Это операция, с помощью которой можно изменять неблагоприятное для течения родов положение плода на благоприятное, причем всегда только продольное. Существуют следующие способы акушерского поворота: наружный поворот на головку, реже на тазовый конец; внутренний поворот при полном открытии маточного зева - классический, или своевременный, поворот.

Наружный поворот плода производится врачом только наружными приемами через без какого-либо воздействия со стороны влагалища. Показания: поперечные и косые положения плода, тазовые предлежания плода. Условия для проведения: хорошая подвижность плода (при отошедших водах поворот не показан); нормальные размеры таза (истинная конъюгата не менее 8 см); отсутствие показаний к быстрому окончанию родов ( , преждевременная отслойка и др.).

Техника. Наружный поворот, особенно у многорожавших, можно делать без наркоза. При косых положениях плода иногда достаточно бывает уложить роженицу на тот бок, в сторону которого отклонена предлежащая часть. Например, при левом косом положении плода (головка влево) женщину укладывают на левый бок. При таком положении дно матки вместе с ягодицами плода отклоняется влево, а головка - в противоположную сторону, ко входу в .

При ясно выраженном поперечном положении плода для поворота требуются специальные наружные приемы. Роженице за 30 минут до операции вводят подкожно 1 мл 1% раствора (для некоторого расслабления маточной мускулатуры с тем, чтобы дальнейшие манипуляции не причиняли лишних беспокойств). Роженица лежит на кушетке (лучше на твердой) на спине, со слегка согнутыми и притянутыми к животу ногами. Сидящий сбоку на краю кушетки акушер кладет обе руки на роженицы так, чтобы одна его рука легла на головку, захватывая ее сверху, а другая - на тазовый конец плода, охватывая нижнюю его ягодицу (рис. 1). Обхватив таким образом , одной рукой давят на головку плода по направлению ко входу в таз, а другой подталкивают тазовый конец кверху, ко дну матки. Все эти манипуляции делаются настойчиво, но крайне бережно, допустимы только во время паузы, в момент полного расслабления матки; при наступившей схватке рука акушера остается на месте, удерживая плод в занятой позиции.

Рис. 1 . Наружный поворот на головку при поперечном положении плода (передний вид).
Рис. 2 . Общие правила наружного профилактического поворота (по ходу стрелок) при тазовых предлежаниях: смещение ягодиц в сторону спинки, спинки в сторону головки, головки по направлению к входу в таз.
Рис. 3 . Захвачена вышележащая ножка (задний вид поперечного положения).

Наружный поворот на головку при тазовых предлежаниях, так называемый профилактический поворот, делается на 34-36-й неделе в условиях стационара врачом. Общие правила профилактического поворота - см. рис. 2. После поворота необходимо систематически наблюдать за беременной. Если головное предлежание вновь заменяется тазовым, немедленно производят поворот повторно.

Для предупреждения тазового предлежания и исправления его в головное предложен следующий метод. Беременной (в сроки от 29 до 40 недель) предписывают занятия: лежа на кровати (кушетке), она должна попеременно поворачиваться то на один, то на другой бок, оставаясь на каждом из них по 10 минут. Упражнения повторяются 3-4 раза (в среднем на каждое занятие затрачивается 60-80 минут.), занятая проводят 3 раза в день перед едой. После нескольких занятий (обычно в первые 7 дней) происходит поворот плода на головку. После установления головки в целях предупреждения рецидива тазового предлежания беременной рекомендуют лежать на боку, соответствующем позиции плода, и на спине, а также носить фиксирующий . Беременная должна посещать врача не реже одного раза в неделю. При рецидиве проводят дополнительные занятия.

