Цель: перевести плод из неправильного положения в продольное.

Показания: в настоящее время применяют при неправильных положениях плода для оказания неотложной помощи в случае несвоевременного излитая вод, или при двойне, если второй плод после рождения первого занял поперечное положение.

Условия: полное раскрытие маточного зева; подвижность плода в матке (плодный пузырь цел или только вскрыт); соответствие размеров плода и таза матери; живой плод.

Ресурсы: оснащение родильного зала, дезинфицирующий раствор, ватные шарики, корцднг, стерильные перчатки, мочевой катетер, фантом, наркозный аппарат, медикаменты, стерильные шприцы.

Алгоритм действия:

1. Выведите мочу катетером.

2. Получите информированное согласие пациентки на операцию.

3. Проведите обработку наружных половых органов

роженицы антисептическим раствором (1% раствор иодоната или 2% раствор йода).

4. Обработайте руки хирургическим способом, наденьте стерильные перчатки.

5. Проведите общее обезболивание роженицы.

6. Указательным и большим пальцами левой руки разведите малые и большие половые губы.

7. Внутреннюю руку, сложенную в «конус» введите во влагалище в прямом размере таза. Если плодный пузырь цел, то вскройте его, и тут же введите кисть в полость матки.

8. Как только внутренняя рука зашла за внутренний зев, ладонь наружной руки уложите на дно матки и зафиксируемте его. При первой позиции вводите левую руку в правую половину матки, при второй правую руку в левую половину матки.

9. При переднем виде захватите нижележащую ножку, при заднем виде - вышележащую ножку (для сохранения переднего вида после поворота). Нахождение ножки «коротким путем» - рука продвигается к месту, где располагается тазовый конец плода. Нахождение ножки «длинным путем» - рука скользит по туловищу плода, ягодичной области, бедру и голени.

10. Захватите ножку за голень: 4 пальца обхватывают голень, большой на задней поверхности голени и надколенной ямки. Внутренней рукой низведите ножку до половой щели.

11. Наружнюю руку расположите на головке плода. Во время извлечения плода головку отклоняйте в сторону спинки плода.

12. Поворот считается законченным, когда га половой щели показывается ножка до колена. Вслед за поворотом выполняется извлечение плода за тазовый конец.

61. Стандарт «Особенности механизма родов при различных формах узкого таза»

При общеравномерносуженном тазе головка плода устанавливается, как обычно, в одном из косых размеров входа в таз в положении умеренного сгибания. Но, испытывая большое сопротивление со стороны входа, она под влиянием сильных сокращений матки сгибается веб больше и значительно вытягивается в длину. Малый родничок стоит очеігь низко и располагается близко к проводной оси таза. Нередко образуется большая головная опухоль, которая может симулировать быстрое продвижение головки. В таких случаях головная опухоль показывается уже в половой щели, а основание черепа и подбородок определяются ещё над входом в таз. Благодаря тому, что стреловидный шов, вступающей в таз головки всегда располагается в одном из косых размеров, большой поперечный размер головки тоже проходит через косой размер входа в таз, который больше прямого.

Сгибание и внутренний поворот головки в суженном тазу требуют значительного времени и хорошей ритмичной родовой деятельности.

При общеравномерносуженном тазе лонная дуга приближается по форме к острому углу, вследствие чего головка плода отклоняется кзади. Это ещё больше затягивает роды и обуславливает обширные разрывы промежности и задней стенки влагалища.

При простом плоском тазе в биомеханизме родов можно выделить следующие особенности.

1. Долгое стояние стреловидного шва в поперечном размере входа в таз.

2. Более массивная затылочная часть головки, встречая большое сопротивление костей таза, вход которого сужен в прямом размере задерживается, а менее массивная передняя часть головки своим битемпоральным размером опускается раньше, вследствие чего образуется сё разогнутое положене. Большой родничок приближается к проводной оси таза, малый родничок стоит выше большого.

3. Формируется выраженный асинклитизм.

4. Внутренний поворот головки происходит с запозданием, иногда даже не завершается и головка рождается в косом размере. В редких случаях внутренний поворот вообще не происходит, возникает низкое поперечное стояние головки плода, требующее оперативного завершения родов.

При плоскорахитическом тазе биомеханизм родов имеет такое же начало как и при простом плоском (ветвление головки стреловидным швом в поперечном размере, некоторое разгибание головки и формирование переднего асинклитизма).После преодоления плоскости входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний поворот и быстро опускается на тазовое дно. Дальнейшие этапы биомеханизма происходят обычно.

При поперечносуженном тазе , если изменения формы и размеров таза значительные, головка стреловидным швом вставляется в прямой размер входа в малый таз. Чаще затылок обращается кпереди. Затем происходит усиленное сгибание головки, и в таком виде она проходит через весь таз, не совершая поворота. На тазовом дне малый родничок подходит под нижний край лонного сочленения. Разгибание происходит как при переднем виде затылочного предлежания.

При общесуженном плоском тазе механизм родов обычно такой же как при плоском тазе. Роды при этом имеют тяжёлое течение.

62. Стандарт «Определение признака Вастена»

Цель исследования: диагностика клинического несоответствия таза головке плода.

Алгоритм действия.

1. Объясните роженице цель исследования.

2. Уложите её на кушетку с выпрямленными ногами.

3. Стоя сбоку от роженицы, положите на её лобок ладонь, выпрямив пальцы, а затем передвигайте кисть скользящим движением кверху на предлежащую головку.

Если ребро ладони руки при продвижении кверху наталкивается на возвышенность выступающую над верхним краем симфиза, это-головка плода. Она прижата к симфизу и не вставляется, т.к. её размеры не соответствуют размерам таза. Такое положение обозначается как положительный признак Вастена.

