Анализ неправильных положений плода. Как пройдут роды при неправильном предлежании плода? Ведение родов при тазовом предлежании

16.10.2019

Лекция№5

Неправильное положение и предлежание плода, особенности течения и ведения беременности при них.

Поперечное (оси плода и матки перекрещиваются под прямым углом). Головка и ягодицы плода расположены в боковых отделах матки;

Косое (оси перекрещиваются под острым углом). Одна из крупных частей расположена в верхнем боковом отделе матки, другая – в нижнем отделе.

Основными причинами появления неправильных положений плода (косое и поперечное) являются:

Многоводие ;
Маловодие ;
Многоплодная беременность;
Аномалии развития матки;
Дряблость мышц передней брюшной стенки;
Крупные размеры плода ;
Опухоли матки (миома).

Диагностика неправильных положений плода :

Визуальный осмотр . При неправильных положениях живот имеет шарообразную форму, а не вытянут вперед;

Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки . Характерно превышение нормы окружности живота по сравнению с нормальными показателями для данного срока беременности и уменьшение высоты стояния дна матки;

Наружный акушерский осмотр . При пальпации живота не определяется предлежащая часть, головка или тазовая часть прощупываются в боковых отделах матки. Сердцебиение плода прослушивается в области пупка ;

УЗИ плода.

Неправильные положения плода могут привести к ряду осложнений течения беременности и родов :

Преждевременное прерывание беременности;

Выпадение мелких частей: пуповины, рука или нога;

Запущенное поперечное положение плода во время родов (рука вместе с плечом вколачивается в кости таза, не давая пройти через родовые пути головке и туловищу);

Аномалии родовых сил;

Гипоксия плода в родах;

Разрыв матки .

Ведение родов при неправильных положениях плода

При поперечном положении плода роды не могут завершиться самопроизвольно. Женщину необходимо в 37 недель госпитализировать в стационар и в плановом порядке провести родоразрешение путем операции кесарева сечения.

При косом положении делают попытку добиться переворота плода. Для этого женщину укладывают на бок, где расположена крупная часть плода (головка или ягодицы) в повздошной области. Нередко при продвижении в полость таза ребенок занимает продольное положение. Если положение на боку не исправляет ситуации, то родоразрешение также проводится оперативным путем.

Предлежание плода

Предлежание плода – это отношение крупной части (головки или ягодиц) к входу в таз. Предлежащей частью называют ту часть плода, которая расположена у входа в малый таз и первой проходит родовые пути.

Выделяют два вида предлежания :

Головное предлежание плода

Затылочное;
Переднеголовное;
Лобное;
Лицевое.

Тазовое предлежание плода

Чисто ягодичное;
Смешанное ягодичное;
Ножное.

Правильным предлежанием считается головное затылочное предлежание (ребенок вступает в родовые пути головкой, плотно прижатой к подбородку). Неправильные (разгибательные) вставления головки затрудняют течение родов, и нередко рождение ребенка может произойти только путем кесарева сечения.

Основные причины разгибательного головного предлежания :

Узкий таз ;
Многократное обвитие пуповины вокруг шеи плода ;
Малые или большие размеры головки ;
Нарушения родовой деятельности ;
Дряблость мышц передней брюшной стенки ;
Снижение тонуса матки .

При переднеголовном предлежании подбородок немного отходит от грудной клетки, разгибание головки не сильно выражены. Роды обычно заканчиваются самопроизвольно, но могут быть затяжными. В первом и втором периоде родов обязательно проводят профилактику гипоксии плода.

Лобное предлежание является второй степенью разгибания головки. Самопроизвольные роды возможны только при больших размерах таза, небольшом весе ребенка и достаточной силы схваток . Однако ведение родов через естественные пути может привести к ряду осложнений (затяжные роды, гипоксия плода и др.), поэтому предпочтительнее родоразрешать женщину оперативным путем.

Лицевое предлежание проявляется вставлением головки в таз лицевой частью. Это крайняя степень разгибательного предлежания. Родоразрешение через естественные пути практически невозможно, приводит к серьезным осложнениям, вплоть до гибели плода. В данном случае целесообразно проводить экстренное родоразрешение женщины путем кесарева сечения.

Упражнения для переворачивания плода

Существуют специальные гимнастические упражнения, способствующие переворачиванию плода . Оптимальный срок для таких методик – 30-32 недели. Упражнения можно проводить и в более поздние сроки, но тогда плод имеет уже большие размеры, и вероятность его переворота крайне мала.

Начинать упражнения необходимо только после разрешения врача, ведущего беременность, т.к. есть противопоказания :

Рубцы на матке после операций ;

Предлежание плаценты ;

Опухоли матки (миома);

Тяжелые заболевания других органов и систем у матери .

Комплекс упражнений необходимо выполнять 3-4 раза в день в течение 7-10 дней:

Повороты . Лежа на кровати, поворачиваться с одного бока на другой 3-4 раза (на каждом боку следует лежать 7-10 минут);

Наклоны таза . Необходимо лечь на твердую поверхность и приподнять таз, чтобы он был выше головы на 25-30 см. В таком положении следует находиться 5-10 минут. Упражнение можно повторять до 2-3 недель;

Упражнение «Кошка». Стать на колени и упереться руками в пол. На вдохе поднять голову и копчик, прогнуть поясницу. На выдохе голову опустить и выгнуть спину. Упражнения повторяют до 10 раз;

Коленно-локтевое положение . Встать на локти и колени, таз должен находиться выше головы. В таком положении следует оставаться 15-20 минут;

Полумост. Лечь на пол, под ягодицы подложить несколько подушек, чтобы таз был на 35-40 см выше, и поднять ноги. Плечи, колени и таз должны находиться на одном уровне;

Лежа на спине. Лечь на твердую поверхность, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах , стопами упиреться в пол. На вдохе приподнять и удерживать таз. На выдохе опустить таз и выпрямить ноги. Упражнения следует повторять 6-7 раз.

distmaternityhomes -> Контрольные вопросы

Врач может сказать, что у ребенка "неправильное положение" или "неправильное предлежание". В чем разница? "Положение" — это размещение плода относительно длинной оси матки: вдоль, поперек, наискосок. "Предлежание" указывает на ту часть тельца малыша, которая находится ближе всего к "выходу".

