и у практически каждого заболевания, у тазового предлежания имеется несколько видов, причем каждый из них подразделяется еще на подвиды. К ягодичному предлежанию относятся следующие:
У ножного предлежания на один подвид больше:
Как отмечают многие специалисты, тазовое предлежание плода на 32 неделе беременности считается самым опасным, поскольку может спровоцировать выпадение пуповины либо конечностей ребенка. Не исключается также и асфиксия при родах. Если размер таза женщины отличается внушительными размерами, то при простом ягодичном предлежании в ходе родов осложнений не возникнет.
Зачастую врачи не в состоянии выяснить, по какой именно причине ребенок принимает нежелательное положение перед родами. Тем не менее некоторые факторы выделить можно. С точки зрения современной медицины к ним можно отнести генетическую предрасположенность. Иными словами, если будущая мама сама родилась в таком положении, то и ее дети могут родиться таким же образом. В то же время эта теория пока мало изучена, хотя многие акушеры в последнее время тоже придерживаются именно ее.
Установить точную причину тазового предлежания ребенка очень трудно. Практически всегда найдется одно или два обстоятельства, ведущие к этому. То, какую именно позу принимает ребенок, зависит от множества факторов, причем как в отношении плода, так и его мамы. Рассмотрим для начала так называемые материнские причины, а потом коснемся некоторых особенностей развития плода.
Среди основных причин неправильного предлежания ребенка в утробе матери - отклонения в развитии детородного органа. К характерным из них можно отнести седловидную матку, двурогую матку и удвоение детородного органа. В некоторых случаях такие патологи выявляются именно во время беременности.
Не редкостью является и миома матки. В частности, речь идет о больших размерах доброкачественной опухоли, что чисто на механическом уровне создает препятствие для переворота ребенка вниз головкой. Не менее серьезную опасность представляют миоматозные узлы, которые прорастают в полость матки.
Еще одна причина тазового предлежания ребенка - это снижение тонуса матки и ее сократительной способности. Такое состояние характерно для тех женщин, которые уже рожали, причем не единожды, и в их анамнезе зафиксированы случаи абортов или процедуры выскабливания. У тех женщин, которым прошлось делать кесарево сечение (КС) либо миомэктомию, остаются рубцы. В результате сократимость средней мышечной оболочки стенки матки снижается, и ребенку сложнее принять «удобную» позу.
Предлежание плаценты тоже играет важную роль. Под этим понимают которое может быть полным или частичным. При нормальных условиях зев должен быть свободен, а плацента - располагаться не ниже 7 см от внутреннего зева. Его перекрытие создает ограничение по растяжению нижней части матки. У ребенка также мало возможностей для необходимого переворота.
Причиной тазового предлежания плода может явиться длина пуповины. И если она короткая - меньше 40 см, то чисто механически это тоже создает проблемы для перемещения плода в полости матки. Но если ее длина находится в пределах нормы, то не исключены случаи самопроизвольного обвития пуповиной. Нередко это может произойти на сроке беременности от 23-й до 24-й недели. В этом случае ребенок не может выполнить переворот по причине механического натяжения петли пуповины.
В некоторых случаях причина тазового положения плода может заключаться в многоводии или маловодии.
При многоводии из-за увеличения количества околоплодной жидкости создаются предпосылки к многократной смене положения плода в полости детородного органа. В течение всего периода беременности ребенок рискует принять позу вниз ногами. Но, помимо этого, есть и другой не менее опасный риск: пуповина может обвиться не только вокруг тела ребенка, но и шеи.
При маловодии количество околоплодной жидкости, наоборот, снижено, что тоже создает помехи для свободного передвижения плода в полости матки и приводит к тазовому предлежанию. У него просто нет возможности принять необходимое и единственно правильное положение - головкой вниз.
Здесь же можно рассмотреть один интересный случай, когда ожидается появление не одного малыша, а нескольких. Речь идет о многоплодной беременности. При двойне практически всегда один ребенок располагается как нужно (голова направлена вниз), а у другого книзу обращен уже таз. То же самое касается и тройни.
Опять-таки, это обусловлено ограничением пространства в полости матки. С рождением первого малыша родовые пути расширяются, в результате этого проблем с продвижением второго ребенка не возникает.
При анатомическом сужении таза либо деформации костей у женщины плоду тоже довольно трудно принять нужную позу. Такая особенность в анатомии женщины может наступить вследствие травм или перенесенного какого-либо заболевания. Зачастую его провоцирует рахит, туберкулез костей или же выраженный сколиоз.
Самая главная сложность при тазовом предлежании - кесарево сечение, лишь в некоторых случаях можно обойтись без него. Но об этом немного позднее, а пока, как и было обещано, затронем те особенности внутриутробного развития ребенка, из-за которых он не может принять нужное положение. Прежде всего, это касается пороков развития плода, причем они должны иметь выраженный характер.
К примеру, бывает увеличение щитовидной железы либо же случаи гидроцефалии, когда голова ребенка превышает допустимые размеры. К счастью, такая аномалия встречается довольно редко, а обнаружить ее не составит труда с помощью УЗИ. А данное исследование, как известно, отличается высокой достоверностью. И если подобный или какой-либо другой случай с яркой выраженностью диагностируется, принимается решение о прерывании беременности в связи с медицинскими показаниями.
Если размеры плода маленькие, то он свободно может «барахтаться» в утробе матери, как ему вздумается. Обычно это может говорить о задержке внутриутробного развития.
К каким осложнениям может привести нежелательное положение ребенка? Может, все не так плохо, как кажется, и роды при тазовом предлежании пройдут гладко? Тут сразу стоит уточнить, что поза ребенка, при которой у него ноги направлены вниз, таит в себе серьезную опасность, причем не одну. В большинстве случаев именно ножное предлежание провоцирует угрозу преждевременных родов. Помимо этого, может развиваться гестоз или фетоплацентарная недостаточность.
В результате это негативным образом влияет на формирование многих систем организма, включая нервную и эндокринную. Также такие состояния нередко служат причиной снижения количества околоплодных вод, гипоксии плода, нарушения его развития.
Только этим все далеко не ограничивается, до родов при тазовом предлежании плода могут быть и следующие случаи:
Однако это все может грозить плоду еще в утробе матери. Но если риск преждевременных родов миновал, то после появления ребенка ему становится очень трудно адаптироваться к окружению. Многие отзывы о тазовом предлежании это подтверждают. Антистрессовая устойчивость заметно снижена.
Тем не менее, каждой беременной женщине необходимо учитывать, что ножное предлежание плода на сроке до 34-35 недель еще не является патологией.
Самостоятельно определить тип ТПП довольно сложно, тем не менее есть единственно достоверный признак - это толчки, которые ощущаются лишь в области низа живота, тогда как в других отделах они выражены меньше или вообще отсутствуют. Еще один признак, по которому можно судить о ТПП, - это сердцебиение ребенка. При головном предлежании оно четко выслушивается ниже пупка, в то время как при обратном положении плода работа сердца ощущается на одном уровне с пупком либо выше него.
Как показывает практика, многие беременные женщины даже не подозревают о ТПП, лишь в ходе проведения диагностических исследований выявляется тазовое предлежание плода на неделе 32-й или на другом сроке. Вдобавок, как теперь уже понятно, аномальное положение ребенка отрицательным образом сказывается на нем. Поэтому необходимо планово посещать женскую консультацию и не отказываться от необходимого обследования.
Чтобы установить точное положение ребенка в полости матки, применяют несколько способов:
При наружном осмотре врач ощупывает живот будущей матери для определения смещения головки ребенка относительно дна матки. Она в этом случае располагается выше нормы. Также выявляют и прочие признаки ТПП. Однако в некоторых случаях пальпация живота не даст результата. Это касается тех женщин, которые отличаются более полным телосложением либо хорошо развитыми брюшными мышцами. Также сюда можно отнести двойную беременность, повышенный тонус матки.
В ходе исследования влагалища можно обнаружить мягкое и крупное образование непосредственно у низа детородного органа, коим являются ягодицы ребенка.