Если ребро кисти при продвижении кверху, как бы соскакивает с верхнего края симфиза на головку плода, т.к. головка свободно вставляется во вход газа и её поверхность располагается ниже поверхности симфиза - это отрицательный признак Вастена. Это свидетельствует об отсутствии какого-бы то ни было несоответствия между размерами головки и входа в таз матери.

Если ребро кисти руки беспрепятствеішо передвигается с симфиза кверху, на головку плода, оставаясь в одной плоскости, т.к. поверхность симфиза и головка плода, плотно прижатая ко входу в таз (но ещё не вставившаяся), находится также в одной плоскости - это признак

Вастсна вровень. Он свидетельствует о наличии в данный момент некоторого незначительного несоответствия между тазом и головкой, которое, как правило, преодолевается при развитии хорошей родовой деятельности и выраженной конфигурации головки плода. Есть основание рассчитывать, что головка пройдёт вход суженного таза.

Наиболее благоприятным расположением плода в утробе матери считается такое, при котором головка малыша расположена книзу, а тазовый конец – кверху. Любые отклонения повышают вероятность различных осложнений в родах, поэтому существуют методики исправления положений ребенка.

• Поперечное, при этом голова и тазовый конец ребенка определяются на одной горизонтальной линии справа и слева соответственно.
• Косое, если головка ребенка не устанавливается ровно над входом в таз, а расположена правее или левее.
• Тазовое. Выделяют чисто тазовое или смешанное, в любом случае головка ребенка находится у дна матки, ягодицы и ноги – внизу, ближе к выходу из малого таза.

Частота различных осложнений, в том числе тех, которые могут привести к инвалидности будущего ребенка, выше, чем при обычных родах. Самостоятельное рождение ребенка при косом положении плода возможно только в случае, если головка все-таки выровняется и установится правильно. В остальных случаях рождение живого и здорового малыша невозможно без врачебного вмешательства.

Поперечное (также возможно косопоперечное) положение никогда не заканчивается успешно самостоятельно. Ребенок погибает, а при неоказании медицинской помощи высок риск летального исхода и для женщины.

Окончательный вариант расположения малыша внутри утробы матери можно уже установить ближе к 35-36-ой неделе. После 36-ти недель ребенок уже практически не поворачивается.

Акушерский поворот плода предполагает изменение положения ребенка при его нахождении еще внутри утробы матери. В зависимости от условий и целей существуют наружный и комбинированный (наружновнутренний).

Ограничениями для выполнения любого вида манипуляции является наличие рубцовых изменений на матке (например, после кесарева сечения или удаления миомы), угроза разрыва матки, предполагаемый крупный плод и у женщины, осложнения аномальных положений плода (если есть выпадение его верхних или нижних конечностей).

Сегодня любые из акушерских поворотов плода применяются крайне редко и заменяются выполнением .

Наружный применяется также при тазовом расположении ребенка, если выполнение физических упражнений не привели к самостоятельному исправлению ситуации. Существует несколько модификаций – по Архангельскому, Виганду и др. Суть во всех случаях одна:

• Проводится на сроке 35-36 недель при целом плодном пузыре, и если нет угрозы преждевременных родов, а также других противопоказаний.
• Все манипуляции проводятся снаружи, руками акушера-гинеколога под контролем УЗИ.
• Одной рукой врач определяет головку ребенка и захватывает ее рукой по возможности сильно, другой таким же образом берется за тазовый конец. Затем проводятся поступательные движения для перемещения частей тела малыша в правильные позиции.

Наружный поворот плода по Архангельскому

Чтобы избежать повторения смещения плода внутри утробы женщины, проводится его фиксация с помощью специального эластичного бинта в области низа живота. Так уменьшается горизонтальный размер и увеличивается вертикальный, что противодействует перевороту ребенка. В некоторых случаях рекомендуется бинтование всего живота простынями или марлями.

Проводится при поперечном расположении плода, а также возможна попытка вправления выпавших мелких частей тела ребенка.

Выполняется уже в родах, для этого он переводится в положение на ножку и затем извлекается. Обязательным условием является полное открытие маточного зева и соответствие размеров таза женщины и ребенка. Общие правила проведения для всех видов техник:

• Одна рука врача (обычно, правая) заводится в полость матки после вскрытия плодного пузыря. Другая устанавливается на живот роженицы и отыскивает другую крупную часть ребенка (лучше всего голову) для того, чтобы затем помогать поворачивать ребенка.
• После того, как снаружи зафиксирована головка, а внутри – ножка, необходимо провести поворот ребенка и последующее его извлечение за тазовый конец.

Комбинированный поворот плода на ножку

Если плод уже погиб и находится в поперечном положении, данную методику можно применять при неполном открытии на 4-6 см . Однако после выведения ножек из полости матки используется выжидательная тактика до момента самостоятельного рождения остальных частей тела ребенка.

Возможные осложнения акушерского поворота при поперечном положении плода:

• Асфиксия плода – нарушение поступления кислорода, питательных веществ, гибель ребенка.
• Угроза или истинный разрыв матки.

Шкала Апгар

В дополнении к основным осложнениями возможно следующее:

• , что чревато острой гипоксией ребенка и другими последствиями.
• Спазмирование внутреннего зева матки, что мешает каким-либо действиям врача и последующему извлечению малыша. Ситуация требует дополнительного введения лекарственных средств для расслабления шейки матки. При неэффективности проводится срочная операция.
• Случайно можно вывести не ножку, а ручку. В этом случае возможно несколько вариантов действий: фиксация ручки и дальнейшая попытка выведения ножки, либо выполнение кесарева сечения.
• Невозможность проведения поворота из-за малой подвижности ребенка.
• Разрыв матки. Это наиболее опасное из возможных осложнений. При этом возникает не только угроза жизни и здоровью плода, но и женщины. Ситуация требует немедленного выполнения операции, часто требуется удаление матки.