Идеальное положение ребенка в матке — продольное с затылочным предлежанием, то есть головкой вниз, с подбородочком, плотно прижатым к груди. Эта физиологичная, продуманная природой поза, когда минимален риск травмы малыша и мамы во время родов. И встречается она чаще всего.

Неправильное положение или предлежание плода наблюдается примерно в 3,5-6% случаев. Самый распространенный из "нестандартных" вариантов — тазовое предлежание, ножное или ягодичное. Бывает лицевое предлежание: головка малыша запрокинута назад, и первым появляется не затылок, а личико. Самый сложный с точки зрения акушеров случай — поперечное или косое положение плода в матке.

Некоторые женщины, у которых при первой беременности малыш "сидел на попе" или "лежал поперек", опасаются: вдруг в следующий раз будет то же самое? Но важно понимать, что неправильное расположение ребенка — особенность протекания конкретной беременности, никак не связанная с последующими.

Почему я? Возможные причины предлежания

Это вопрос волнует каждую маму, малыш которой устроился в животе "не так, как нужно". Существует несколько возможных причин.

Патологический гипертонус нижнего сегмента матки и снижение тонуса ее верхних отделов. Головка плода отталкивается от входа в таз и занимает положение в верхней части матки. Такое бывает после воспалительных процессов, неоднократных выскабливаний, многократных беременностей, осложненных родов, при рубце на матке после кесарева сечения.
Особенности поведения и развития плода, например повышенная подвижность из-за многоводия, маленький размер головы, недоношенность.
Особенности строения, аномалии матки и таза: двурогая, седловидная матка, наличие перегородок или миом в матке, анатомическое сужение или аномальная форма таза.
Ограничение подвижности плода: обвитие пуповиной, и т.п.

Обычно положение малыша в матке фиксируется к . Все эти причины лишь увеличивают риск того, что к этому сроку ребенок останется в неправильном положении, но их нельзя считать "окончательным приговором".

В ожидании часа "Х"

На обычном плановом осмотре врач и без применения техники способен примерно определить положение малыша в животике: головка внизу или попа. Уточняется диагноз с помощью ультразвукового исследования, простой и трехмерной эхографии. Ранее диагностирование вида неправильного предлежания позволит выработать корригирующую программу или подготовиться к естественным родам с неправильным положением или кесареву сечению по показаниям, что убережет от многих травм и осложнений.

План "переворот"

Если срок родов приближается, а малыш все еще в неправильном положении, не стоит паниковать. Паниковать вообще никогда не стоит, а беременным тем более. Есть план действий!

Шаг 1. Корригирующая гимнастика...

Поможет "уговорить" малыша занять правильную позицию перед родами. Ее проводят после 24 недель или в определенные сроки третьего триместра. Общие противопоказания к любому комплексу упражнений: угроза прерывания беременности, . Но бывают и другие особенности беременности, при которых занятие гимнастикой может быть опасно. Прежде чем выполнять любые (!) упражнения, обязательно проконсультируйтесь с врачом!

При тазовом предлежании

Лягте на бок, но не на мягкую поверхность. Полежите 10 минут на одном боку, повернитесь на другой, полежите еще 10 минут. Поворачивайтесь с боку на бок 3-4 раза. Такие несложные упражнения следует выполнять 2-3 раза в течение дня.
Лягте на спину, приподняв таз. Для этого положите подушки под ноги и поясницу. Ноги должны быть на 20-30 см выше головы. В таком положении можно проводить 10-15 минут 2-3 раза в день.
Примите коленно-локтевую позу. Постойте так 15-20 минут. Повторяйте 2-3 раза в день.

Что происходит: При выполнении подобных упражнений стимулируется двигательная активность плода, и он получает больше возможности для поворота.

При поперечном (косом) положении

Лечь на бок в соответствии с положением плода: головка слева — на правый бок, справа — на левый. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Лежать 5 минут.
Глубокий вдох, поворот на противоположный бок. Лежать 5 минут.
Выпрямить ногу (при 1-й позиции — правую, при 2-й позиции — левую), другая нога остается согнутой.
Охватить руками колено, отвести его в сторону, противоположную позиции плода. Туловище наклонить вперед. Согнутой ногой описать полукруг, касаясь передней брюшной стенки, сделать глубокий, удлиненный выдох и, расслабляясь, выпрямить и опустить ногу.

Что происходит: Легкое механическое "подталкивание" малыша мышцами в правильное положение.

Шаг 2. Дополнительные действия

При поперечном положении рекомендуется спать на том боку, где расположена головка плода.
При тазовом предлежании поворот малыша головкой вниз стимулирует плавание (после консультации врача!).

Шаг 3. Визит к остеопату

После 35-й недели врач в условиях стационара может провести поворот плода (при поперечном и косом, реже — при тазовом предлежании). В течение всей "операции" ведется контроль состояния матери и ребенка. Процедура имеет противопоказания к проведению и большой риск появления осложнений и травм, поэтому проводится в крайних случаях.

Шаг 4. Закрепление результата

Как только старания увенчались успехом и маленький "забастовщик" решил принять правильно положение, важно помочь ему "закрепиться". Для этого приобретите дородовый , носите его в течение дня и делайте специальное упражнение (консультация врача!).

Сядьте на пол, разведите колени в стороны и как можно ближе прижмите их к полу. Прижмите друг к другу ступни. Оставайтесь в такой позе 10-15 минут. Выполнять можно несколько раз в день.

Что происходит: растяжение связок и мышц таза, что способствует вставлению головки в таз.

Неправильное положение плода: правда и мифы

...неправильное положение плода — это 100% показание родоразрешения через кесарево сечение

Нет! Сделать кесарево сечение рекомендуется в 60-70% случаев неправильного положения плода в матке. Но чаще всего показанием к нему становится не только нестандартное расположение, но и ряд сопутствующих причин. Естественные роды при тазовом предлежании относятся к разряду патологических: существенно осложняется их течение и исход, что заставляет решать вопрос в пользу кесарева сечения. А при поперечном или косом положении, лицевом предлежании оперативное вмешательство абсолютно необходимо.

Рожаем?