Классический внутренний поворот производит . В экстренных случаях при невозможности вызвать врача классический внутренний поворот может произвести . При проведении внутреннего акушерского поворота одну руку вводят в матку, другой через брюшную стенку роженицы помогают первой. Показан классический внутренний поворот при поперечном положении плода, а также при опасных для матери предлежащих (например, лобное) и вставлениях головки (например, задне-теменное). При классическом повороте можно повернуть плод из поперечного положения (иногда продольного) на головку и на ножку. Поворот на головку в настоящее время практического значения не имеет. Условия для поворота: полное открытие маточного зева, полная подвижность плода. Противопоказанием к внутреннему повороту служит запущенное поперечное положение плода.

Техника внутреннего классического поворота на ножку при поперечных положениях. Следует различать три этапа: 1) введение руки, 2) отыскивание и захватывание ножки и 3) собственно поворот плода. При поперечном положении плода рекомендуется вводить руку, соответствующую тазовому концу плода, считая сторону акушера.

При переднем виде поперечного положения (спинка кпереди) следует захватывать нижележащую ножку плода (при захватывании вышележащей ножки легко может получиться задний вид, что невыгодно для ведения родов); при задних видах поперечного положения следует захватывать вышележащую ножку (рис. 3), так как легче задний вид перевести в передний. При отыскивании ножки плода рекомендуются два способа «короткий» - руку проводят прямо к ножке плода и «длинный» - продвигают руку вдоль спинки плода на ягодицы, потом по , до соответствующей ножки. Захватывают всегда одну ножку всей рукой (рис. 4) или двумя пальцами (рис. 5). При отыскивании ножки рукой, лежащей на брюшной стенке («наружная» рука), помогают руке, введенной в матку («внутренняя» рука). «Наружная» рука лежит на тазовом конце плода, низводя его ко входу в таз навстречу «внутренней» руке.

Как только ножка плода будет найдена и захвачена, необходимо немедленно перенести «наружную» руку с тазового конца на головку и отталкивать ее ко дну матки (рис. 6). Если этого не сделать, оставить руку в прежнем положении и надавливать ею на тазовый конец, может произойти ущемление головки - осложнение, которое грозит полной неудачей повороту.

Рис. 4 . Ножка захвачена всей рукой. Рис. 5 . Ножка захвачена двумя пальцами. Рис. 6 . Ножка захвачена «внутренней» рукой, «наружная» рука перемещена с тазового конца на головку и отталкивает ее ко дну матки.

Правила повертывания плода (самого поворота): тракцию (влечение) производят вне схватки; тракцию делают вниз, по направлению к (при тракциях на себя, а особенно кверху, будет мешать симфиз); делают тракции до тех пор, пока из половой щели не выйдет колено. Когда ножка выведена до колена и плод принял продольное положение, поворот закончен.

Дальше, если нет противопоказаний, роды можно предоставить силам организма и вести так же, как при неполном ножном предлежании. В настоящее время большинство акушеров придерживается другой тактики: в интересах плода вслед за сделанным поворотом сейчас же производят операцию извлечения плода за тазовый конец (см. ).

Внутренний классический поворот плода на ножку при головном предлежании делается по тем же правилам, что и при поперечном положении плода.

Показания: необходимость срочно закончить роды. Во и матку как можно глубже (до локтя) вводят руку, соответствующую мелким частям плода, считая сторону акушера. При проведении руки в матку надо предварительно оттолкнуть головку в сторону и, что особенно важно, не забыть своевременно перевести «наружную» руку с тазового конца на головной, после того как будет захвачена ножка. головки в этих случаях особенно невыгодно.

При акушерском повороте с головки на ножку легко смешать ножку с ручкой. Чтобы избежать этого, необходимо глубже вводить руку, а затем при захватывании ножки обращать внимание на пяточный бугор, который служит отличием ножки от ручки.