Окончательно убедиться в точности диагноза и необходимости проведения кесарева при тазовом предлежании можно при помощи УЗИ. Помимо ягодичного предлежания, данное исследование позволит выявить и прочие признаки:
В некоторых случаях врач может назначить дополнительное обследование наподобие допплерографии и КГТ. Это позволит установить функциональное состояние ребенка.
Что остается делать женщине, если обнаружено, что ее ребенок занял нежелательную позицию, а до родов остается немного? Неужели нет никакого выхода?! Не стоит отчаиваться! Как известно, ребенок самостоятельно принимает нужно положение, готовясь к родам, что обычно происходит с наступлением 5-го месяца беременности.
Но если в ходе планового обследования на более позднем сроке (более 35 недель) он по-прежнему находится ножками вниз, необходимо принимать меры. Только впадать в панику не следует, так как стресс не идет на пользу ни малышу, ни самой матери. К тому же пока время еще есть.
Помимо регулярных посещений гинеколога и прочих нужных обследований на предмет тазового предлежания плода, что делать можно еще? Следует соблюдать режим дня. В частности, необходим полноценный и спокойный сон, в течение дня надо больше отдыхать, избегать стрессовых ситуаций. А что касается питания, то необходимо придерживаться дробного рациона. То есть принимать пищу небольшими порциями, но часто в течение дня.
Особенности ТПП таковы, что при нехарактерном положении ребенка в утробе матери нужно пристальнее следить за протеканием беременности. С приходом 38-39 недели ей будет предложена госпитализация в клинику с целью определить дату и метод родоразрешения. Само обследование состоит из нескольких плановых пунктов:
На основе полученных данных в ходе этих исследований выбирают тот или иной способ родоразрешения.
Что еще может помочь в ситуации тазового предлежания? Как перевернуть ребенка, чтобы не было опасных последствий?
Для этого существует целый комплекс упражнений:
Все эти плода необходимо выполнять именно в том порядке, в каком они приведены выше. В этом случае мышцы будут плавно включаться в работу, что позволит избежать резкой перегрузки организма. В том случае, когда ребенок повернулся как нужно, следует продолжать выполнять лишь последнее упражнение в качестве профилактики до самых родов. По мнению многих специалистов, эффективность такого метода составляет 75%.
В тех случаях, когда на 38-й неделе беременности ситуацию не удалось исправить, женщина направляется в стационар и, в зависимости от ситуации, вбирается оптимальный способ родоразрешения. Это могут быть естественные роды, к чему стремится каждая мама, или же хирургическое вмешательство (кесарево сечение).
Оба способа отличаются своими показаниями. Поводами для кесарева при тазовом предлежании могут служить:
Естественные роды могут пройти без осложнений, если:
В том случае, когда выбор будущей матери пал на естественные роды при тазовом предлежании, женщине необходима специальная подготовка. Для этого назначается прием седативных и общеукрепляющих препаратов, включая спазмолитики. При этом врач должен контролировать курс медикаментозной терапии! В подготовке нуждается и шейка матки. Это проводится с помощью специальных инъекций и гелей, которые вводят во влагалище. Но если шейка матки по-прежнему закрыта, то проводится операция.
Неправильное положение ребенка в полости матки не является приговором - женщина может родить, согласно природным законам. Однако при существующей угрозе как в отношении матери, так и ребенка, ничего не остается, как прибегнуть к КС.
Тазовая патология - это тот случай беременности, когда многое зависит от действий не только самой женщины, но и медицинского персонала. Задача акушеров-гинекологов заключается в неусыпном и постоянном контроле за пациенткой, назначении полезных и специальных упражнений. Результатом таких совместных действий станет рождение здорового ребенка.
Ну и самое главное - не стоит впадать в панику, если врач поставил неутешительный диагноз - "тазовое предлежание". Что делать в этом случае, подскажет специалист. Также каждой будущей матери стоит читать полезную информацию не только касательно темы данной статьи, но и как протекает беременность в целом. Недаром есть одна хорошая поговорка: предупрежден - значит, вооружен!
Тазовое предлежание - это такое предлежание, при котором над входом в малый таз находится тазовый конец плода, а у дна матки – головка плода.
Тазовые предлежания относятся к патологическому акушерству, а роды в тазовом предлежании – к патологическим.
Классификация:
а) чисто ягодичные (неполные) – ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища, т.е. согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица;
б) смешанные ягодичные (полные) – ко входу в таз обращены ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнутыми в голеностопных суставах, плод в позе «на корточках».
а) полные – ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах;
б) неполные – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, располагается выше; встречаются чаще, чем полные;
в) коленные – ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз.
Факторы, способствующие возникновению тазовых предлежаний:
а) Материнские причины: аномалии развития матки; опухоли матки; узкий таз; опухоли таза; снижение или повышение тонуса матки; многорожавшие женщины; рубец на матке.
б) Плодовые причины: недоношенность; многоплодие; задержка внутриутробного развития; врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия); неправильное членорасположение плода; особенности вестибулярного аппарата у плода.
в) Плацентарные причины: предлежание плаценты; маловодие или многоводие; короткая пуповина.
Диагностика тазового предлежания.
1. Диагноз тазового предлежания ставят в 32-34 нед. беременности, т. к. после 34 нед. положение плода как правило фиксируется.
2. При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема по Леопольду:
а) первым приемом определяется: более высокое стояние дна матки; в дне матки пальпируется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко смещенная от средней линии живота вправо или влево;
б) при третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию;
в) при четвертом приеме предлежащая часть обычно до конца беременности находится над входом в малый таз.
3. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях выслушивается выше пупка, иногда на уровне пупка, справа или слева (в зависимости от позиции). Позиция и виды позиции определяются по спинке (как при головном предлежании).
4. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании:
а) через передний свод влагалища при беременности прощупывается объемная мягковатой консистенции предлежащая часть (в отличие от округлой плотной головки плода)
б) в родах можно пропальпировать копчик, седалищные бугры, ножки плода при смешанном ягодичном и ножном предлежаниях.
Дифференциально-диагностические отличия стопы и ручки: у ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстает и не обладает большой подвижностью; отличия колена и локтя: у колена имеется округлая подвижная надколенная чашечка.
5. В диагностике тазовых предлежании большое значение имеет ультразвуковое сканирование, которое позволяет определить не только предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень ее зрелости, количество вод, аномалии развития плода и др.
Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании плода (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода):
головка согнута (угол больше 110°);
головка слабо разогнута (поза военного) – I степень разгибания (угол от 100° до 110°);
головка умеренно разогнута – II степень разгибания (угол от 90° до 100°);
чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») – III степень разгибания (угол меньше 90).
Положение головки плода наиболее четко определяется при УЗИ. Клиническими признаками разгибания головки плода являются несоответствие размеров головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими), расположение головки в дне матки, наличие выраженной шейно-затылочной борозды.
6. При записи ЭКГ плода желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании.
7. При амниоскопии можно установить характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины.
8. При необходимости используют рентгенографию.
Течение беременности и родов при тазовых предлежаниях.
Осложнения тазового предлежания:
а) В первой половине беременности: угроза прерывания беременности; ранний гестоз
б) Во второй половине беременности: угроза прерывания беременности; преждевременные роды; гестоз различной степени тяжести; обвитие пуповины; маловодие; гипотрофия плода; предлежание плаценты; преждевременная отслойка плаценты
в) В родах: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; выпадение петель пуповины и мелких частей; слабость родовой деятельности; нарушение маточно-плацентарного кровообращения и развитие гипоксии у плода; увеличение частоты инфицирования оболочек, плаценты, матки и плода; вколачивание ягодиц в таз; поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фиксируется под лобковым симфизом – головка разгибается: возникает угроза гипоксии, травмы плода и матери; запрокидывание ручек и разгибание головки (три степени: I – ручка запрокинута кпереди от ушка, II – на уровне ушка и III – кзади от ушка плода); сдавление пуповины; гипоксия плода; травматизация плода; травмы у матери: разрывы шейки матки, влагалища и промежности; гипотоническое кровотечение в последовом периоде.
При тазовых предлежаниях увеличивается также частота врожденных аномалий развития плода, среди которых наблюдаются: анэнцефалия, гидроцефалия, врожденный вывих бедра, пороки ЖКТ, дыхательных путей, ССС, мочевыводящей системы.
Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях:
1. Вставление ягодиц (сжатие и опускание их, l. intertrochanterica находится в одном из косых размеров).
2. Внутренний поворот ягодиц (начинается при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза, заканчивается в плоскости выхода, когда l. intertrochanterica становится в прямом размере выхода).
3. Боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Образуется точкафиксации между нижним краем лона и крылом подвздошной кости передней ягодицы. Происходит боковое сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе, рождение задней ягодицы, а затем передней в прямом размере. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.
4. Внутренний поворот плечиков (из косого размера в прямой) и связанный с ним наружный поворот туловища. Плод рождается до пупка, затем до нижнего угла лопаток. Переднее плечико устанавливается под лоном, образуется точка фиксации между плечиком (на границе верхней и средней трети) и лонным сочленением матери.
5. Боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника – с этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.
6. Внутренний поворот головки затылком кпереди (стреловидный шов переходит в прямой размер выхода из малого таза, подзатылочная ямка фиксируется под лоном).
7. Сгибание головки вокруг точки фиксации. Последовательно рождаются подбородок, рот, нос, темя и затылок.
При ножных предлежаниях биомеханизм родов тот же, только первыми из половой щели показываются не ягодицы, а ножки плода.
Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается больше на одной из ягодиц: при первой позиции – на левой ягодице, при второй – на правой. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ.
При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, которые становятся отечными и сине-багровыми.
Вследствие быстрого рождения последующей головки не происходит ее конфигурации, и она имеет округлую форму.
Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях.
Тазовое предлежание, диагностируемое до 28 недель беременности, требует только выжидательного наблюдения. У 70% повторнородящих и 30% первородящих беременных поворот на головку происходит спонтанно до родов и в небольшом проценте во время родов.
Мероприятия, направленные на изменение тазового предлежания на головное:
1) К омплекс гимнастических упражнений в сроки 29-34 недели беременности. Самый простой комплекс упражнений: беременная, лежа на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3-4 раза. Занятия проводят 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в течение первой недели. Положительный эффект наблюдается в 76,3% случаев.
Противопоказания: заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, болезни печени и почек, поздние токсикозы беременных, явления угрозы прерывания беременности, кровяные выделения из влагалища, рубец на матке, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению.
2) Н аружного профилактического поворота плода на головку по Архангельскому. Операция наружного поворота требует соблюдения ряда условий: выполняется в стационаре в сроки 32-34 недели беременности (однако в последнее время предлагается проводить поворот после 36-37 нед.) при достаточном количестве околоплодных вод под контролем УЗИ; необходим мониторный контроль за сердечной деятельностью плода до поворота и в течение часа после его выполнения; обязательным является назначение β-миметиков для снижения тонуса матки.
Противопоказания: угроза прерывания беременности, узкий таз, возраст первородящей более 30 лет, бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе, отсутствие хорошей подвижности плода, поздний гестоз, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, маловодие и многоводие, многоплодие, пороки развития плода, рубец на матке, пороки развития матки и придатков, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути.
В случае отсутствия эффекта от корригирующей гимнастики и наружного поворота необходима госпитализация беременной в стационар в сроке 38 недель беременности.
Выбор способа родоразрешения при тазовом предлежании плода зависит от возраста женщины, срока беременности, состояния и предполагаемой массы плода, степени разогнутости головки плода, размеров малого таза, «зрелости» шейки матки, сопутствующей экстрагенитальной патологии, осложнений данной беременности.
Тактика родоразрешения (определяется до родов):
спонтанное начало родов и родоразрешение через естественные родовые пути;
родовозбуждение в срок или до срока родов;
кесарево сечение в плановом порядке.
Для выбора способа родоразрешения все клинические данные и результаты, полученные, при объективных методах исследования, целесообразно оценивать по бальной шкале прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода.
Оценка ведется по 12 параметрам от 0 до 2 баллов. Если сумма баллов равняется 16 и более, то роды можно вести через естественные родовые пути.
Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода.
Параметр |
Балл |
||
0 |
1 |
2 |
|
Срок беременности |
37-38 нед и более 41 нед | ||
Предполагаемая масса плода, г |
4000 и более | ||
Разновидность тазового предлежания |
Смешанное |
Чисто ягодичное |
|
Положение головки плода |
Чрезмерно разогнутая |
Умеренно разогнутая |
Согнутая |
«Зрелость» шейки матки |
«Незрелая» |
«Недостаточно зрелая» |
«Зрелая» |
Состояние плода |
Хроническое страдание |
Начальные признаки страдания |
Удовлетворительное |
Размеры малого таза, см: Прямой входа Поперечный входа Прямой полости Межостный Битуберозный Прямой выхода |
Менее 11,5 |
Более 12,0 |
Ведение родов через естественные родовые пути предполагает в первом периоде родов профилактику несвоевременного разрыва плодного пузыря и выпадение мелких частей и пуповины плода (строгий постельный режим; укладывание на тот бок, куда обращена спинка, т.е. соответствующий позиции плода).
При развившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см показано введение обезболивающих и спазмолитических средств.
В родах обязательно проведение мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельностью матки. Для оценки динамики родового процесса необходимо вести партограмму.
Необходимо проводить профилактику гипоксии плода по Николаеву, использовать 1% раствор сигетина (2 ml), курантил 0,5% раствор (2 ml), галаскорбин (0,5 г), кокарбоксилазу (0,05 г).
После из лития околоплодных вод следует выслушать сердцебиение плода и произвести влагалищное исследование для исключения или подтверждения выпадения, мелких частей и пуповины. Выпавшую петлю пуповины можно попытаться заправить при чисто ягодичном предлежании плода, если попытка не удалась – необходимо выполнить кесарево сечение.
Важными задачами является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и лечение их (окситоцин, простагландины).
Во втором периоде родов с профилактической целью показано введение окситоцина или простагландина капельно внутривенно. К концу II периода родов для предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 1,5% раствора ганглерона, 1,0 мл 1% р-ра сульфата атропина или другие спазмолитические средства.
При прорезывании ягодиц необходимо произвести эпизиотомию.
Во избежание прижатия головкой плода пуповины после рождения туловища до нижнего угла лопатки дальнейшее рождение плода не должно длиться более 5 минут. При этом из-за несвоевременного вмешательства могут возникнуть такие осложнения, как запрокидывание ручек, спазм внутреннего зева, образование заднего вида, гипоксия плода.
Показания к кесареву сечению при тазовых предлежаниях: переношенная беременность, отсутствие биологической готовности к родам при доношенной беременности, анатомически узкий таз, аномалии развития половых органов, масса плода более 3500 г и менее 2000 г, выраженная хроническая гипоксия плода, чрезмерное разгибание головки плода, отягощенный акушерский анамнез, длительное бесплодие, возраст первородящей старше 30 лет, предлежание пуповины, предлежание и отслойка плаценты, рубец и аномалии развития матки, тяжелые формы гестоза, экстрагенитальная патология, двойня при тазовом предлежании первого плода и др.
Акушерские пособия при тазовых предлежаниях плода.
1. Р учное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова. К нему приступают в момент прорезывания ягодиц, рождающиеся ягодицы поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода. Основная цель – способствовать нормальному членорасположению плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для чего большими пальцами их удерживают прижатыми к туловищу плода. Остальные 4 пальца располагают на крестце плода. По мере рождения плода руки передвигают по туловищу к задней спайке роженицы. В косом размере туловище рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс устанавливается в прямом размере. В этот момент целесообразно направить ягодицы на себя, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги переднего плечика. Для рождения задней ручки плод снова приподнимают кпереди. Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятельности и рождается самостоятельно.
2. Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова . При этом методе ножки плода удерживались во влагалище до полного раскрытия маточного зева.