Тактику выбирает врач. Даже если у вас была мечта родить "естественным путем любой ценой", а вынесен вердикт "кесарево сечение", не стоит расстраиваться. Главное, чтобы на свет появился здоровый малыш. А каким способом? Тем, который безопасен для обоих.

Комментировать статью "Кручу-верчу. Неправильное предлежание плода"

Кручу - верчу. Неправильное предлежание плода. В большинстве случаев, если ребенок перевернулся, значит, он дозрел до подготовки к у меня в 35 недель перевернулся. если бы не перевернулся - кесарилась бы однозначно 3. повторное кесарево сечение в связи с...

Тазовое предлежание. У меня 36 недель,ребёнок в тазовом предлежании.Начиталась страшилок по интернету,не хочу сама рожать,хочу КС.Боюсь за ребёнка.Как настоять или меня и слушать при родах не будут,что делать то.Ребёнок вероятно не маленький,первый 3860...

Чаще всего кесарево сечение выполняется, если тазовое предлежание сочетается с кесарева сечения наиболее часто проводится региональная (эпидуральная или спинальная) анестезия. Беременность, роды и тазовое предлежание плода.

симфизит + тазовое предлежание. Беременность и роды: зачатие, анализы, УЗИ, токсикоз, роды, кесарево сечение, придание. Тазовое предлежание плода не является безусловным показанием к КС, но при родах риск травм и патологий для ребенка очень высок. симфизит...

Беременность, роды и тазовое предлежание плода. Как исправить? Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке при Беременность и роды: зачатие, анализы, УЗИ, токсикоз, роды, кесарево сечение, придание. Мне делали плановое кесарево ровно в 39 недель.

Принимая во внимание, что роды в тазовом предлежании относятся к разряду патологических, в этих ситуациях существенно осложняется их течение и исход, что и заставляет решать вопрос в пользу кесарева сечения. Особого внимания заслуживает предлежание мошонки плода.

Нередко встречается также тазовое предлежание плода, когда к выходу из матки обращены его ягодицы или ножки, а не головка, как обычно. Конечная точка первого триместра – это образование зиготы, которое происходит в 12 недель. Когда и как делают кесарево сечение?

А тазовое предлежание везде, кроме постсоветского пространства считается НОРМАЛЬНЫМ предлежанием плода. Роды при тазовом предлежании плода. Многие будущие мамы считают, что, если плод находится в тазовом предлежании, операция кесарева сечения...

Кручу - верчу. Неправильное предлежание плода. Самый распространенный из "нестандартных" вариантов - тазовое предлежание, ножное или ягодичное. Ее проводят после 24 недель или в определенные сроки третьего триместра.

На последних неделях беременности... Кручу - верчу. Неправильное предлежание плода. До 32-34-й недели малыш может находиться в любом Тазовое предлежание плода не является безусловным показанием к КС, но при родах риск травм и патологий для ребенка очень высок.

Кручу - верчу. Неправильное предлежание плода. Лечь на бок в соответствии с положением плода: головка слева - на правый бок, справа - на левый. Сядьте на пол, разведите колени в стороны и как можно ближе прижмите их к полу. Положение плода при беременности.

Кручу - верчу. Неправильное предлежание плода. "Положение" - это размещение плода относительно длинной оси матки: вдоль, поперек, наискосок. Ее проводят после 24 недель или в определенные сроки третьего триместра. у меня до 33 недели было поперечное...

Тазовое предлежание плода В начале беременности, пока ваш будущий ребенок еще совсем мал, он свободно двигается внутри матки, изменяя свое Кручу - верчу. Неправильное предлежание плода. До 32- 34 -й недели малыш может находиться в любом положении.

Тазовое предлежание, кесарево на усмотрение дежурного врача, была суббота, в роддоме - приветствуются естесственные роды, у меня вторые роды (первые 14 лет Беременность: УЗИ, положение плода в матке, тазовое предлежание. Роды - самостоятельные, кесарево сечение.

Дородовые исправления неправильных положений и тазовых предлежаний плода. (разработано в Киеве в 1979 г.) При поперечных и косых положениях плода наклоны и полуобороты производятся в сторону противоположную позиции плода.

Кручу - верчу. Неправильное предлежание плода. Особенности строения, аномалии матки и таза: двурогая, седловидная матка, наличие перегородок или миом в матке, анатомическое сужение или аномальная форма таза. Возможны ли естественные роды при тазовом...

тазовое предлежание + обвитие пуповины. Девочки..подскажите у кого была такая ситуация...у Я знаю, что с обвитием пуповины делают кесарево (некоторые мамы даже рады этому). Роды при тазовом предлежании плода. Беременность, роды и тазовое предлежание плода.

Тазовое предлежание -- это не показание для Кесарева сечения. Наверняка, есть другие причины для этого.Врачи просто не имеют право делать Кесарево без соответствующих показаний 03.08.2000 09:43:56, Xena. Не хочу пугать, но у меня была такая сит >.

Кручу - верчу. Неправильное предлежание плода. ...поможет "уговорить" малыша занять правильную позицию перед родами. В большинстве случаев, если ребенок перевернулся, значит, он дозрел до подготовки к родам и смог физически проделать этот "трюк".

Беременной женщине за девять месяцев вынашивания малыша приходится часто слышать о предлежании плода. О нем говорят акушеры-гинекологи на осмотре, специалисты ультразвуковой диагностики. О том, каким оно бывает и на что влияет, мы расскажем в этом материале.

Что это такое?

В течение беременности малыш неоднократно меняет свое положение в утробе матери. В первом и втором триместре ребенок имеет достаточно много свободного места в матке, чтобы переворачиваться, кувыркаться и занимать самые разнообразные позиции. Предлежание плода на этих сроках озвучивается лишь как факт и не более того, никакой диагностической ценности эта информация не имеет. Но в третьем триместре все меняется.

У малыша становится мало места для маневров, к 35 неделе беременности устанавливается постоянное расположение в матке и переворот становится весьма маловероятным . В заключительной трети срока гестации очень важно, какое положение занят малыш – правильное или неправильное. От этого зависит выбор тактики родоразрешения и вероятный риск развития осложнений как для матери, так и для ее малютки.