Осложнения при акушерском повороте и помощь при них. 1. Выпадение ручки, . Выпавшую часть обратно не вправляют, так как заправленная часть обычно снова выпадает. На выпавшую ручку следует наложить петлю, чтобы в дальнейшем она не могла запрокинуться за головку. 2. Акушерский поворот не удается, потому что тракция делается неправильно (на себя или вверх, а не вниз). 3. Акушерский поворот делается неправильно - во время схватки, тогда как его надо делать вне схватки. 4. Ущемление головки (не перенесена «наружная» рука после захватывания ножки с тазового конца на головной). Необходимо прежде всего осторожно попытаться оттолкнуть головку. При неудаче следует свести вторую ножку (создать себе больше простора в полости матки) и снова сделать попытку оттолкнуть головку. Если и это не удается, необходимо делать перфорацию головки. 5. Перекрещивание ножек: упирающаяся в симфиз ножка, перекрещиваясь с низводимой ножкой, мешает повертыванию плода. Необходимо свести и вторую ножку.

Поворот плода на ножку , акушерский поворот классический, комбинированный наружно-внутренний поворот - акушерская операция.

ПОКАЗАНИЯ:

поперечное положение плода, неблагоприятные предлежания плода и вставление головки (лобное предлежание, задний вид лицевого предлежания, задний асинклитизм), преждевременная отслойка плаценты, выпадение пуповины и мелких частей плода при головном предлежании.

УСЛОВИЯ ОПЕРАЦИИ:

полное раскрытие шейки матки, живой плод, достаточная подвижность плода (целый плодный пузырь или околоплодные воды только что отошли), соответствие между размерами плода и таза матери.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ.

Перед операцией предварительно производят повторное наружное акушерское и влагалищное исследование для уточнения положения, позиции, степени подвижности плода и состояния шейки матки.

Операция состоит из следующих моментов: введение руки, отыскивание и выбор ножки, захватывание ножки, собственно поворот плода на ножку.

В полость матки чаще вводят ту руку, которой легче работать. Рекомендуют вводить руку, соответствующую тазовому концу плода (при 1-й позиции - левую, при 2-й - правую). Тщательно обработав наружные половые органы роженицы и подготовив свои руки как для хирургической операции, в промежутке между схватками одной рукой (наружной) раздвигают половую щель, а выбранную для поворота руку (внутреннюю), складывают конусом, вводят во влагалище и продвигают к шейке матки.

При этом тыльная часть кисти должна быть обращена в сторону крестца. После введения руки во влагалище другую (наружную) руку переносят на дно матки. Затем, если воды не отошли, разрывают плодный пузырь и вводят руку (внутреннюю) в полость матки.

Для выбора ножки плода руководствуются видом плода: при переднем виде захватывают нижележащую ножку, при заднем - вышележащую. Чтобы отыскать ножку, нащупывают бок плода, скользят по нему рукой от подмышечной ямки к тазовому концу и далее по бедру до голени и стопы. При этом рукой, находящейся снаружи, подталкивают тазовый конец плода книзу навстречу другой руке. Захватывание ножки можно производить двумя способами.

При 1-м способе голень захватывают всей рукой: четырьмя пальцами обхватывают голень спереди, большой палец располагают сзади вдоль икроножной мышцы, причём конец его достигает подколенной ямки. При втором способе указательным и средним пальцами ножку захватывают в области лодыжек, а большим пальцем поддерживают стопу. Собственно поворот.

Захватив ножку, руку, находящуюся снаружи, переводят с тазового конца на головку плода и осторожно отодвигают её кверху ко дну матки. В это время рукой, находящейся внутри матки, оттягивают ножку вниз и через влагалище выводят наружу.

Поворот плода на ножку считают законченным, если ножка выведена из половой щели до подколенной ямки.

Поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева. Показания, условия.

Классический поворот плода на ножку. Этот поворот по существу является комбинированным: одна рука внутри матки активно поворачивает плод а вторая рука снаружи также оказывает не менее активные движения.

Классический поворот на ножку при полном открытии зева производят, как правило, при поперечном, косом положении плода и реже при головном предлежании.