Разрыв матки

Выполнять упражнения для поворота плода можно самостоятельно , но рекомендации врача желательны. В некоторых случаях (при патологии расположения плаценты, угрозе родов) и от них следует воздержаться. Начинать выполнять их следует ближе к 34-35-ой неделе, если малыш к этому времени остается в неправильном положении.

Продолжать их следует только при условии хорошего самочувствия беременной. Обычно эффект, если он все-таки прогнозируется, наступает на первой неделе.

• Упражнение 1. Нужно лечь на тот бок, где определяется головка малыша. Лучше, если поверхность более жесткая. Так необходимо провести 10 минут, после чего повернуться на другой бок еще на 10 минут. Так делать 3-4 раза 2-3 раза в день.
• Упражнение 2. Нужно лечь на жесткую поверхность и приподнять ноги и таз на 20-30 см выше уровня головы. Полежать 10-15 минут и повторять несколько раз в день. Если при этом женщина чувствует недомогание, головокружение, затруднение дыхания, следует отказаться от данного упражнения. Это признаки сдавления нижней полой вены.
• Упражнение 3 . Нужно принять коленно-локтевую позу (сделать упор на колени и локти), при этом живот будет как бы отвисать вниз. Постоять 15-20 минут 2-3 раза в день.

• Нужно лечь на бок, противоположный расположению головки ребенка. Если она слева – на правую сторону и наоборот. Ноги нужно прижать к себе и провести так 5 минут.
• В каждой позиции плода нужно дополнительно отводить ногу в сторону (при первой – правую, при второй – левую), другая в это время остается согнутой. Сделать глубокий вдох.

Сказать однозначно, насколько будут эффективны те или иные мероприятия по повороту плода, сложно. Перед проведением любых из них следует убедиться в том, что нет противопоказаний и ограничений к их проведению.

Если же неправильное расположение связано с какими-то объективными причинами (например, при короткой пуповине плода, при тазовых экзостозах костей в тазу, при многоплодной беременности), то оно не исправится при помощи обычных упражнений, а наружный и внутренний повороты чреваты серьезными осложнениями.

Читайте подробнее в нашей статье о повороте плода.

Читайте в этой статье

Причины, почему так важно правильное положение плода в лоне

Наиболее благоприятным расположением плода в утробе матери считается такое, при котором головка малыша расположена книзу, а тазовый конец ̶ кверху. Любые отклонения повышают вероятность различных осложнений в родах, поэтому существуют методики исправления положений ребенка. Они были разработаны давно, когда частота выполнения кесарева сечения была не очень большой, а сама эта операция часто сопровождалась осложнениями.

Поэтому исправление расположения ребенка считалось более безопасным, нежели оперативное родоразрешение.

Сегодня частота выполнения наружных и тем более внутренних поворотов плода крайне мала. В сложных и нетипичных ситуациях предпочтение отдается выполнению кесарева сечения.

Аномальными считаются следующие расположения плода внутри утроба матери:

Успешные роды при тазовом предлежании еще возможны в ряде случаев, особенно у повторнородящих женщин. Однако частота различных осложнений, которые могут привести к инвалидности будущего ребенка, выше, чем при обычных родах.

Самостоятельное рождение ребенка при косом положении плода возможны только в случае, если головка все-таки выровняется и установится правильно. В остальных случаях рождение живого и здорового малыша невозможно без врачебного вмешательства.

Поперечное (также возможно косопоперечное) положение никогда не заканчивается успешно самостоятельно. Ребенок погибает, а при неоказании медицинской помощи высок риск летального исхода и для женщины.

Мнение эксперта

Окончательный вариант расположения малыша внутри утроба матери можно уже установить ближе к 35-36-ой неделе. До этого момента ребенок может активно менять свои позиции даже несколько раз в день. Вероятность этого после 36-ти недель намного ниже, хотя и есть.

Что означает акушерский поворот плода?

Акушерский поворот плода предполагает изменение положения ребенка при его нахождении еще внутри утробы матери.

Выполняется манипуляция при поперечном и косом положении плода, наружный поворот показан также при тазовом расположении ребенка.

В современной медицине чаще выполняется при поперечном расположении второго плода из двойни. В зависимости от условий и целей существуют наружный, и комбинированный (наружновнутренний) поворот плода.

Ограничениями для выполнения любого вида манипуляции является наличие рубцовых изменений на матке (например, после кесарева сечения или удаления миомы), угроза разрыва матки, предполагаемо крупный плод и узкий таз у женщины, осложнения аномальных положений плода (если есть выпадение его верхних или нижних конечностей).

Мнение эксперта

Дарья Широчина (акушер-гинеколог)

Сегодня любые из акушерских поворотов плода применяются крайне редко и заменяются выполнением кесарева сечения.

Наружный

Применяется также при тазовом расположении ребенка, если выполнение физических упражнений не привели к самостоятельному исправлению ситуации. Существует несколько модификаций: по Архангельскому, Виганду и другие. Суть во всех случаях одна и заключается в следующем:

• Проводится на сроке 35-36 недель при целом плодном пузыре и если нет угрозы преждевременных родов, а также других противопоказаний.
• Все манипуляции проводятся снаружи руками акушера-гинеколога под контролем ультразвукового исследования при необходимости.
• Накануне опорожняется мочевой пузырь и прямая кишка, женщина укладывается на твердую кушетку.
• Одной рукой врач определяет головку ребенка и захватывает ее рукой по возможности сильно, другой таким же образом захватывает за тазовый конец. Затем проводятся поступательные движения для перемещения частей тела малыша в правильные позиции.