Говоря о предлежании, важно понимать, о чем именно идет речь. Давайте попробуем разораться в терминологии. Предлежание плода – это отношение крупной части плода к выходу из полости матки в область малого таза. Малыш может быть повернутым к выходу либо головкой, либо ягодицами, либо находиться в косом положении, поперек матки.

Положением плода называют отношение расположения продольной оси тела малютки к аналогичной оси маточной полости. Кроха может располагаться продольно, поперечно или наискосок. Нормой считается продольное положение. Позицией плода называется отношение его спинки к одной из стенок матки – левой или правой. Видом позиции считается отношение спинки к задней или передней стенке матки. Членорасположением называют отношение ручек, ножек, головы малютки по отношению к его собственному телу.

Все эти параметры определяют позу крохи, и ее обязательно учитывают принимая решение о том, каким способом предстоит рожать женщине – естественным, естественным со стимуляцией или путем кесарева сечения. Повлиять на это решение может отклонение от норм в любом из перечисленных параметров, но решающим обычно является все-таки предлежание.

Виды

В зависимости от того, какая часть тела ближе всего располагается (прилегает) к выходу из матки в малый таз (а это начало пути малыша при рождении), различают несколько видов предлежания:

Тазовое

Примерно у 4-6% беременных женщин малыш располагается к выходу попой или ножками. Полным тазовым предлежанием называется такое положение в матке, при котором малыш нацелен в сторону выхода ягодицами. Его еще называют ягодичным. Ножным считается такое предлежание, при котором в сторону выхода «смотрят» ножки ребенка – одна или обе. Смешанным (комбинированным или неполным) тазовым предлежанием считается такое положение, при котором к выходу прилегают и ягодицы, и ножки.

Бывает также коленное предлежание, при котором к выходу прилегают согнутые в коленных суставах ножки малыша.

Тазовое предлежание считается патологией. Оно может быть очень опасно и для матери, и для ребенка. Наиболее часто встречается ягодичное предлежание, при нем прогнозы более благоприятны, чем при ножном, особенно при коленном.

Причины, по которым малыш занимает тазовое предлежание, могут быть различными, и далеко не все они очевидны и понятны для медиков и ученых. Считается, что головкой вверх и попой вниз чаще всего располагаются дети, чьи мамы страдают патологиями и аномалиями строения матки, придатков, яичников. Женщины, которые перенесли много абортов и хирургических выскабливаний полости матки, дамы с наличием рубцов на матке, часто и много рожающие – тоже в группе риска.

Причиной тазового предлежания может быть хромосомное нарушение у самого ребенка, а также аномалии строения его центральной нервной системы – отсутствие головного мозга, микроцефалия или гидроцефалия, нарушение строения и функций вестибулярного аппарата, врожденные пороки развития опорно-двигательной системы. Из двойни один малыш тоже может принять положение сидя, и опасно, если этот малыш лежит первым к выходу.

Маловодие и многоводие, короткая пуповина, обвитие, мешающие развороту крохи, низкое предлежание плаценты – все это дополнительные факторы риска.

Головное

Головное предлежание считается правильным, предусмотренным в качестве идеального для ребенка самой природой. При нем к выходу в малый таз женщины прилегает головка малютки. В зависимости от позиции и вида позиции ребенка различают несколько видов головного предлежания. Если кроха повернут к выходу затылком, то это затылочное головное предлежание. Первым на свет появится именно затылок. Если малыш расположен к выходу в профиль, это переднетеменное или височное предлежание.

При таком положении роды обычно протекают чуть сложнее, ведь этот размер более широкий и по половым путям женщины при таком положении головке продвигаться немного труднее.

Лобное предлежание – наиболее опасное. При нем малыш «пробивает» себе дорогу лбом. Если малыш повернут к выходу личиком, это значит, что предлежание называется лицевым, именно лицевые структуры крохи появятся на свет первыми. Безопасным для матери и плода в родах считается затылочный вариант головного предлежания. Остальные виды – разгибательные варианты головного предлежания, нормальными их считать довольно трудно. При прохождении по родовым путям, например, при лицевом предлежании, существует вероятность травмирования шейных позвонков.

Также головное предлежание может быть низким. О нем говорят на «финишной прямой», когда живот «опускается», малыш прижимается головкой к выходу в малый таз или частично выходит в него слишком рано. В норме этот процесс протекает в течение последнего месяца до родов. Если опущение головки происходит раньше, беременность и предлежание также считаются патологическими.

В головном предлежании обычно к 32-33 неделе беременности расположены до 95% всех малышей

Лобное предлежание

Головное предлежание

Поперечное

И косое, и поперечное положение тела малыша в матке, характеризующееся отсутствием как таковой предлежащей части, считаются патологическими. Такое предлежание встречается редко, только 0,5-0,8% всех беременностей протекают при таком осложнении. Причины, по которым малыш может расположиться поперек матки или под острым углом к выходу в малый таз, также достаточно трудно систематизировать. Они не всегда поддаются разумному и логичному объяснению.

Косое предлежание

Поперечное

Чаще всего поперечное положение плода свойственно женщинам, беременность которых протекает на фоне многоводия или маловодия. В первом случае малыш имеет слишком большое пространство для перемещений, во втором его двигательные возможности существенно ограничены. Часто рожавшие женщины страдают перерастянутостью связочного аппарата и мышц матки, которые не обладают достаточной эластичностью, чтобы фиксировать положение плода даже на больших сроках беременности, ребенок продолжает менять положение тела.

Нередко поперечно располагается плод у женщин, имеющих миому матки, ведь узлы мешают ребенку расположиться нормально. У женщин с клинически узким тазом малыш часто не может зафиксироваться в правильном положении.

Многоводие

Диагностика

До 30-32 недели диагностика предлежания плода смысла не имеет. Но на этом сроке сделать выводы о том, какой частью тела малыш прилегает к выходу из матки, может акушер-гинеколог на обычном наружном осмотре. Обычно при неправильном положении малыша в материнской утробе высота стояния дна матки превышает нормы (при тазовом) или отстает от норм (при поперечном предлежании).

При поперечном расположении малютки живот выглядит асимметричным, как регбийный мяч. Такое положение без труда можно определить самостоятельно, просто встав в полный рост перед зеркалом.