При затруднениях, возникших во время рождения плечевого пояса, а тем более при запрокидывании ручек следует перейти к освобождению ручек и головки плода при помощи классического ручного пособия . Последнее применяется также при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях плода. Начинать оказание этого пособия следует после рождения плода до нижнего угла передней лопатки. Первой освобождается задняя ручка плода, причем одноименная рука акушера вводится со стороны спинки плода, два пальца ее скользят по плечу, достигая плечевого сгиба. Туловище плода, отведенное в сторону, противоположную позиции при достижении локтевого сгиба, выводят в срединное положение, нажимая на локтевой сгиб, умывательным движением из половой щели выводят ручку. Ладонями обеих рук вместе с освобожденной ручкой охватывают с боков туловище плода «лодочкой» и вращательным движением поворачивают так, чтобы передняя ручка перешла из-под лона в заднее положение. При этом спинка должна пройти под лоном, чтобы сохранить передний вид. Аналогично освобождают вторую ручку.
3. Выведение головки по Морисо-Левре-Лашапелль : плод усаживают в позу «наездника» на левую руку акушера, головка плода в это время переходит в прямой размер. Средний палец левой руки вводят в ротик плода и легким нажатием на нижнюю челюсть обеспечивают сгибание головки. Указательный и средний пальцы второй руки захватывают вилкообразно плечевой пояс плода сверху (осторожно, ключицы!). Этой же рукой производят тракции на себя и вниз (до появления волосистой части головки и образования точки фиксации между подзатылочной ямкой и лоном), а затем вверх.
4. Извлечение плода за ножку применяют при неполном ножном предлежании. Для этого ножку (обычно переднюю) захватывают руками, причем большие пальцы должны располагаться по длине голени, а остальные пальцы - охватывать ее спереди. Таким образом, вся голень лежит как бы в шине, что предотвращает ножку от перелома. Затем производят тракции вниз. По мере рождения ножку захватывают как можно ближе к половой щели. Из-под симфиза появляется область переднего пахового сгиба и крыло подвздошной кости. Эта область и фиксируется под симфизом для того, чтобы могла прорезаться задняя ягодица. Для этого захваченное обеими руками переднее бедро сильно поднимают кверху. Рождается задняя ягодица и с ней выпадает задняя ножка. После рождения ягодиц руками обхватывают плод таким образом, чтобы большие пальцы были на крестце, а остальные - обхватывали паховые складки и бедра. Во избежание повреждения органов брюшной полости нельзя при тракциях смешать руки на живот. Тракциями на себя извлекают туловище до нижнего угла передней лопатки и приступают сначала к освобождению ручек, а затем головки, так как это делается при классическом ручном пособии при тазовых предлежаниях.
5. Извлечение плода за обе ножки. Если плод находится в полном ножном предлежании, извлечение начинают с обеих ножек. Для этого каждую ножку захватывают одноименной рукой так, чтобы большие пальцы лежали вдоль икроножной мышцы плода, а остальные охватывали голень спереди. По мере извлечения обе руки акушера должны постепенно скользить по ножкам вверх, находясь все время вблизи вульвы. Дальнейшее прорезывание ягодиц, извлечение туловища, ручек и головки происходит так же, как и при извлечении плода за одну ножку.
6. Извлечение плода за паховый сгиб . Необходимыми условиями для этой операции являются: полное раскрытие маточного зева, соответствие размеров плода размерам малого таза, нахождение ягодиц на тазовом дне. При высоком стоянии ягодиц и достаточной их подвижности чисто ягодичное преллежание переводят в неполное ножное путем низведения ножки, а затем извлекают плод. Извлечение за паховый сгиб до пупочного кольца производится указательным пальцем, введенным в паховый сгиб. Тракции производят во время потуги по направлению книзу. Для усиления тракиий руку, производящую операцию, захватывают другой рукой в области запястья. При этом помощник надавливает на дно матки. Переднюю ягодицу извлекают до нижнего края лобкового симфиза. Подвздошная кость плода становится точкой фиксации. Затем вводят палец второй руки в задний паховый сгиб и выводят заднюю ягодицу. После этого акушер располагает оба больших пальца рук вдоль крестца плода, обхватывая остальными пальцами его бедра, и извлекает плод до пупочного кольца. После рождения ягодиц операция идет так же как при извлечении плода за ножки.
Течение и ведение третьего периода родов не отличается от такового при головном предлежании.
Послеродовой период у большинства родильниц протекает нормально.
Прогноз для плода менее благоприятен, чем при головных предлежаниях в плане ближайших и отдаленных последствий.
Многие беременные накануне родов узнают о тазовом предлежании плода - таком положении, когда ребенок лежит в утробе ягодицами или ножками вперед. Что делать в этом случае и можно ли перевернуть ребенка, поговорим в этой статье.
Как правило, сама женщина редко самостоятельно определяет неправильное расположение ребенка. Есть всего несколько косвенных признаков тазового предлежания:
Даже опытные врачи при обычном осмотре женщины, особенно с излишней жировой прослойкой в области живота, не всегда определяет такое патологическое положение.
Как правило, в таких спорных ситуациях ясность вносит ультразвуковое обследование. На УЗИ четко видно, какая часть плода находится ближе к выходу.
Как правило, наибольшее число спонтанных или индуцированных поворотов на головку происходит в сроках 35-37 недель. Перевороты позже 37 недели случаются достаточно редко из-за больших размеров плода и уменьшения количества околоплодных вод. Проще говоря, чем больше срок беременности и вес малыша, тем сложнее ему совершить поворот на 180 градусов в тесном пространстве.
Разработаны специальные комплексы упражнений и гимнастика, которые могут поспособствовать повороту ребенка в правильное положение. Все они, так или иначе, основаны на максимальном расслаблении матки и передней брюшной стенки.
Если женщине показалось, что малыш все-таки повернулся в правильное положение, необходимо туго зафиксировать его бандажом. Еще лучше будет после этого совершить спокойную пешую прогулку.
В первую очередь, не паниковать и не расстраиваться. Важно не прекращать упражнения и верить в «покладистость» вашего ребенка. Бывают случаи, хоть и нечасто, когда ребенок самостоятельно переворачивается за день-два до родов или с первыми схватками.
Если же малыш «упорствует», возможно, этому есть объективные причины:
Еще сотню лет назад, когда кесарево сечение производилось крайне редко и являлось очень опасной операцией, активно использовались различные методы поворота плода в родах. Это были очень сложные внутриматочные манипуляции, требовавшие огромного опыта и умелых рук врача. Теперь осложненному течению таких родов предпочитают простую и малотравматичную операцию кесарева сечения.
Тазовое предлежание считается патологическим, естественные роды с ним возможны, но при ряде условий:
Беременные, у которых ребенок находится в тазовом предлежании, накануне родов выделяются в особую группу акушерского риска и направляются на дородовую госпитализацию в роддом. Там консилиум врачей оценит все вышеперечисленные факторы, готовность родовых путей к родам, состояние и настроение женщины и решит, каким способом лучше родоразрешить конкретную пациентку.
Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для сайт
Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях плода требует глубоких знаний и высокого профессионального мастерства для оказания квалифицированной помощи пациентке и плоду.
Частота тазовых предлежаний в течение последних нескольких десятков лет остается постоянной и составляет в среднем 3-5 %.
Классификация
Различают ягодичные и ножные предлежания.
Классификация тазовых предлежаний обусловлена особенностями биомеханизма родов при каждом типе, а также разным объемом предлежащей части, за которой следует туловище и головка плода. Если при небольших размерах плода в чисто ягодичном предлежаний, нормальных размерах таза роженицы роды через естественные родовые пути возможны без осложнений, то при смешанном и ножном предлежаний прогноз для здоровья и жизни новорожденного значительно ухудшается.
Ножное предлежание плода является наиболее неблагоприятным вследствие частого возникновения в родах таких осложнений, как асфиксия, выпадение петель пуповины и мелких частей плода.
Причины тазовых предлежаний плода
Причины формирования тазовых предлежаний плода разнообразны, многочисленны и все еще до конца не изучены. К ним относятся следующие из нижеперечисленных.
Препятствия к установлению головки плода во входе в малый таз при:
Патологический гипертонус нижнего сегмента матки и снижение тонуса ее верхних отделов. При этом головка плода как наиболее крупная и плотная часть тела отталкивается от входа в таз и занимает положение в верхней части полости матки. Подобные нарушения сократительной активности матки в IIIтриместре беременности могут быть обусловлены дистрофическими изменениями миометрия вследствие перенесенных воспалительных процессов, неоднократных выскабливаний, многократных беременностей и осложненных родов.