Для того, чтобы избежать повторения смещения плода внутри утробы женщины, проводится его фиксация с помощью специального эластичного бинта в области низа живота. Так уменьшается горизонтальный размер и увеличивается вертикальный, что противодействует перевороту ребенка. В некоторых случаях рекомендуется бинтование всего живота простынями или марлями.

Смотрите в этом видео о том, как проводят наружный акушерский поворот плода:

Комбинированный поворот (одновременно наружный и внутренний) на ножку

Проводится при поперечном расположении плода, а также возможна попытка вправления выпавших мелких частей тела ребенка.

Выполняется комбинированный поворот плода уже в родах, для этого он переводится в положение на ножку и затем извлекается. Обязательным условием является полное открытие маточного зева и соответствие размеров таза женщины и ребенка. Существует несколько техник выполнения одновременно наружного и внутреннего поворота плода на ножку, однако общие правила следующие:

• Одна рука врача (обычно, правая) заводится в полость матки после вскрытия плодного пузыря. Другая устанавливается на живот роженицы и отыскивает другую крупную часть тела ребенка (лучше всего голову) для того, чтобы затем помогать поворачивать ребенка.
• Рукой, которая введена в полость матки, необходимо отыскать ножку ребенка.
• После того, как снаружи зафиксирована головка, а внутри ̶ ножка, необходимо провести поворот ребенка и последующее его извлечение за тазовый конец.

Если плод уже погиб и находится в поперечном положении, данную методику можно применять при неполном открытии зева на 4-6 см. Однако после выведения ножек из полости матки используется выжидательная тактика до момента самостоятельно рождения остальных частей тела ребенка.

Возможные осложнения акушерского поворота при поперечном положении плода

Из-за того, что подобные повороты плода при поперечном или косом его положении чреваты серьезными осложнениями, применяются данные методики крайне редко и в старых акушерских школах. Среди возможных последствий можно выделить следующие:

• Асфиксия плода ̶ нарушение поступления е нему кислорода и питательных веществ. Может привести даже к гибели ребенка.
• Отслойка плаценты. Ситуация требует немедленного выполнения кесарева сечения.
• Угроза или истинный разрыв матки. Также необходимо прекращение любых действий и срочная операция для спасения женщины.

В дополнении к основным осложнениям при использовании комбинированной методики возможно следующее:

Безопасные упражнения для поворота плода в правильное положение

Помимо методик, которые используют врачи, существуют совершенно безопасные упражнения для стимуляции самостоятельного поворота плода в правильное положение. Однако эффективность их ниже.

Выполнять подобные упражнения можно самостоятельно, но рекомендации врача желательны. В некоторых случаях (при патологии расположения плаценты, угрозе родов) и от них следует воздержаться. Начинать выполнять их следует ближе к 34-35-ой неделе, если малыш к этому времени остается в неправильном положении. Продолжать их следует только при условии хорошего самочувствия беременной. Обычно эффект, если он все-таки прогнозируется, наступает на первой неделе.

Варианты упражнений для самостоятельного поворота плода при его тазовом положении:

• Упражнение 1. Нужно лечь на тот бок, где определяется головка малыша. Лучше, если поверхность более жесткая. Так необходимо провести 10 минут, после чего повернуться на другой бок еще на 10 минут. Так делать 3-4 раза 2-3 раза в день.
• Упражнение 2. Нужно лечь на жесткую поверхность и приподнять ноги и таз на 20-30 см выше уровня головы. Так полежать 10-15 минут и повторять несколько раз в день. Если при этом женщина чувствует недомогание, головокружение, затруднение дыхания, следует отказаться от данного упражнения. Это признаки сдавления нижней полой вены в таком положении.
• Упражнение 3. Нужно принять коленно-локтевую позу (сделать упор на колени и локти), при этом живот будет как бы отвисать вниз. Постоять так нужно 15-20 минут также 2-3 раза в день.

Если ребенок занял поперечное положение, рекомендуется следующее упражнение:

• Нужно лечь на бок, противоположный расположению головки ребенка. Если она слева ̶ на правую сторону и наоборот. Ноги нужно прижать к себе и провести так 5 минут.
• Сделать глубокий вдох и перевернуться на другой бок, провести так 5 минут.
• В каждой позиции плода нужно дополнительно отводить ногу в сторону, другая в это время остается согнутой. Сделать глубокий вдох.

Смотрите в этом видео о комплексе упражнений для коррекции тазового предлежания плода:

Насколько эффективны процедура

Сказать однозначно, насколько будут эффективны те или иные мероприятия по повороту плода, сложно. Перед проведением любых из них следует убедиться в том, что нет противопоказаний и ограничений к их проведению.

Если же неправильное расположение связано с какими-то объективными причинами (например, при короткой пуповине плода, при тазовых экзостозах костей в тазу, при многоплодной беременности), то оно не исправиться при помощи обычных упражнений, а наружный и внутренний повороты чреваты серьезными осложнениями.

Поворот плода при его неправильном расположении можно осуществлять с помощью легких и безопасных гимнастических упражнений, а также с помощью специальных манипуляций. Если первые можно практиковать самостоятельно, то все другие может проводить только врач в условиях клиники на случай развития осложнений.