Сердцебиение ребенка при неправильном положении прослушивается в районе пупка матери. При пальпации в нижней части матки не определяется плотной округлой головки. При тазовом предлежании она прощупывается в районе дна матки, при поперечном – в правом или левом боку.

Доктор для уточнения информации также использует влагалищный осмотр. Неоспоримым подтверждением диагноза является проведенное ультразвуковое сканирование (УЗИ). При нем определяют не только точное положение, позицию, предлежание, позу, но и вес плода, рост и другие параметры, необходимые для более тщательного выбора способа родоразрешения.

Возможные осложнения

От осложнений в родах и во время вынашивания ребенка никто не застрахован, даже если малыш расположен на первый взгляд правильно. Однако наиболее опасными считаются тазовое и поперечное предлежание.

Главная опасность тазового предлежания плода кроется в вероятности преждевременных родов. Такое происходит примерно в 30% беременностей, при которых малыш располагается в животе у мамы головкой вверх. Очень часто у таких женщин происходит преждевременное излитие околоплодных вод, оно носит стремительный характер, вместе с водами нередко выпадают части тела малыша – ножка, ручка, петли пуповины. Все эти осложнения могут привести к серьезной травме, которая может сделать малыша инвалидом с рождения.

В начале родов у женщин с тазовым предлежанием достаточно часто развивается слабость родовых сил, схватки не приносят желаемого результата – шейка не раскрывается или раскрывается очень медленно. В родах существует риск запрокидывания головки или ручек ребенка, травм шейного отдела позвоночника, головного и спинного мозга, отслойки плаценты, наступления острой гипоксии, которая может привести к гибели ребенка или тотальным нарушениям работы его нервной системы.

Для роженицы тазовое положение плода опасно тяжелыми разрывами промежности, матки, возникновением массированного кровотечения, травмами таза.

Достаточно часто тазовое предлежание сочетается с обвитием пуповиной, гипоксией плода, патологиями плаценты. Детки в тазовом предлежании нередко имеют меньшую массу тела, они гипотрофичны, имеют нарушения обмена веществ, страдают врожденными пороками сердца, патологиями желудочно-кишечного тракта, а также почек. К 34 неделе беременности, если малыш не принимает правильного положения, замедляются и нарушаются темпы развития некоторых структур головного мозга ребенка.

Если малыш расположен в головном предлежании затылком к выходу продольно, никаких осложнений возникнуть не должно ни во время беременности, ни в процессе родов. Другие варианты головного предлежания могут стать причиной затруднений в родах, ведь головке будет сложнее продвигаться по родовым путям, ее разгибание произойдет не в сторону крестца матери, что может привести к гипоксии, слабости родовых сил. В этом случае, если возникают опасения за жизнь ребенка, врачи применяют наложение щипцов. Само по себе оно вызывает немало вопросов, ведь количество родовых травм, полученных детьми после наложения акушерских щипцов, очень велико.

Обвитие пуповиной

Наложение щипцов

Наиболее неблагоприятны прогнозы при лобном предлежании. Оно увеличивает вероятность разрывов матки, ее шейки, появления свищей, гибели самого малыша. Почти все виды головного предлежания могут быть допущены до естественных родов, кроме лобного. Низкое головное предлежание чревато родами раньше срока, и в этом кроется его основная опасность.

Не обязательно эти роды будут осложненными или тяжелыми, но нервная система малыша может не успеть дозреть до самостоятельной жизни вне материнского живота, как порой не успевают дозреть его легкие.

Опасность поперечного предлежания заключается в том, что естественные роды вряд ли можно осуществить без тяжелых отклонений. Если косое положение малыша еще как-то можно попытаться скорретировать уже в процессе родов, если оно все-таки ближе к головному, то полное поперечное коррекции практически не подлежит.

Последствиями таких родов может стать тяжелая травма опорно-двигательного аппарата малыша, его конечностей, тазобедренной области, позвоночника, а также головного и спинного мозга. Эти травмы редко носят характер вывиха или перелома, обычно это более серьезные поражения, которые по сути делают ребенка инвалидом.

Часто дети в поперечном предлежании испытывают хроническую гипоксию по время беременности, длительное кислородное голодание приводит к необратимым изменениям в нервной системе и развитии органов чувств – зрения, слуха.

Каким способом рожать?

Этот вопрос решается обычно на 35-36 неделе беременности. Именно к этому сроку, по меркам медиков, любое неустойчивое положение плода в материнской утробе становится устойчивым и постоянным. Конечно, бывают единичные случаи, когда уже большой плод буквально за несколько часов до родов меняет неправильное положение тела на правильное, но рассчитывать на такой исход по меньшей мере наивно. Хотя в лучшее рекомендуется верить и самой беременной, и ее докторам.

На выбор тактики родоразрешения влияет множество факторов. Врач учитывает размеры таза будущей мамы – если головка плода, по данным УЗИ, больше, чем размеры таза, то с большой долей вероятности женщине будет предложено плановое кесарево сечение при любом предлежании плода. Если плод крупный, то это является поводом для назначения планового кесарева сечения при тазовом и поперечном предлежании, а иногда и при головном, все зависит от того, какой вес «пророчат» крохе специалисты ультразвуковой диагностики.

Незрелая шейка матки также может являться поводом для назначения кесарева сечения вне зависимости от предлежания. Кроме того, врачи стараются не рисковать и сделать операцию женщинам, забеременевшим в результате ЭКО, – у них роды могут преподнести массу неприятных сюрпризов.

При тазовом предлежании естественные роды возможны, если плод не крупный, родовые пути достаточно широкие, размеры таза позволяют попе ребенка, а потом и его головке беспрепятственно пройти. Естественные роды разрешают женщинам с полным ягодичным предлежанием, и также иногда при смешанном предлежании. Если у ребенка малый вес, есть признаки гипоксии, обвитие, рожать не разрешат.

При ножном предлежании или коленном его варианте оптимальным способом проведения родов считается операция кесарева сечения. Она позволит избежать родовых травм у ребенка и кровотечений у матери.

При лобном головном предлежании врачи также стараются назначить кесарево сечение, чтобы не рисковать жизнью и здоровьем малыша. Если в неправильном положении находится один из двух малышей при многоплодной беременности, также рекомендуется кесарево сечение, особенно если сидит или лежит поперек матки малыш, который начнет рождаться первым. При поперечном и косом предлежаниях чаще всего стараются назначать плановое кесарево сечение. Естественные роды очень опасны.