В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособ­ного плода чаще производят кесарево сечение, так как классический пово­рот является далеко не безопасной операцией для ребенка. Однако если повторнородящая с плодом небольших размеров, полным раскрытием зева и целыми или только излившимися водами поступает в родовспомогатель­ное учреждение, то ей возможно произвести классический поворот плода на ножку. Эта операция сохраняется в акушерской практике при необходи­мости извлечения второго плода из двойни в случае его поперечного поло­жения. К повороту плода на ножку второго плода из двойни приходится прибегать и при головном предлежании, если вследствие начавшейся гипок­сии необходимо срочно извлечь плод из матки.

При производстве классического поворота плода на ножку чрезвычайно важно учитывать условия и противопоказания.

Условия :

1) полное или почти полное раскрытие маточного зева;

2) подвижность плода;

3) плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие;

4) размеры плода должны соответствовать разме­рам таза матери.

Противопоказаниями являются:

1) потеря подвижности плода вследствие излитая около­плодных вод - запущенное поперечное положение плода;

2) наличие руб­цовых изменений на матке;

3) угрожающий разрыв матки

4) сужение размеров таза,

5) изменения мягких родовых путей матери, препятствующие рождению ребенка (низко расположенный миоматозный узел и др.)

Операцию производят только под наркозом, кот. обеспечивает расслабление мышц матери и передней брюшной стенки. Обрабатывают наружные половые органы и влагалище роженицы, которую укладывают на гинекологическое кресло.

Техника: операция имеет 3 этапа:

1 этап – введение руки врача в матку. Выбирают, какую руку вводить. Правило: при 1-й позиции (головка слева) - введение левой руки, при второй (головка справа) - правой. Для облегчения введения руки в родовые пути левой рукой раздвигают малые половые губы, а правую руку с вытянутыми и собранными вместе пальцами - рука акушера - вводят во влагалище, надавливая на заднюю стенку его. Во избежание травматизации тканей наружных по­ловых органов и влагалища кисть руки вводят в прямом размере входа в таз, затем осторожно продвигают в полость матки. Руку следует вводить вне схватки. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают и руку тут же вводят в матку, чтобы избежать выпадения пуповины. Левую руку перемещают на дно матки снаружи.

Этап II состоит в нахождении ножки. Этому способствует рука, распо­ложенная снаружи, которой при необходимости подводят к дну матки го­ловку и подают тазовый конец к внутренней руке. Обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) - вышележащую. При правильном выборе ножек поворот заканчивается об­разованием переднего вида тазового предлежания. Если обнаружится задний вид, то приходится переводить его в передний.

Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При ко­ротком пути врач направляет находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки. При длинном пути внутрен­няя рука скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе. Важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается наличием более длинных пальцев и отстоящим от кисти большим пальцем. Если вместо ножки извлекается ручка, то на нее надевают марлевую петлю и нежно отводят в сторону головки. Ножку захватывают за голень чаще всего кистью, что более удобно в плане дальнейшей манипуляции и менее травматично для плода. При захвате ножки за голень большой палец руки не должен доходить до подколенной ямки, тем более ее сдавли­вать. Реже голень захватывают в области лодыжки II и III пальцем. Последний способ захвата голени может привести к перелому голени при этом рука оперирующего быстро устает. Обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке.

Этап III - непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук. "Внутренней" рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, а затем выводят ее из влагалища, а "наружной" рукой энергично отводят головку к дну матки. Поворот считается закончен­ным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение. Весьма целесообразно проводить ком­бинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ.

После поворота живого плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец. При мертвом и нежизнеспо­собном плоде роды в дальнейшем могут быть самостоятельными.

При повороте плода на ножку могут возникать осложнения как со стороны матери, так и со стороны плода: 1) разрыв матки; 2) гипоксия, травма плода, вплоть до его гибели.

Во избежание разрыва матки не следует насильственно преодолевать сопротивление матки при повороте плода Следует углубить наркоз или перейти к операции кесарева сечения. В случае гибели плода показана плодоразрушающая операция.