Классический акушерский поворот плода на ножку является разновидностью наружно-внутреннего поворота. В современном акушерстве операцию классического поворота плода «на ножку» практически не проводят, даже когда это второй плод из двойни. Оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода считают кесарево сечение. Поперечное и косое положение второго плода чаще всего возникает при многоплодной беременности.

Технически поворот второго плода при двойне несложен, так как матка при двойне растянута, родовые пути подготовлены рождением первого плода. Но так как за поворотом показана операция извлечения плода за тазовый конец, сопряженная с рядом тяжелых травматических осложнений, то и при двойне в настоящее время расширяют показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения, особенно у первородящих.

В настоящее время в связи с возможной травматичностью этой операции чаще прибегают к кесареву сечению для извлечения второго плода.

Тем не менее поворот на ножку второго плода при двойне допустим, особенно у повторнородящих.Иногда для ускоренного родоразрешения приходится прибегать к повороту на ножку мертвого или нежизнеспособного плода, что вполне оправдано.

Показания для проведения классического наружно-внутреннего акушерского поворота:
- поперечное или косое положение плода при одноплодной беременности;
- поперечное или косое положение второго плода при двойне.
- выпадение пуповины и мелких частей при головном предлежании;
- осложнения и заболевания, угрожающие состоянию матери и плода.

Неблагоприятные вставления головки (заднетеменное, лобное, лицевое подбородком кзади) не служат показанием для акушерского поворота на ножку.

Условия для проведения поворота:
- полное раскрытие наружного зева шейки матки;
- плодный пузырь цел, вскрыт непосредственно перед операцией или воды только что излились;
- живой плод средних размеров;
- точное знание положения и позиции плода;
- отсутствие структурных изменений в матке и опухолей в области влагалища;
- подвижность плода в полости матки полностью сохранена;
- соответствие между величиной плода и размерами таза;
- опорожненный мочевой пузырь;
- информированное согласие роженицы на поворот;
- женщина должна находиться на Рахмановской кровати или операционном столе.

Противопоказания:
- запущенное поперечное положение плода,
- несоответствие между размерами таза матери и головкой плода,
- угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки
- врожденные пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия и др.);
- неподвижность плода;
- узкий таз;
- маловодие;
- большой или гигантский плод;
- рубцы или опухоли влагалища, матки, малого таза;
- опухоли, препятствующие естественному родоразрешению;
- тяжелые экстрагенитальные заболевания;
- тяжелая преэклампсия.

Подготовка к операции:
Перед операцией нужно иметь четкое представление о членорасположении плода, которое можно получить при наружном акушерском обследовании, а более точно - при УЗИ.
Консультация анестезиолога с целью выбора метода обезболивания.

Для обезболивания операции классического поворота на «ножку» обычно используют внутривенный наркоз, который при необходимости может быть усилен ингаляционным наркозом. Наркоз обеспечивает расслабление мышц матки и передней брюшной стенки.
Опорожнение мочевого пузыря.
Обработка наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер дезинфицирующим раствором.
Подготовка рук акушера.
Беременную укладывают на операционный стол в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.

Техника проведения операции
Этапы операции.
1. Введение руки. После тщательной дезинфекции наружных половых органов и рук акушера «наружной» рукой раздвигают половую щель Пальцы руки вытянуты и соединены друг с другом - «рука акушера». В полость матки вводят обычно правую руку. Некоторые акушеры рекомендуют вводить руку, одноименную позиции.

Так, при первой позиции поперечного положения (головка влево) и первой позиции головного предлежания (спинка слева) вводят левую руку, при второй позиции - правую руку. Руку, выбранную для поворота («внутреннюю»), смазывают вазелиновым маслом. Руку вводят в прямом размере таза. Потом легкими винтообразными движениями переводят из прямого размера в поперечный, одновременно продвигаясь к внутреннему зеву. Как только концы пальцев дошли до зева, «наружную» руку переносят на дно матки с целью приближения тазового конца ко входу в таз. После этого вскрывают плодный пузырь и вводят руку в матку; при головном предлежании перед введением руки в матку отталкивают головку в сторону спинки.

2. Поиск ножки плода. При повороте из продольного положения следует отыскать и захватить ножку плода, обращенную к передней стенке матки. При поперечных положениях плода выбор ножки зависит от вида: при переднем виде захватывают нижележащую ножку, при заднем - вышележащую, т. к. при этом легче удается перевести задний вид в передний. В случае соблюдения этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка избрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны.

Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует. Иногда приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более длинными пальцами и отстоящим большим пальцем, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка. Рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное.Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки.В случае соблюдения этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка избрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны.

Для поиска ножек существует короткий и длинный путь. При коротком внутренняя рука акушера помогая, себе наружной рукой, которая приближает к внутренней руке тазовый конец плода, продвигается непосредственно со стороны животика плода к тому месту, где приблизительно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки. Внутренняя рука акушера постепенно скользит по боковой поверхности туловища плода к седалищной области, дальше к бедру и голени. При этом способе рука акушера не теряет связи с частями плода, что позволяет хорошо ориентироваться в полости матки и правильно отыскивать нужную ножку. В момент отыскивания ножки внешняя рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внутренней руке.

Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует. Иногда приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более длинными пальцами и отстоящим большим пальцем, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка. Рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное.

Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки.В случае соблюдения этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка избрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны.

Для поиска ножек существует короткий и длинный путь. При коротком внутренняя рука акушера помогая, себе наружной рукой, которая приближает к внутренней руке тазовый конец плода, продвигается непосредственно со стороны животика плода к тому месту, где приблизительно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки. Внутренняя рука акушера постепенно скользит по боковой поверхности туловища плода к седалищной области, дальше к бедру и голени. При этом способе рука акушера не теряет связи с частями плода, что позволяет хорошо ориентироваться в полости матки и правильно отыскивать нужную ножку. В момент отыскивания ножки внешняя рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внутренней руке.

Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует. Иногда приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более длинными пальцами и отстоящим большим пальцем, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка. Рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное. Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки.

3. Захват ножки производят двояким способом:
- голень захватывают всей рукой - четырьмя пальцами обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мышц, конец его достигает подколенной ямки (по Феноменову);
- указательным и средним пальцами захватывают ножку плода в области лодыжки, большой палец поддерживает стопу.

Захват ножки всей кистью является более рациональным, так как ножка при этом крепко фиксируется, а рука акушера не так быстро устает, как при захватывании двумя пальцами. При захвате голени всей кистью акушер располагает вытянутый большой палец вдоль берцовых мышц таким образом, чтобы он достигал подколенной ямки, а другие четыре пальца обхватывают голень спереди, причем голень как бы находится в шине по всей длине, которая предупреждает ее перелом.

Выполняя III этап операции, следует помнить, что на сегодня принято делать поворот на одну ножку. Неполное ножное предлежание плода является более благоприятным для течения родового акта, чем полное ножное, так как согнутая ножка и ягодицы плода представляют более объемную часть, которая лучше подготавливает родовые пути для прохождения последующей головки.

4. Поворот плода на ножку. Выполняется собственно поворот, который осуществляют путем низведения ножки после ее захвата. После захвата ножки «наружную» руку переносят с тазового конца плода на головку и отодвигают ее кверху, ко дну матки; в это время «внутренней» рукой низводят ножку, выводя ее через влагалище наружу. Тракции проводят в направлении ведущей оси таза. Затем проводят тракции вниз, можно двумя руками. Тракцию (влечение) производят вне схватки, вниз, по направлению к промежности (тракциям на себя, и особенно кверху, мешает лобковый симфиз). Тракции продолжают до появления из половой щели колена плода.Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до коленного сустава и плод принял продольное положение при фиксированной головке плода в дне матки. После этого, вслед за поворотом, выполняют извлечение плода за тазовый конец.

Под симфизом появляется область переднего пахового сгиба и крыло подвздошной кости, которая фиксируется, чтобы задняя ягодица могла прорезаться над промежностью. Захваченное двумя руками переднее бедро поднимают вверх, и задняя ножка выпадает самостоятельно; после рождения ягодиц руки акушера располагают таким образом, чтобы большие пальцы размещались на крестце, а остальные - на паховых складках и бедрах, затем тракции проводят на себя, и туловище рождается в косом размере. Плод обращен спинкой к симфизу. Затем плод поворачивают на 180° и точно так же извлекают вторую ручку. Освобождение головки плода проводят классическим методом. В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчивают путем выполнения плодоразрушающей операции - декапитации. После классического поворота плода на ножку или после плодоразрушающей операции следует провести ручное обследование стенок матки. Операция поворота плода на ножку травматична как для матери (разрывы мягких родовых путей), так и для плода (гипоксия, внутричерепная травма, травма шейного отдела позвоночника).

Наружно-внутренний классический поворот плода на ножку
Наружно-внутренний классический поворот плода на ножку при головном предлежании делают при необходимости срочно закончить роды теми же методами, что и при поперечном положении плода. В матку как можно глубже (до локтя) вводят ту руку, которая соответствует положению мелких частей плода. При введении руки в матку надо предварительно оттолкнуть головку в сторону и, что особенно важно, не забыть своевременно перевести «наружную» руку с тазового конца на головной, после того как будет захвачена ножка. При повороте плода с головки на ножку можно спутать ножку с ручкой. Чтобы избежать этого, необходимо руку вводить глубже в матку, а при захватывании ножки обращать внимание на пяточный бугор.

Осложнения при проведении наружно-внутреннего поворота
Начавшаяся асфиксия плода. Операцию следует прекратить. Родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Операцию следует прекратить. Показано срочное кесарево сечение.
Появление признаков разрыва матки. Манипуляции следует прекратить. Показано срочное чревосечение.
При вскрытии плодного пузыря может выпасть петля пуповины. При этом осложнении поворот можно продолжить, стараясь не прижать пуповину. Вслед за поворотом (при полном раскрытии зева) тут же быстро необходимо извлечь плод. Если быстрое рождение плода невозможно, следует выполнить кесарево сечение.
Спазм внутреннего зева, который может препятствовать введению руки в полость матки. Это осложнение может возникнуть и после того, как рука введена в матку. В данном случае необходимо руку оставить в матке без движения, углубить наркоз и ввести под кожу роженицы 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина или других спазмолитиков. Если эти мероприятия не помогают и спазм продолжается, акушер должен вывести руку из матки и отказаться от дальнейших попыток произвести поворот. Роды закончить путем операции кесарева сечения.
Вместо ножки выведена ручка. В таком случае на выпавшую ручку надевают петлю из марлевого бинта. Помощник отводит ручку с петлей в сторону головки, а акушер вторично вводит руку в матку, разыскивает и захватывает ножку и производит поворот.
Поворот не совершается вследствие недостаточной подвижности плода. В таком случае прекращают все манипуляции во избежание разрыва матки и роды заканчивают операцией кесарева сечения.
Самым опасным осложнением во время производства поворота является разрыв матки, который обычно наступает, когда операцию совершают при недостаточной подвижности плода или извлечение его производят при неполном раскрытии наружного зева шейки матки. Профилактика этого тяжелого осложнения должна заключаться в точном соблюдении условий, необходимых для производства операции поворота.
Травматизация и интранатальная гибель плода. Существует высокий риск внутричерепной травмы, травмы шейного отдела позвоночника у плода. В связи с этим в современном акушерстве классический наружно-внутренний поворот выполняют редко;
Инфекционно-воспалительные осложнения, которые могут возникнуть в послеродовый период, также ухудшают прогноз внутреннего акушерского поворота.
При ущемлении головки необходимо прежде всего попытаться осторожно оттолкнуть ее; при неудаче следует низвести вторую ножку, чтобы создать больше простора в полости матки, и снова сделать попытку оттолкнуть головку. При неэффективности этих манипуляций показана перфорация головки (см. Плодоразрушающие операции).