Кесарево сечение в плановом режиме обычно проводят на 38-39 неделе беременности, не дожидаясь начала спонтанных родов. Центральное значение в выборе способа возлагается на индивидуальные особенности женского организма, на анатомические особенности ее малыша. Универсальной системы оценки рисков не существует. Нюансов может быть столько, что учесть их будет под силу только опытному врачу.

В прежние времена о том, как плод расположен в утробе матери, могли сказать только очень опытные повитухи. Сегодня благодаря повсеместному распространению ультразвуковой диагностики врачи видят это на экране монитора. Данные, полученные в ходе УЗИ, позволяют определить, правильную ли позицию занимает малыш, и составить вероятностный прогноз родов - будут ли они самопроизвольными либо с применением кесарева сечения.

Положения плода в матке
Положение плода зависит от многих факторов: членорасположения, позиции, вида. Эти термины позволяют составить полное представление о том, как именно ребенок расположился в матке: где находятся его конечности относительно головки и туловища, к какой стенке матки он повернут спинкой. Кроме того, особое значение имеет предлежание, то есть отношение крупной части плода - головы либо ягодиц - к входу в малый таз. Положение плода во всех источниках определяется как соотношение продольной оси плода к продольной оси матки. Для наглядности можно мысленно провести линию вдоль позвоночника беременной, которая совпадет с продольной осью матки, и такую же линию - вдоль позвоночника малыша. При правильном стандартном положении, встречающемся в 99,5%, они совпадут или окажутся параллельными, при неправильном - пересекутся: при поперечном положении под прямым углом, при косом - под острым. Неправильные положения плода встречаются в 0,5% случаев, то есть по одному приблизительно на каждые 200 родов. При этом у плода нет предлежащей части.

Причины неправильных положений плода
Какие же причины вынуждают ребенка располагаться не так, как задумано природой? Их несколько:
- Многоводие, при котором большой объем околоплодных вод позволяет малышу быть излишне подвижным, препятствуя его фиксации в одном положении, головой или ягодичками вниз.
- Многоплодие, когда братик или сестричка оказались проворнее и заняли свое место. Хотя расположение детей при многоплодной беременности может быть настолько разообразным, что, возможно, никто из них не займет правильного.
- Проблемы с внутренними половыми органами: узкий таз, двурогая матка, предлежание плаценты, опухоли матки или придатков матки, расположенные на уровне входа в таз или в полости.
- Отдельно можно выделить такие немаловажные моменты, как понижение тонуса матки и дряблая мускулатура передней брюшной стенки беременной.

Определение положения плода
Если плод расположен неправильно, то при осмотре отмечается особа форма живота - поперечно-растянутая, поскольку матка вытянута поперек или похожа на шар. Визуально не всегда удается заметить эти особенности из-за многоплодия, многоводия, тонуса матки. Тогда на помощь приходит метод пальпации (ощупывания) - приемы наружного акушерского исследования, носящие имя его разработчика Леопольда-Левицкого. Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки (соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности) и часть плода, которая находится в дне матки. Для этого необходимо расположить ладони обеих рук на дне матки. Второй прием имеет целью определить положение, позицию и вид плода. Для его выполнения ладони обеих рук акушера пальпируют боковые отделы матки, определяя положение плода и расположение его спинки.

Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Для его выполнения акушеру необходимо большой палец правой руки максимально отвести от остальных четырех, обхватить предлежащую часть плода и определить ее подвижность по отношению к плоскости входа в малый таз.
Четвертый прием позволяет определить вставление предлежащей части. При беременности головка плода может быть подвижной или прижатой к входу в малый таз.
При поперечном или косом положении плода предлежащая часть не определится, так как голова и тазовый конец малыша будут располагаться выше гребней подвздошных костей маминого таза. Окончательное диагностирование неправильного положения плода производится во время УЗИ.

Перед родами - в стационар
Беременность с поперечным или косым положением плода таит в себе ряд опасностей для матери и малыша, и потому к 35-36-й неделям беременности, когда положение ребенка стабилизируется, пациентке рекомендуется находиться в стационаре под постоянным врачебным присмотром. Чаще всего у женщин с неправильным положением плода наступают преждевременные роды, которые сопровождаются ранним излитием вод из-за перенапряжения нижнего полюса плодного яйца вследствие отсутствия разделения вод на передние и задние. Вместе с водами могут выпадать мелкие части плода: пуповина, ручка или ножка. Поскольку родовая деятельность развилась, то дальнейшие схватки приводят лишь к тому, что выпавшая, например, ручка вместе с плечиком сильнее вколачивается в кости таза, не позволяя туловищу и голове плода пройти по родовому каналу, а это, в свою очередь, способно привести к разрыву матки и гибели матери и плода.

Раньше в подобной ситуации врач производил наружный поворот плода с последующей фиксацией из поперечного или косого положения в продольное. В настоящее время метод потерял свою актуальность, поскольку причину, по которой ребенок занимает неправильное положение, устранить данным способом невозможно, и чрезмерная нагрузка на матку чревата тяжелыми осложнениями: отслойкой плаценты, разрывами тканей.

Специальная гимнастика и родоразрешение
Косое положение является переходным и может перейти в поперечное или продольное. Как самое простое средство исправления неправильных положений плода выступает специальная гимнастика. Это комплекс упражнений, назначаемых на сроке 29-34 недели беременности. По схеме Диканема будущая мама лежа поворачивается попеременно на правый и левый бок, лежит после каждого поворота 10 минут; упражнение повторяют 2-3 раза трижды в день. Системы Грищенко и Шулешовой основаны на сокращении мышц брюшного пресса и туловища в сочетании с ритмичным и глубоким дыханием. Данный вид упражнений лучше выполнять в присутствии доктора. Если результат положительный, то есть ребенок перемещается в продольное положение головой вниз, беременной следует обязательно носить бандаж с продольными валиками по бокам от тела малыша до полной стабилизации.
Противопоказаниями к проведению упражнений корригирующей гимнастики являются рубец на матке, угроза прерывания, миома матки, кровянистые выделения из половых путей, пороки сердца и другие проблемы. Поэтому заниматься нужно только по рекомендации гинеколога.