Кроме того, на изменение тонуса матки оказывает влияние нарушение баланса между симпатическим и парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса последнего вследствие нейроциркуляторной дистонии, невроза, переутомления перенесенного стресса и т. д.
Отрицательное влияние на сократительную активность миометрия оказывает и рубец на матке, в том числе и после кесарева сечения.
Повышенная подвижность плода при:
Ограничение подвижности плода при:
В значительном числе наблюдений отмечено, что у тех пациенток, которые сами родились в тазовом предлежаний, имеет место аналогичная ситуация во время настоящей беременности. Эти факты могут свидетельствовать в пользу наследственной предрасположенности тазового предлежания. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Возможно повторное образование тазового предлежания при последующей беременности в том случае, если продолжают действовать те же факторы, что и при предыдущей.
В целом ряде случаев бывает достаточно сложно установить очевидную причину тазового предлежания плода. С другой стороны, нередко имеет место сочетание воздействия нескольких факторов.
К факторам риска по формированию тазовых предлежаний относят:
Течение беременности при тазовых предлежаниях чаще, чем при головном, сопровождается различными осложнениями. Наиболее типичными среди них являются:
Эти осложнения нередко сопровождаются гипоксией и задержкой развития плода, аномальным количеством околоплодных вод, обвитием пуповины.
При тазовых предлежаниях отмечены также определенные особенности развития плода и функций фетоплацентарного комплекса, отличные от таковых при головном предлежании.
В 33-36 нед начинается отставание в степени созревания продолговатого мозга плода, которое отчетливо проявляется к 37-40 нед. Имеет место перицеллюлярный и периваскулярный отек. Повышается активность нейросекреторных клеток фетального гипофиза.
У плода при тазовых предлежаниях происходит преждевременное истощение функции коркового вещества надпочечников и системы гипоталамус - гипофиз, что снижает адаптационные реакции плода. Тазовые предлежания плода характеризуются комплексом вегетативной дисфункции, при которой отмечаются нарушение регуляторных механизмов, повышенное напряжение высших вегетативных центров, смещение баланса в сторону активации симпатической части, снижение антистрессовой устойчивости и защитно-приспособительных возможностей плода.
В фетальных яичниках и яичках при тазовых предлежаниях нередко обнаруживают расстройства гемодинамики (венозный стаз, мелкоточечные кровоизлияния), а также отек ткани, гибель части герминогенных клеток, что в дальнейшем проявляется патологией гонад (гипогонадизм, олиго- или азооспермия и др.).
Частота врожденных аномалий развития при тазовых предлежаниях почти в 3 раза выше, чем при головном. Среди них встречаются пороки развития центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата.
По данным допплерометрии, отмечается более частое и более выраженное нарушение МПК. Наиболее вероятно, что это обусловлено нарушением тонуса миометрия и дискоординацией сокращений между дном, телом и нижним сегментом матки.
Происходит также и структурная перестройка системы плодово-плацентарного кровотока, что характеризуется увеличением площади просвета артерий пуповины наряду с уменьшением емкости артериальной сети плодовой части плаценты. Более чем в половине наблюдений выявляются морфологические признаки хронической ФПН.
Со стороны функционального состояния плода при тазовых предлежаниях также выявляются некоторые особенности. Имеет место более высокая частота сердцебиений, что, вероятно, обусловлено повышением тонуса симпатической части вегетативной нервной системы. В 2-3 раза чаще встречаются патологические формы ДДП. Снижена двигательная активность плода, что проявляется укорочением ее эпизодов и наличием в основном только изолированных движений конечностями. Более чем в половине наблюдений тонус плода снижен, что в целом ряде случаев характеризуется разгибанием головы. Наиболее выраженные изменения отмечаются при смешанном ягодичном и ножном предлежании.
При физиологическом течении беременности, приспосабливаясь к форме матки, плод устанавливается головкой вниз к 22-24 нед. Однако это положение остается неустойчивым еще 11-13 нед. В течение этого периода сократительная деятельность матки отличается несинхронностью, высокой частотой и малой амплитудой, разнонаправленным сокращением отдельных участков матки. Такой тип сокращений сохраняет запирательную функцию внутреннего зева матки, способствует оптимизации миометрального и маточно-плацентарного кровотока. Плод многократно, даже в течение дня может менять свое положение. Окончательно плод устанавливается предлежащей частью над входом в малый таз к 35-й неделе. К этому времени в коре большого мозга беременной формируется родовая доминанта, и сократительная деятельность матки приобретает синхронный характер; преобладает тонус симпатической части вегетативной нервной системы над парасимпатической. Это способствует повышению функциональной активности дна и тела матки. Усиливаются сокращения продольно и косо расположенных гладкомышечных пучков с одновременным расслаблением поперечных, циркулярных и спиралеобразных пучков миометрия. Если к 34-35-й неделе плод устанавливается в тазовом предлежаний, то с высокой долей вероятности следует предполагать и роды в тазовом предлежаний.
Следовательно, формулировка диагноза "тазовое предлежание плода" целесообразна именно к этому сроку беременности, так как более ранняя диагностика может быть ошибочной и будет вводить в заблуждение беременную, ее родственников и других консультантов по смежным специальностям, наблюдающих данную пациентку, создавая излишнюю эмоциональную напряженность.
Диагностика тазовых предлежании прежде всего основывается на данных наружного акушерского и влагалищного исследования.
Для тазовых предлежании характерно более высокое стояние дна матки над лобком, не соответствующее сроку беременности.
При наружном исследовании определяется предлежащая ко входу в таз крупная неправильной формы мягковатой консистенции малоподвижная часть, не способная к баллотированию. В дне матки определяется крупная, круглая, твердая, подвижная, баллотирующая часть (головка плода).
Сердцебиение отчетливее выслушивается на уровне или выше пупка справа или слева в зависимости от позиции.
Влагалищное исследование. При чисто ягодичном предлежании ощущается мягковатая объемная часть, на которой определяется паховый сгиб, крестец и копчик. Нельзя пытаться установить пол плода путем пальпации наружных половых органов из-за опасности их повреждения и возникновения патологических форм дыхательных движений. При большой родовой опухоли, отечных вколоченных ягодицах последние можно спутать с головкой.
При смешанном ягодичном и ножном предлежании определяются стопы плода, которые отличаются от ручки наличием пяточного бугра и коротких пальцев, расположенных на одной линии.
Распознавание ножных предлежании обычно не представляет затруднений. Часто ягодичное предлежание следует дифференцировать от лицевого и лобного. При выпадении мелких частей плода нужно отличать ручку от ножки.
Позицию и вид при тазовом предлежании устанавливают по расположению крестца и спинки плода, а также межвертельной линии (linea inter-trochanterica). Так же, как и при головном, при тазовых предлежаниях различают передний и задний вид, первую и вторую позицию плода. В конце беременности ягодицы плода стоят поперечным размером над одним из косых размеров входа в таз.
Для уточнения диагноза следует использовать УЗИ. С помощью эхографии возможно определение не только самого тазового предлежания, но и в целом ряде случаев его вида. Неоценимую помощь в диагностике тазовых предлежании плода оказывает трехмерная эхография.
Важно определить положение головки плода и степень ее разгибания (голова разогнута слабо, умеренно или имеет место чрезмерное разгибание). К разгибанию головы могут приводить те же самые причины, которые приводят к тазовым предлежаниям (аномалии развития плода, миома матки, аномалии развития матки, обвитие пуповины вокруг шеи и т. д.). Кроме того, на фоне гипоксии и ФПН может быть снижен тонус плода, что также является одной из частых причин разгибания головы плода не только при тазовых, но и при головном предлежании. Чрезмерное разгибание головы плода может привести к таким серьезным осложнениям в родах, как травма мозжечка, шейного отдела спинного мозга и другим повреждениям.
О состоянии плода позволяют судить и результаты функциональной оценки с помощью эхографии, данные допплерографии, КТГ и компьютерной КИГ.
Ведение беременных при тазовых предлежаниях плода в женской консультации
У пациенток, отнесенных к группе высокого риска по формированию тазовых предлежании плода, следует проводить профилактические мероприятия по предупреждению нарушений сократительной деятельности матки, развитию ФПН, нормализации функции нервной системы.