Комбинированный акушерский поворот при неполном открытии маточного зева
Комбинированный акушерский поворот при неполном открытии маточного зева (по Брекстону Хиксу) производится только при маловесном нежизнеспособном или мертвом плоде.

Показания для операции:
- отслойка низко расположенной плаценты при раскрытии 5-6 см и мертвом плоде;
- поперечное или косое положение мертвого недоношенного плода;
- пороки развития плода, несовместимые с жизнью.

Условия:
- раскрытие маточного зева не менее 4 см;
- подвижность плода.;
- масса плода не более 700-800 г;
- отсутствие показаний к немедленному родоразрешению со стороны матери;
- операцию производят на рахмановской кровати или на операционном столе под наркозом.

Противопоказания для операции:
- живой доношенный плод;
- центральное предлежание плаценты.

Техника операции
Подготовка к операции:
- опорожнение мочевого пузыря;
- антисептическая обработка наружных половых органов, рук хирурга.

Этапы операции.
Введение руки во влагалище, двух пальцев (указательный и средний) - вовнутренний зев матки. Раздвинув половые губы одной рукой, кисть второй, сложенную конусообразно, вводят во влагалище так же, как при повороте при полном раскрытии наружного зева шейки матки. В него вводят указательный и средний пальцы. Если плодный пузырь цел, его вскрывают бравшей пулевых щипцов. Если поворот производят при головном предлежании, то пальцами головку отодвигают в сторону спинки. Одновременно «наружной» рукой надавливают на дно матки и приближают тазовый конец плода к «внутренней» руке. При поперечном положении плода «наружной» рукой производят давление на боковую поверхность матки, где находится тазовый конец.
Поиск и захват ножки плода за голеностопный сустав. Двумя пальцами захватывают любую ножку выше лодыжки, подтягивают ее книзу в зев, затем во влагалище и, наконец, выводят ножку из половой щели. Захвату ножки помогает наружная рука, которая приближает тазовый конец ко входу в таз. Затем наружная рука отводит головку вверх.
Поворот плода на ножку. Ножку следует вывести из половой щели.

Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из половой щели до подколенной ямки, а головка находится у дна матки. В дальнейшем роды ведут выжидательно. Рекомендуется к ножке подвешивать груз 200-400 г.

После поворота плода на ножку по Брекстону Хиксу нельзя производить извлечение плода. Это может повлечь за собой значительное кровотечение вследствие разрыва шейки и нижнего сегмента матки, особенно при предлежании плаценты, а в некоторых случаях привести к летальному исходу.

Поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева. Показания, условия.

Классический поворот плода на ножку. Этот поворот по существу является комбинированным: одна рука внутри матки активно поворачивает плод а вторая рука снаружи также оказывает не менее активные движения.

Классический поворот на ножку при полном открытии зева производят, как правило, при поперечном, косом положении плода и реже при головном предлежании.

В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособ­ного плода чаще производят кесарево сечение, так как классический пово­рот является далеко не безопасной операцией для ребенка. Однако если повторнородящая с плодом небольших размеров, полным раскрытием зева и целыми или только излившимися водами поступает в родовспомогатель­ное учреждение, то ей возможно произвести классический поворот плода на ножку. Эта операция сохраняется в акушерской практике при необходи­мости извлечения второго плода из двойни в случае его поперечного поло­жения. К повороту плода на ножку второго плода из двойни приходится прибегать и при головном предлежании, если вследствие начавшейся гипок­сии необходимо срочно извлечь плод из матки.

При производстве классического поворота плода на ножку чрезвычайно важно учитывать условия и противопоказания.

Условия :

1) полное или почти полное раскрытие маточного зева;

2) подвижность плода;

3) плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие;

4) размеры плода должны соответствовать разме­рам таза матери.

Противопоказаниями являются:

1) потеря подвижности плода вследствие излитая около­плодных вод - запущенное поперечное положение плода;

2) наличие руб­цовых изменений на матке;

3) угрожающий разрыв матки

4) сужение размеров таза,

5) изменения мягких родовых путей матери, препятствующие рождению ребенка (низко расположенный миоматозный узел и др.)

Операцию производят только под наркозом, кот. обеспечивает расслабление мышц матери и передней брюшной стенки. Обрабатывают наружные половые органы и влагалище роженицы, которую укладывают на гинекологическое кресло.

Техника: операция имеет 3 этапа:

1 этап – введение руки врача в матку. Выбирают, какую руку вводить. Правило: при 1-й позиции (головка слева) - введение левой руки, при второй (головка справа) - правой. Для облегчения введения руки в родовые пути левой рукой раздвигают малые половые губы, а правую руку с вытянутыми и собранными вместе пальцами - рука акушера - вводят во влагалище, надавливая на заднюю стенку его. Во избежание травматизации тканей наружных по­ловых органов и влагалища кисть руки вводят в прямом размере входа в таз, затем осторожно продвигают в полость матки. Руку следует вводить вне схватки. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают и руку тут же вводят в матку, чтобы избежать выпадения пуповины. Левую руку перемещают на дно матки снаружи.