Если же упражнения не произвели должного эффекта и положение плода остается поперечным или косым, то единственным методом родоразрешения является кесарево сечение. Ведение родов при поперечном положении плода через естественные родовые пути возможно, если плод глубоко недоношен либо является вторым ребенком из двойни, при условии что первый находился в головном предлежании. В этих случаях совершают не наружный, а внутренний поворот плода на ножку.

Еще 24 столетия назад в своей книге «О семени и о природе ребенка» Гиппократ писал: «Если у ребенка, когда порвутся оболочки, будет преобладать движение головой вперед, то женщина рожает легко. Если же он будет выходить боком или ногами, что бывает часто, то женщина рожать будет трудно». Несмотря на то что проблема неправильного положения плода остается по-прежнему актуальной, современные достижения медицины позволяют давать оптимистичные прогнозы даже в самых непростых ситуациях. И оперативное вмешательство - такая малая плата за счастье быть мамой.

Наталья Цалко, акушер-гинеколог Перинатального Медицинского Центра

Термин «неправильное положение плода» подразумевает любое его положение, кроме продольного в затылочном предлежании (тазовое, лицевое, лобное предлежание). В формировании неправильного положения плода участвуют как фетальные, так и материнские факторы. Наиболее частый вариант неправильного положения — продольное в тазовом предлежании.

Тазовое предлежание

Неправильное положение плода считают тазовым, когда в сторону таза обращены ягодицы или нижние конечности плода. Частота такого предлежания — 4%. До 28-й недели гестации оно свойственно 25% плодов. По мере роста плод переходит в головное предлежание, что наиболее соответствует форме матки. К 34-й неделе гестации большинство плодов находится в продольном положении и затылочном предлежании.

Этиология

Основной фактор, предрасполагающий к тазовому предлежанию, — недоношенность. Около 20-30% детей, родившихся в результате одноплодной беременности в тазовом предлежании, имеют низкую массу при рождении (меньше 2500 г). Тем не менее структурные аномалии плода (например, гидроцефалия) могут ограничивать его способность к затылочному предлежанию. При тазовом предлежании распространенность структурных аномалий превышает 6%, что в 2 раза выше, чем при головном предлежании. Другие этиологические факторы включают аномалии матки (например, двурогая матка), многоплодие, предлежание плаценты, многоводие, узкий таз и новообразования в малом тазу, перекрывающие родовой канал.

Классификация

Выделяют три основных вида тазового неправильного положения плода: ягодичное, ягодично-ножное и ножное. При ягодичном предлежании обе ножки ребенка согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленях, а при ягодично-ножном — обе ножки ребенка согнуты в тазобедренных суставах и одна или обе — в коленных (положение «сидя на корточках»). При ножном предлежании одна или обе ножки ребенка разогнуты в тазобедренных суставах и одно или оба колена или обе стопы расположены ниже уровня ягодиц. К сроку родов 65% тазовых предлежаний становятся чисто ягодичными, 25% — ягодично-ножными и 10% — ножными.

Диагностика

Диагноз тазового предлежания часто основан на применении приемов Леопольда, когда плотную головку плода пальпируют в дне, а более мягкий тазовый конец занимает нижний маточный сегмент над симфизом. При ягодичном предлежании при родах через влагалище удается пропальпировать ягодицы, анус, крестец и седалищные бугры плода, при ягодично-ножном — ягодицы, стопы и лодыжки, а при ножном — одну или обе стопы. Для установления диагноза неправильного положения плода требуется .

Ведение беременности

Исключение аномалий плода и матки. Если до 34-й недели беременности есть подозрение на тазовое предлежание, в целях обнаружения миомы, аномалий развития матки или структурных аномалий плода следует изучить результаты всех предыдущих исследований. Затем женщину необходимо направить на УЗИ.

Наружный поворот на головку — процедура, во время которой под ультразвуковым контролем руками снаружи поворачивает плод, чтобы он перевернулся в головное предлежание. Наружный поворот на головку допустим перед срочными родами до начала родовой деятельности. Поворот не проводят до 36-37-й недели беременности, поскольку недоношенный плод часто спонтанно возвращается в тазовое предлежание. Процедуру следует выполнять в стационаре, оборудованном для экстренного кесарева сечения, поскольку существует небольшой риск возникновения отслойки плаценты и компрессии пуповины. В связи с вероятностью экстренной , пациентка должна воздерживаться от приема пищи в течение 8 ч перед поворотом. Кроме того, заранее необходимо обеспечить внутривенный доступ. Противопоказания к повороту плода на головку: маточно-плацентарная недостаточность, плацентарное предлежание, ухудшение состояния плода, гипертензия, маловодие и рубец на матке. С первого раза поворот удается осуществить в 35-76% случаев. Хотя наружный поворот плода на головку снижает частоту кесарева сечения, на показатель перинатальной смертности он никак не влияет. Только 2% перевернутых плодов к моменту родов снова возвращаются в тазовое предлежание.

Ведение родов

Роды при неправильном положении плода через естественные родовые пути. До публикации результатов рандомизированных исследований, где было показано, что роды при тазовом предлежании не сопровождаются ростом перинатальной смертности по сравнению с плановым проведением кесарева сечения, влагалищное родоразрешение осуществляли только в некоторых центрах и только по строгим критериям. В большинстве учреждений тазовое предлежание считают показанием к кесареву сечению, что обусловлено риском выпадения петель пуповины, ущемления последующей головки, асфиксии при рождении и родовой травмы.

Критерии, необходимые для влагалищного родоразрешения при тазовом неправильном положении плода

Ягодичное или ягодично-ножное предлежание.

Срок беременности более 36 нед.

Предполагаемая масса плода 2500-3800 г.

оловка в согнутом положении.

Нормальные размеры таза по данным рентгенографической пельвиометрии или анамнеза (роды крупным плодом).

Отсутствие других показаний к кесареву сечению.

Опытный акушер-гинеколог.

Присутствие ассистента для направления головки в сторону таза.