Беременной необходим щадящий режим, полноценный ночной сон, дневной отдых. Особое внимание уделяют сбалансированному рациональному питанию в целях профилактики крупного плода.
С 22-24-й недели назначают курсы спазмолитических препаратов (но-шпа) в половинной лечебной дозе 4-5 дней в неделю.
Распределение беременных по типам функционирования вегетативной нервной системы позволяет дифференцированно подходить к психопрофилактической подготовке к родам, индивидуальному психотерапевтическому воздействию, применению аутогенной тренировки.
Проводят обучение произвольной мышечной релаксации, контролю за тонусом мускулатуры, снятию нервной возбудимости, активизации внимания и овладению собственными эмоциями.
При выявленном тазовом предлежании плода с 35-й недели (а в группе риска с 30-й недели) рекомендуется применение комплексов корригирующей гимнастики, основанных на изменении тонуса мышц передней брюшной стенки и матки, для перевода тазового предлежания в головное.
С этой целью беременная, лежа на твердой жесткой поверхности, 3-4 раза через каждые 10 мин попеременно поворачивается на правый и левый бок. Упражнения повторяют 3 раза в день перед едой в течение 7-10 дней.
Наружный профилактический поворот плода на головку, предложенный Б. Л. Архангельским, нередко приводит к таким осложнениям, как: преждевременная отслойка плаценты, вскрытие плодных оболочек, преждевременные роды, разрыв матки, острая гипоксия плода, травма плода и др. Противопоказаниями для выполнения наружного профилактического поворота являются: угроза прерывания беременности, узкий таз, возраст первородящих старше 30 лет, бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе, рубец на матке, предлежание плаценты, крупный плод, обвитие пуповины, аномальное количество околоплодных вод.
Относительно высокий процент неудач профилактического поворота, опасность серьезных осложнений и достаточно широкий круг противопоказаний, многие из которых и являются причиной тазовых предлежаний, ограничивают применение этого пособия в широкой акушерской практике.
Принимая во внимание особенности течения беременности при тазовых предлежаниях плода, на этапе наблюдения этих беременных в женской консультации следует более тщательно оценивать состояние плода и фетоплацентарного комплекса с привлечением современных методов диагностики (УЗИ, допплерометрия, КТГ).
В женской консультации следует проводить профилактику гестоза, преждевременных родов, перенашивания беременности.
Ведение беременных при тазовых предлежаниях плода в стационаре
Беременную с тазовым предлежанием плода госпитализируют в акушерский стационар в 38- 39 нед для полного обследования, определения срока родов, выбора оптимального метода родоразрешения и подготовки к родам.
В рамках обследования беременных в стационаре проводят следующие мероприятия.
Важно установить тип тазового предлежания плода, а также степень разгибания головки плода. При I степени разгибания (головка слабо разогнута) угол между позвоночником и затылочной костью плода составляет 100-110°; при II степени разгибания (головка умеренно разогнута)-угол 90-100°; при III степени разгибания (чрезмерное разгибание) - угол меньше 90°. Своевременно распознать разгибательный тип расположения головки и ручек плода очень важно, так как при этом возможно их запрокидывание в периоде изгнания. Целесообразно также определить пол плода. Плоды мужского пола значительно хуже переносят стресс родов. Более точная информация может быть получена при использовании трехмерной эхографии или МРТ.
Для определения реактивности сердечно-сосудистой системы плода используют КТГ. Метод компьютерной КИГ позволяет оценить адаптационно-компенсаторные возможности плода и его антистрессовый потенциал.
Важным моментом ведения беременных с тазовыми предлежаниями является предупреждение перенашивания беременности, которое сопровождается нарушением морфофункционального состояния фетоплацентарного комплекса. Происходит нарушение основных функций плаценты, что обусловливает "незрелость" шейки матки к родам и повышает риск развития аномалий родовой деятельности. У переношенного плода нарастают явления гипоксии. Головка плода теряет способность к конфигурации из-за плотности костей черепа, узости швов и родничков. Повышается опасность травмы головного мозга плода.
Необходима своевременная диагностика и соответствующая терапия гестоза и ФПН. В этих случаях снижаются адаптационно-компенсаторные возможности плода, который значительно хуже переносит родовой стресс.
Выбор способа родоразрешения при тазовых предлежаниях плода
После проведения обследования в индивидуальном порядке решают вопрос о выборе способа родоразрешения, который зависит от:
Кесарево сечение
Выбор в пользу абдоминального родоразрешения требует весьма осторожного подхода, так как расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях еще не является гарантией улучшения характера перинатальных исходов. Во время операции плод может получить родовую травму, так как при его извлечении применяют приемы, сходные с экстракцией плода за тазовый конец, которые используют при ведении родов через естественные родовые пути. В значительной степени риск травмы плода при кесаревом сечении увеличивается при недоношенном или крупном плоде, разогнутом положении его головы, при несвоевременном излитии околоплодных вод, при недостаточном операционном доступе. Кроме того, увеличивается также и риск материнской заболеваемости и смертности после операции.
Оптимальная частота кесарева сечения, которая прямо взаимосвязана со снижением перинатальной смертности, составляет 60-70 %. Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев сами по себе тазовые предлежания не являются показаниями к кесареву сечению. Однако достаточно часто имеет место сочетание с различными осложняющими факторами. Принимая во внимание, что роды при тазовом предлежании относятся к разряду патологических, в этих ситуациях существенно осложняется их течение и исход, что и заставляет решать вопрос в пользу кесарева сечения.
Абдоминальное родоразрешение в плановом порядке при тазовых предлежаниях даже без сопутствующих осложнений показано при:
Опасность ножного предлежания заключается в том, что после излития околоплодных вод ножки, а затем ягодицы и туловище плода начинают быстро продвигаться вперед по родовому каналу при недостаточно еще сглаженной и раскрытой шейке матки. При этом головка плода как более плотная и крупная часть не в состоянии пройти через недостаточно раскрытый или спазмированный шеечный зев, что приводит к асфиксии и травме плода или к его смерти. Кроме того, при попытке извлечения задержавшейся головки может произойти разрыв шейки матки или нижнего сегмента.
Во время родов исходное разгибательное положение головы еще больше усугубляется, нарушается биомеханизм родов, что приводит к травме плода (поражение шейного отдела позвоночника, разрыв намета мозжечка, мозговые кровоизлияния, образование субдуральных гематом).
При заднем виде тазового предлежания также нарушается биомеханизм родов, так как переносица упирается в лобковый симфиз (при согнутой голове), а при разгибании головы над симфизом задерживается подбородок и головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания. Эти обстоятельства приводят к существенному замедлению течения второго периода родов и как следствие - к асфиксии, травме плода и даже к его смерти.
Следует заблаговременно определить группу беременных с тазовыми предлежаниями плода, у которых имеются показания для выполнения кесарева сечения в плановом порядке. К этим показаниям относят:
Предлежание мошонки плода. Прикосновение при влагалищном исследовании, механическое раздражение, возникающее при продвижении плода, рождение мошонки при высокорасположенных ягодицах и ножках, термическое и болевое раздражение вызывают преждевременное дыхание и аспирацию околоплодными водами, которые часто содержат меконий. Отмечено, что у мальчиков, рожденных в тазовом предлежании через естественные родовые пути, впоследствии часто имеет место бесплодие из-за травмы яичек в родах. К сожалению, при тазовых предлежаниях не всегда удается до родов достоверно определить пол плода с помощью эхографии. Тем не менее, если выявлен плод мужского пола и имеются другие отягощающие обстоятельства при тазовых предлежаниях, то целесообразно решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения в плановом порядке. В случае ведения родов через естественные родовые пути следует избегать затяжного течения второго периода родов. Необходимо по возможности быстро и бережно извлечь плод с последующим оказанием соответствующей помощи новорожденному.
Роды через естественные родовые пути
К благоприятной акушерской ситуации, при которой роды можно вести через естественные родовые пути, относят:
Если решен вопрос о ведении родов через естественные родовые пути, то беременной следует провести комплекс дородовой подготовки, включающий спазмолитики, седативные и общеукрепляющие препараты, витамины. Назначение этих препаратов необходимо для улучшения функции фетоплацентарного комплекса, профилактики аномалий родовой деятельности и послеродовых кровотечений.