Этап II состоит в нахождении ножки. Этому способствует рука, распо­ложенная снаружи, которой при необходимости подводят к дну матки го­ловку и подают тазовый конец к внутренней руке. Обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) - вышележащую. При правильном выборе ножек поворот заканчивается об­разованием переднего вида тазового предлежания. Если обнаружится задний вид, то приходится переводить его в передний.

Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При ко­ротком пути врач направляет находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки. При длинном пути внутрен­няя рука скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе. Важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается наличием более длинных пальцев и отстоящим от кисти большим пальцем. Если вместо ножки извлекается ручка, то на нее надевают марлевую петлю и нежно отводят в сторону головки. Ножку захватывают за голень чаще всего кистью, что более удобно в плане дальнейшей манипуляции и менее травматично для плода. При захвате ножки за голень большой палец руки не должен доходить до подколенной ямки, тем более ее сдавли­вать. Реже голень захватывают в области лодыжки II и III пальцем. Последний способ захвата голени может привести к перелому голени при этом рука оперирующего быстро устает. Обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке.

Этап III - непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук. "Внутренней" рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, а затем выводят ее из влагалища, а "наружной" рукой энергично отводят головку к дну матки. Поворот считается закончен­ным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение. Весьма целесообразно проводить ком­бинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ.

После поворота живого плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец. При мертвом и нежизнеспо­собном плоде роды в дальнейшем могут быть самостоятельными.

При повороте плода на ножку могут возникать осложнения как со стороны матери, так и со стороны плода: 1) разрыв матки; 2) гипоксия, травма плода, вплоть до его гибели.

Во избежание разрыва матки не следует насильственно преодолевать сопротивление матки при повороте плода Следует углубить наркоз или перейти к операции кесарева сечения. В случае гибели плода показана плодоразрушающая операция.

Известно, что у некоторых беременных плод находится в тазовом предлежании. Существует много мнений, какая помощь необходима таким женщинам. И в то же время существует единая позиция, поддержанная всеми ведущими акушерами мира и озвученная Всемирной организацией здравоохранения. К единому мнению пришли потому, что оно сформулировано на основании качественных научных исследований, а не на мнении отдельных специалистов. В этой статье я попытаюсь рассказать о помощи, которая должна быть предложена беременной согласно международным рекомендациям.

Почему акушеры не любят тазовое предлежание плода?

Роды с тазовым предлежанием имеют больший риск для здоровья плода.

Что известно об эффективности лечения при тазовом предлежании?

Во-первых, вас не должно волновать, как плод расположен в матке до 36-37 недель. Вероятно, что он совершенно самостоятельно может занять головное предлежание до этого срока. Гимнастика, которая часто предлагается беременным, оказалась неэффективной (частота поворотов плода у тех, кто выполняет и не выполняет специальные упражнения, одинакова). В качестве способа родоразрешения обычно предлагается кесарево сечение, но возможны и самостоятельные роды (об этом можно сказать только после УЗИ накануне родов и анализа клинической ситуации опытным акушером).
Многие клиники в мире полностью отказались от самостоятельных родов при тазовом предлежании, родоразрешая таких беременных кесаревым сечением. Однако, часто предлагаемый в РФ аргумент, что роды в тазовом предлежании у мальчиков ведут к мужскому бесплодию, не имеет под собой научных доказательств. Эта история о мужском бесплодии является муссируемой в русской акушерской литературе темой, за пределами СССР о нем и не слышали.

Чтобы избежать кесарева сечения во всех индустриально развитых странах беременным предлагается провести наружный поворот плода на головку. Акушер путем легких надавливаний на живот производит поворот плода, и он становиться в головное предлежание. Это является наиболее безопасной и часто выполняемой манипуляцией в акушерстве, которая практикуется во всем мире. Методика проведения поворота отличается от ранее выполняемых, а главное она проводиться под контролем УЗИ и КТГ, это значит, что акушер имеет хорошее представление о том, что происходит внутри.
Существует много домыслов об этой манипуляции, которые мне приходиться слышать и от пациентов, и от медицинских работников. За многолетнюю практику (выполняю повороты с 2001 г.) я не наблюдал осложнений этой манипуляции. Хотя риск некоторых осложнений есть, и он оговаривается с беременной перед манипуляцией, но риск таких осложнений крайне мал. Этот риск не сравним с риском от операции кесарева сечения или родов в тазовом предлежании.

Самое частое опасение, которое высказывает беременная, что плод можно травмировать или повредить. Травмировать плод при выполнении поворота невозможно, он находится в состоянии гидроневесомости и защищен околоплодными водами, а поворот осуществляется легкими движениями. В мире о таком осложнении не сообщалось, хотя манипуляция выполняется в большом количестве.

Манипуляция по времени длится от нескольких секунд до нескольких минут. Хотя весь процесс займет около 2-3 часов, т.к. предварительно выполняется УЗИ, записывается КТГ до и после выполнения поворота. После поворота беременная идет домой. Обычно мы просим посетить родильный дом через 1-2 дня. Если поворот успешен, то женщину ждут обычные роды.

Примерно в 30-40% случаев поворот не удается. Чем больше срок беременности, тем больше неудач. Чаще всего неудача заключается в том, что в процессе обследования беременной перед поворотом находятся противопоказания к его проведению. Реже поворот проводится, но повернуть плод не удается. Для тех, кто хочет получить более научную информацию, можно обратиться к библиотеке репродуктивного здоровья Всемирной организации здравоохранения . Благо, в 2008 году ее резюме переведено на русский язык.