Показания к операции: поперечное или косое положение плода.Условия для операции: 1) полное раскрытие зева матки; 2) плодный пузырь цел или околоплодные воды излились недавно; если плодный пузырь цел, его разрывают перед операцией; 3) плод вполне подвижен в полости матки; 4) размеры таза и плода соответствуют. Второе и третье условия взаимосвязаны и характеризуют важнейший момент, обусловливающий возможность операции - свободную подвижность плода в полости матки.Противопоказания к операции: 1) так называемое запущенное поперечное положение плода, при котором он неподвижен; 2) наличие симптомов угрожающего разрыва матки; 3) разрыв матки; 4) наличие рубца на матке после кесарева сечения, операции по поводу прободения матки, вылущивания узла миомы; 5) значительное несоответствие между размерами таза и плода.Подготовка к операции. Проводится тщательное общее обследование роженицы с целью выявить возможность ингаляционного наркоза.Техника операции поворота плода на ножку. Операция включает три момента: 1) введение руки в матку; 2) отыскание и захватывание ножки; 3) собственно поворот. Рис. 244. Рука акушера. Рис. 245. Классический (наружно-внутренний) акушерский поворот, второй момент операции; правой рукой акушер надавливает на ягодичный конец,ножка захвачена левой рукой.Второй момент. При повороте из продольного положения (черепное предлежание) плода акушер после разрыва плодного пузыря слегка отодвигает головку в сторону спинки (т. е. при первой позиции влево, при второй позиции вправо) и вводит руку в матку вдоль боковой поверхности плода, чтобы отыскать и захватить ножку. Одновременно другая рука надавливает на дно матки (и на тазовый конец плода) с целью приблизить ножку к руке, введенной в матку; отыскав ножку, акушер захватывает ее (выбор ножки зависит от положения и вида плода) (рис. 246).

При захватывании ножки (в области голени) надо отличить ее от ручки; на ножке большая пяточная кость, короткие пальцы, нет большого угла между I пальцем стопы и остальными 4 пальцами, как на кисти руки. Отыскивание ножки при поперечном положении плода может представлять известные трудности. В этих случаях лучше избрать так называемый длинный путь: введя руку в матку и нащупав бок, провести руку до подмышечной впадины (она закрыта в сторону, где расположен головной конец плода), а затем обратно до тазового конца и наконец ножек плода. Так называемый короткий путь для захватывания ножки плода может быть применен лишь в случае, когда позиция плода определена совершенно точно заранее или если ножка попадает в руку акушера, как только она введена в матку.

Рис. 246. Ножка захвачена всей рукой по способу Феноменова. Рис. 247. Ножка захвачена двумя пальцами.Третий момент. После захватывания ножки приступают непосредственно к повороту. Как и в первом, втором моментах, акушер действует двумя руками (рис. 248). Рис. 248. Классический акушерский поворот, третий момент операции - собственно поворот.Однако рука, охватив снаружи головку, отодвигает ее ко дну матки, а рука, введенная в матку, низводит ножку во влагалище и затем выводит ее из половой щели (рис. 249). Рис. 249. Третий момент операции поворота закончен; головка находится и дне матки, ножка выведена до подколенной ямки.Поворот считается законченным, когда ножка плода находится вне половой щели до уровня подколенной ямки. Если акушер захватил не соответствующую виду и позиции ножку (см. выше), то после завершения поворота при извлечении надо стремиться, чтобы плод оказался в переднем виде, т. е. спинка была обращена кпереди.Ввиду того что операция классического поворота нередко влечет за собой асфиксию плода и угрозу его гибели, необходимо сразу же после поворота произвести извлечение плода за ножку.

(versio obstetrica) называется операция, с помощью которой можно перевести неправильное или невигидное положение плода на другое, более выгодное, но всегда на продольное.

Различают:

1. Внешний поворот.
2. Внешне-внутренний (комбинированный) поворот:
а) классический при полном раскрытии шейки матки;
б) поворот при неполном раскрытии шейки матки (Брэкстон-Хикса).

Классический комбинированный наружно-внутренний поворот на ножку при полном раскрытии шейки матки

Показания к операции:

Предлежание и вставки, которые неблагоприятны для родоразрешения (лобовое, передний вид лицевого предлежания, высокое прямое стояние стреловидного шва).

Состояния матери и плода, требующие .

Противопоказания к операции акушерский поворот:

1. Запущенное поперечное положение плода.
2. Угроза .
3. Разрыв матки.
4. Рубец на матке после любых операций или перфорации матки.
5. Несоответствие между .
6. Гидроцефалия плода.
7. .

Условия для операции акушерский поворот:

1. Полное раскрытие шейки матки.
2. Целый околоплодный пузырь или воды вылились недавно: если плодный пузырь цел, то его разрывают непосредственно перед операцией.
3. Плод достаточно подвижен в полости матки.
4. Размеры таза соответствуют размерам плода.

Роженица находится в акушерской кровати в положении на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями.

Обезболивание должно быть полным — масочный или внутривенный наркоз.

Техника операции — акушерский переворот

Операция имеет три основных этапа:
1) введение руки в матку;
2) нахождение и захват ножки
3) собственно поворот.

1 момент — введение руки в матку. Одной рукой разводят стыдные губы рожениц, второй составной конусообразно (все пальцы вместе), тыльной поверхностью к кряквы, вводят во влагалище. После этого наружную руку кладут на дно матки, а внутренняя рука вводится в полость матки. В зависимости от позиции акушер вводит ту или иную руку: при 1-й позиции плода вводят левую руку, при 2-й — правую. Если плодный пузырь цел, его разрывают, но воды выпускают медленно для профилактики выпадения мелких частей и пуповины.

2 момент — отыскивание и захват ножки. Отыскание ножки можно осуществлять двумя путями: коротким (рука непосредственно проникает к месту, где как считает акушер должны находиться ножки или длиннее. Последний заключается в том, что после введения руки в матку надо найти ребра плода, провести руку к подмышечной впадины, а затем — в обратном направлении тазового конца и к ножкам плода.

Учитывая, что иногда нахождение ножки может создавать определенные трудности, наиболее восприимчивым есть длинный путь. В таком случае менее вероятным является случайное увлечение не ножки, а ручки плода. И все же следует помнить о черты, отличающие их: пальцы ножек уровне, короткие, большой палец имеет ограниченную подвижность, не отводится и не прижимается к подошве; пальпируется пяточная кость; колено в отличие от локтя имеет округлую подвижную чашечку.

Захватывать ножку можно двумя пальцами (указательным и средним) несколько выше голеностопного сустава, или по методу Фенаменова — всей рукой так, чтобы большой палец находится вдоль икраножного мышцы и верхушкой упирался в подколенную ямку. В случае применения последнего рука менее устает и ножка редко виприснуты.

Принципиальным является то, какую ножку следует захватывать. При этом руководствуются правилом: захватывать следует ту ножку, при подтягивании за которую спинка плода поворачивается к задней стенке матки, то есть:

— При повороте с головного конца следует захватывать ножку, которая лежит впереди (ближе к брюшной стенке матери);

— При переднем виде поперечного положения увлекается ножка, которая лежит ниже, при заднем — та, что лежит выше.

Такая метода позволяет предупредить образование заднего вида при извлечении плода. 3 момент — собственно поворот. Акушер действует обеими руками. Внешняя рука, захватив головку, отодвигает ее до дна матки, а рука, введенная в матку, сводит ножки во влагалище. Тракцию ножки следует вести по ведущей оси таза (строго назад и вниз). Поворот считается законченным, если плод переведен в продольное положение, головка на дне, ягодицы в плоскости входа в таз, а с зазорной щели ножка выведена до колена (подколенной ямки).

Следует помнить, что сразу за поворотом нужно проводить операцию извлечения плода за ножку. Это проводится обязательно из-за возможности травмирования пуповины, развития асфиксии и гибели плода, если ему не будет оказана срочная помощь.

Вывод ножки нужно обязательно проводить в сторону брюшной стенки плода, ибо в противном случае возможен перелом бедра.