При "незрелой" или "недостаточно зрелой" шейке матки накануне родов для подготовки организма к родам наиболее физиологически обоснованным является применение препаратов на основе простагландина Е2, которые вводят в шеечный канал или во влагалище в виде геля (препидил, простин Е2). При отсутствии эффекта от подготовки шейки матки к родам пациентку следует родоразрешить путем кесарева сечения в плановом порядке.
Особенности течения и ведения родов при тазовых предлежаниях плода
Роды при тазовых предлежаниях плода определенным образом отличаются от таковых при головном предлежании и относятся к разряду патологических. В этой связи такие роды следует вести как категорию высокого риска по развитию перинатальной патологии, применяя профилактические мероприятия по предупреждению возможных осложнений.
Первый период
Одной из важных задач в первом периоде родов при тазовых предлежаниях является сохранение целости плодного пузыря до полного или почти полного открытия шейки матки. С этой целью роженица должна соблюдать постельный режим, располагаясь на боку, соответствующем позиции плода (на стороне спинки плода).
Роды ведут под постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью КТГ. Следует принимать во внимание, что при тазовых предлежаниях плода имеется ряд особенностей реактивности его сердечно-сосудистой системы.
Для правильной оценки динамики родов следует вести партограмму (графическое изображение динамики раскрытия шейки матки и продвижения плода).
В активную фазу первого периода родов (раскрытие шейки матки от 3-4 до 8 см) скорость раскрытия шейки матки наибольшая и составляет в среднем 1,2 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих. Оптимальная частота схваток составляет 3-5 за 10 мин. Если скорость не соответствует данному показателю, следует ожидать отклонения от нормального течения родов.
Фаза замедления (открытие от 8 до 10 см), при которой происходит ретракция шейки матки вокруг предлежащей части плода, характеризуется некоторым замедлением раскрытия шейки матки (1 см/ч) и одновременным синхронным продвижением плода.
При открытии шейки матки на 8 см тазовый конец плода должен находиться в плоскости широкой части малого таза, а при полном открытии - на тазовом дне.
Средняя оптимальная продолжительность родов у первородящих с тазовым предлежанием плода составляет от 6 до 14 ч, а у повторнородящих - от 4 до 12 ч.
При открытии шейки матки на 4 см (активная фаза родов) для профилактики аномалий родовой деятельности начинают внутривенное капельное введение спазмолитиков (но-шпа 4-6 мл в 400 мл 5 % раствора глюкозы).
Каждые 2-3 ч проводят профилактику гипоксии плода путем внутривенного введения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и МПК (40 мл 40 % раствора глюкозы, кокарбоксилаза 100 мг, сигетин 1-2 мл 1 % раствора, агапурин или трентал - 5 мл).
В родах при тазовых предлежаниях с целью предотвращения родового стресса для роженицы и плода и для профилактики аномалий сократительной деятельности матки обязательным является обезболивание, которое начинают в активную фазу родов при открытии шейки матки на 3-4 см. Для обезболивания родов возможно использование опиоидных анальгетиков, как правило, в сочетании со спазмолитиками (но-шпа), реланиумом или димедролом.
Рекомендуется также использование эпидуральной анестезии, которая обладает не только выраженным анальгетическим эффектом, но и способствует регуляции родовой деятельности, релаксации мышц тазового дна и защите плода от травмы. Ведение родов при использовании эпидуральной анестезии требует тщательного контроля за сократительной активностью матки. В целом ряде случаев при использовании этого метода обезболивания возникает слабость родовой деятельности, что требует применения утеротонических препаратов.
В том случае, если роженица с тазовым предлежанием плода поступила в стационар с уже начавшейся родовой деятельностью, необходимо:
В родах при тазовых предлежаниях плода частота осложнений превышает таковую при головном предлежании. Раскрытие шейки матки происходит более медленно даже при целом плодном пузыре. Ягодицы долго стоят над входом в таз. Не образуется пояс прилегания, разделяющий воды на передние и задние. Эти обстоятельства могут приводить к развитию наиболее типичных осложнений для первого периода родов при тазовых предлежаниях плода. К этим осложнениям относятся:
При несвоевременном излитии околоплодных вод, которое возникает в 40-60 % наблюдений из-за отсутствия разграничения их на передние и задние, воды изливаются полностью, что в свою очередь является предпосылкой для выпадения петли пуповины или мелких частей плода, создает условия для инфицирования плода и развития хориоамнионита в родах.
После того как излились околоплодные воды, необходимо выяснить акушерскую ситуацию, выполнив влагалищное исследование, и исключить или подтвердить выпадение петель пуповины и мелких частей плода. В последнем случае следует пересмотреть тактику ведения родов в пользу кесарева сечения.
При полной готовности шейки матки к родам, дородовом излитии околоплодных вод, вполне удовлетворительном состоянии плода можно выждать 2-3 ч, пока самостоятельно разовьется родовая деятельность. В противном случае следует приступить к родовозбуждению.
При дородовом излитии вод возможно несколько вариантов дальнейшего развития событий.
Раннее излитие околоплодных вод (на фоне начавшейся родовой деятельности) может повлечь за собой выпадение мелких частей плода и петель пуповины, способствует развитию вторичной слабости родовой деятельности, затяжному течению родов и ухудшению состояния плода. При этом следует уточнить акушерскую ситуацию путем выполнения влагалищного исследования, определить состояние плода, ввести спазмолитики, провести лечение гипоксии плода и решить вопрос об экстренном абдоминальном родоразрешении.
Аномалии родовой деятельности могут быть обусловлены "незрелостью" шейки матки, несвоевременным излитием околоплодных вод, пороками развития матки, исходным нарушением тонуса матки, миомой матки, нерациональным ведением родов, образованием клинически узкого таза. При слабости родовой деятельности проводят соответствующую терапию утеротоническими препаратами при соблюдении необходимых условий (контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки). Родостимуляцию проводят при открытии шейки матки более чем на 5 см. При меньшем открытии и развитии слабости сократительной деятельности матки роды в интересах плода необходимо закончить путем кесарева сечения.
Если не наблюдается эффекта от введения утеротонических препаратов в течение 2-3 ч или состояние плода ухудшается, то дальнейшая родостимуляция нецелесообразна, и также необходимо решить вопрос о родоразрешении в пользу кесарева сечения.
Особую опасность для плода при тазовых предлежаниях представляет дискоординация родовой деятельности. Консервативное ведение родов в данной ситуации следует считать неприемлемым вследствие нарастания тяжести гипоксии, увеличения продолжительности родов и безводного промежутка.
Само образование тазовых предлежаний, характер течения родов и их биомеханизм таковы, что плод испытывает гипоксию в значительно большей степени, чем при головном предлежаний. Объективно оценить состояние плода позволяет интранатальная КТГ. При возникновении острой гипоксии плода в родах при тазовых предлежаниях необходимо выполнить кесарево сечение в экстренном порядке.
Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, как правило, те же, что и при головном предлежаний. Однако, учитывая специфичность характера родов при тазовых предлежаниях плода, при возникновении этого осложнения необходимо произвести абдоминальное родоразрешение.
Таким образом, показаниями для выполнения кесарева сечения в экстренном порядке в первом периоде родов при тазовых предлежаниях плода являются:
Второй период
Во втором периоде родов при полном открытии шейки матки тазовый конец плода должен находиться на тазовом дне. С этого момента начинаются потуги.
Рождение плода при тазовых предлежаниях состоит из 4 этапов:
Различают шесть моментов биомеханизма родов при тазовых предлежаниях плода, наиболее полно с физиологической точки зрения отражающих процесс изгнания. Однако существуют некоторые отличия в зависимости от вида тазового предлежания.
Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу и образует точку фиксации. Задняя ягодица устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию, обращенному выпуклостью кзади в соответствии с изгибом оси таза. Ведущая точка расположена на передней ягодице.
Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода за счет точки фиксации, которой является крыло подвздошной кости плода, обращенное кпереди, и точки опоры - нижний край лобкового симфиза. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового симфиза окончательно выходит передняя ягодица. При смешанном ягодичном предлежании ягодицы плода рождаются вместе с ножками или позже, когда туловище родится до пупка. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается несколько кпереди.
Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лобковую дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.
Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. Благодаря поступательному движению плода под действием родовых сил происходит рождение плечевого пояса и ручек.
Пятый момент - внутренний поворот головки. Головка плода вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в итоге которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка - под лобковым симфизом, образуя при этом точку фиксации.
Шестой момент - сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки. Последовательно над промежностью выкатываются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Головка прорезывается малым косым размером, как и при затылочном предлежании Реже наблюдают прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению промежности и обычно к ее разрыву.
Следует отметить, что при чисто ягодичном предлежании ножки, вытянутые вдоль туловища, затрудняют необходимое боковое сгибание плода, препятствуя приспособлению плода к изгибу родового канала, что создает предпосылки для травмы позвоночника.
Биомеханизм родов при ножных предлежаниях плода
Механизм родов при ножном предлежании плода отличается от описанного тем, что первыми из половой щели показываются не ягодицы, а ножки плода (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя.
Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на одной из ягодиц (при первой позиции - на левой, при второй - на правой). При ножном предлежании родовая опухоль расположена на ножках. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ.
Конфигурации головки плода не происходит из-за ее быстрого рождения и она имеет округлую форму.
Пока плод не родится до пупка, роды ведут выжидательно, так как форсирование родов и потягивание за тазовый конец приводит к нарушению членорасположения плода, запрокидыванию ручек и разгибанию головки плода.
Роженица лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, которые упираются в подставки. Такое положение позволяет поддерживать хорошую потужную деятельность, что является важным условием ведения периода изгнания при тазовых предлежаниях плода. Для усиления потуг и уменьшения угла наклона таза рекомендуется прижимать руками бедра к животу. Это особенно важно в конце периода изгнания, так как уменьшенный угол наклона таза способствует более легкому прохождению головки.
Во втором периоде родов важным является контроль за состоянием плода. Необходимо осуществлять медикаментозную защиту плода путем внутримышечного введения фентанила 0,05- 0,1 мг, седуксена 10 мг, димедрола 10 мг. Сердцебиение выслушивают и фиксируют в истории родов через каждую потугу. Однако более объективным является непрерывный кардиомониторный контроль. В периоде изгнания при тазовых предлежаниях плода может наблюдаться учащение его сердцебиений в связи с раздражением внутренностных нервов из-за сдавления ножками животика плода, и это служит показанием к экстренному родоразрешению. Физиологическим при тазовых предлежаниях является также и выделение мекония, который выдавливается из кишечника в процессе продвижения плода по родовому каналу.
Для блокады полового нерва и расслабления мышц тазового дна проводят пудендальную анестезию (0,5-1 % раствор новокаина 10 мл или 1 % раствор лидокаина 10 мл). Этот метод обезболивания не влияет на сокращения матки, но облегчает рождение плода и позволяет безболезненно выполнить рассечение промежности.
При прорезывании тазового конца выполняют срединно-латеральную эпизиотомию. Рассечение промежности уменьшает препятствие со стороны Бульварного кольца для рождающегося плода, снижает риск травмы плода и развития асфиксии, способствует ускорению второго периода родов, предупреждает разрыв промежности, облегчает выполнение ручных пособий.
Для профилактики спазма шейки матки необходимо внутривенно вводить спазмолитики (но-шпа 2,0-4,0). Для усиления сократительной деятельности матки и профилактики слабости родовых сил следует начать внутривенное капельное введение окситоцина и простина F2α (в половинной дозировке).
С момента рождения плода до пупка начинается наиболее ответственный этап второго периода родов. После рождения тазового конца родовые пути остаются плохо растянутыми для прохождения последующей головки. Когда головка плода вставляется во вход в малый таз и начинает проходить по родовому каналу, происходит прижатие петель пуповины к стенкам таза. Опасность увеличивается в момент рождения последующей головки. Время прижатия пуповины не должно превышать 3-5 мин. При задержке рождения головки, если этот период будет длиться дольше, может произойти травма плода и развиться асфиксия. Прижатие пуповины более чем на 10 мин грозит смертью плода. Другая опасность при задержке рождения головки заключается в возможности отслойки плаценты из-за уменьшения объема матки после рождения туловища плода.
В связи с тем что роды при тазовых предлежаниях плода следует относить к патологическим, для рождения не только живого, но и здорового ребенка необходимо оказание роженице и плоду своевременной и квалифицированной помощи.
Ручные пособия и операции при тазовых предлежаниях плода
Основной целью пособия является сохранение физиологического членорасположения плода, при котором разогнутые ножки вытянуты и придерживают скрещенные на груди ручки и согнутую голову. Такое членорасположение плода придает ему конусообразную форму с расширением кверху, достигающим максимального размера на уровне плечевого пояса. Пособие предупреждает запрокидывание ручек и разгибание головы и обеспечивает продвижение плода по родовому каналу.
К оказанию пособия приступают при прорезывании ягодиц, которые захватывают так, что большие пальцы располагаются на прижатых к животу бедрах плода, а остальные пальцы обеих рук - на поверхности крестца плода. При продвижении тазового конца плода его направляют кпереди, соответственно проводной линии таза. По мере рождения туловища, бережно прижимая ножки плода к животу, руки постепенно перемещают по направлению к половой щели роженицы. Необходимо контролировать, чтобы ножки не выпали раньше, чем родится плечевой пояс, и не образовался задний вид. Плод рождается до пупочного кольца, а затем до угла лопаток. При этом межвертельная линия переходит сначала в один из косых размеров, а затем (к моменту рождения плечевого пояса) в прямой размер выхода. Ягодицы плода направляют несколько кзади, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод смещают кпереди и из крестцовой впадины выпадает задняя ручка или ее освобождают. Одновременно с задней ручкой рождаются и стопы плода. После этого в глубине половой щели роженицы становится видны подбородок, ротик и ноздри плода. При нормальной силе потуг для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода книзу и кпереди, и головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.
Затруднение рождения головки плода может быть обусловлено несоответствием ее величины и размеров таза матери, разгибанием головы (до или во время родов) или неправильной техникой оказания ручного пособия. При этом также может произойти запрокидывание ручек плода и прижатие петли пуповины. При задержке рождения головы плода используют метод М Профилактика Тазового предлежания плода
Основными путями профилактики неблагоприятных исходов родов при тазовых предлежаниях плода являются:
Гинеколог
Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...
Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...
Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.
Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем
Мария Соколова
Время на чтение: 6 минут
А А
За весь период беременности дети переворачиваются в матке несколько раз. На 23 недели беременности плод принимает положение головкой вниз и находится в таком положении до родов. Это правильное положение. Но бывают ситуации, когда ребенок находится головкой вверх — это положение ребенка в матке называется тазовым предлежанием плода.
Тазовое предлежание плода может диагностироваться только опытным акушером-гинекологом при полном осмотре . Его можно обнаружить путем влагалищного обследования, после чего подтверждается или опровергается с помощью УЗИ .
Подобное расположение плода не является не нормальным, но, однако, не несет больших угроз при медицинском наблюдении за будущей мамой и правильно выбранной тактике родов.
При тазовом предлежании можно выделить следующие последствия , которые могут затронуть не только ребенка, но и мамочку:
При тазовом предлежании рекомендуется делать необходимые упражнения
, которые помогу ребенку принять правильное положение. Кроме упражнений, врачи рекомендуют беременной надевать специальный бандаж
, спать на левом боку
и даже заниматься сексом
. Замечено, что регулярная половая жизнь могут побудить ребеночка перевернуться.
Если у Вас диагностировали тазовое предлежание плода, обязательно наблюдайтесь у врача . При наблюдении и медицинском контроле риски неправильного расположения плода сводятся практически к нулю. Врач вовремя даст необходимые рекомендации по гимнастике и подберет оптимальную тактику родов.
Предотвратить последствия неправильного расположения плода в матке поможет своевременная госпитализация и грамотная помощь врачей-гинекологов. Никогда не отказывайтесь от госпитализации, когда её предлагают лечащие врачи, и все у Вас будет хорошо!
Сайт сайт предупреждает: самолечение может навредить Вам и Вашему ребенку! Только врач может поставить точный диагноз и назначить правильное лечение!