Поскольку при тазовом предлежании кесарево может быть затруднено, владение навыками выполнения пособия при тазовом неправильном положении плода остается актуальным. После того как плод родился до пупка, проводят низводящую тракцию до появления в половой щели углов лопаток. После их рождения каждое плечико выводят с помощью умывательного движения вдоль грудной клетки так, что в полости таза остается только головка. После рождения плечиков пальцем, введенным в рот плода, головку удерживают в согнутом положении. Указательным и средним пальцами другой руки захватывают плечевой пояс плода. Тракции проводят наружной рукой сначала вниз и на себя, затем вверх. Некоторые акушеры используют щипцы Пайпера, и этот метод сопровождается минимальной травматизацией плода.

Кесарево сечение

Во время родов в тазовом неправильном положении плода последней рождается самая крупная часть — головка плода. Если плод недоношенный, то его живот (у недоношенных он намного меньше головки), ножки и туловище могут родиться через не полностью раскрытую шейку матки, отчего последующая головка задерживается, у плода развивается асфиксия и возрастает риск возникновения родовой травмы. Недоношенный плод в тазовом предлежании — показание к кесареву, что связано с несоответствием размеров головки и живота. В настоящее время кесарево при тазовом предлежании выполняют как при недоношенном, так и при доношенном плоде, но если не уделить должного внимания рождению ручек и головки, риск возникновения значительной травмы все равно сохраняется.

Осложнения и исход

Даже при оптимальной тактике перинатальная смертность при тазовом предлежании составляет около 25 случаев на 1000 живорожденных (при родах в головном предлежании — 12-16 случаев). Если исключить недоношенных детей и детей, рожденных от многоплодной беременности, смертность при тазовом неправильном положении плода все равно выше, чем при затылочном. Факторы, влияющие на перинатальную заболеваемость и смертность, включают летальные врожденные пороки развития, недоношенность, родовые травмы и асфиксию. Последняя чаще связана с выпадением петель пуповины в родах или пережатием ее последующей головкой. Родовая травма может произойти при чрезмерных тракциях: возможно повреждение плечевого сплетения (паралич Эрба), глотки и печени плода.

Лицевое предлежание плода

Лицевое неправильное положение — максимальная степень разгибания головки, при которой предлежащей частью служит лицо плода. Частота составляет один случай на 500 родов.

Этиология

Этиология лицевого предлежания точно не выяснена. В родах в затылочном предлежании головка плода сгибается и затылок становится ведущей точкой. К факторам, способствующим вступлению головки в таз в разогнутом состоянии, относят недоношенность, много родов в анамнезе и врожденные пороки плода (например, диффузный зоб).

Диагностика

Диагностика лицевого предлежания базируется на результатах влагалищного обследования в родах, при котором можно пальпаторно определить мягкие ткани рта и носа плода, расположенные рядом со скуловыми костями и глазницами. Подтверждают лицевое предлежание с помощью УЗИ или рентгенографии. Поскольку при анэнцефалии плод всегда находится в лицевом предлежании, прежде всего, следует исключить именно этот порок развития.

Механизм родов

Позицию при лицевом неправильном положении определяют по расположению подбородка плода. В 60% случаев он обращен кпереди, тогда как в 15% — поперечно и в 25% — кзади. Механизм родов в лицевом предлежании подобен таковому при затылочном: головка вступает в поперечный размер плоскости входа в таз своим наибольшим размером (от подбородка до надбровной дуги). В процессе родов она опускается в полость таза, совершает внутренний поворот и лицевая линия переходит в прямой размер плоскости выхода. При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные пути невозможны. При необходимости для извлечения головки применяют щипцы (при условиях для их наложения), но не вакуум-экстрактор. Если подбородок поворачивается кзади, головка еще больше разогнуться неспособна и процесс изгнания самостоятельно не завершится. Таким образом, при повороте подбородка кзади, а также при поперечном положении рекомендуют кесарево сечение. Поскольку финальный поворот подбородка из поперечного положения происходит только в результате эффективных потуг матери, на этом этапе используют выжидательную тактику. Примерно в 50% случаев задний вид лицевого предлежания и поперечное лицевое предлежание спонтанно переходят в передний вид. Перинатальная заболеваемость и смертность при родах в лицевом неправильном положении, как спонтанных, так и в результате наложения щипцов, такие же, как при затылочном предлежании.

Другие виды неправильного положения плода

Предлежание считают лобным, когда предлежащая часть ограничена глазницами и большим родничком. Этот вид предлежания возникает, когда головка немного разгибается и занимает промежуточное положение между сгибанием (затылочное предлежание) и переразгибанием (лицевое предлежание). Частота его формирования составляет один случай на 1400 родов. При лобном предлежании диаметром предлежащей части служит верхнезатылочно-подбородочный, который намного больше диаметра предлежащей части при лицевом и затылочном предлежании.

При лобном предлежании в связи с его нестабильностью рекомендуют выжидательную тактику ведения родов. Примерно в 50-75% случаев за счет разгибания оно переходит в лицевое, а за счет сгибания — в затылочное, и роды заканчиваются через естественные пути. При стабильном лобном предлежании естественные роды невозможны из-за большого диаметра предлежащей части, поэтому выполняют кесарево сечение(кроме случаев, когда плод небольшой или у женщины широкий таз). При этом виде предлежания роды часто бывают затяжными (30-50%) и сопровождаются аномалиями родовой деятельности (30%). Как и при лицевом предлежании, наложение средних щипцов или вакуум-экстрактора и применение методов поворота плода из лобного предлежания в затылочное противопоказаны. Перинатальная заболеваемость и смертность соответствуют таковым при затылочном предлежании.

Сложное предлежание обнаруживают при пролабировании конечностей плода (обычно ручек) рядом с предлежащей частью (головкой), после чего обе части одновременно вступают в полость таза. Такое предлежание чаще возникает при недоношенной беременности. Частота выпадения кисти или ручки вдоль предлежащей части составляет один случай на 700 родов. В такой ситуации рекомендуют выжидательную тактику. Обычно выпавшая часть не влияет на течение родов. Если выпадает ручка, следует понаблюдать, продвигается ли она вместе с головкой. Если не продвигается, ее лучше осторожно заправить вверх в момент, когда головка продвигается вниз в результате давления дна матки. При полном выпадении всей конечности и поперечном неправильном положении плода выполняют кесарево сечение.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург